股骨頭缺血壞死的影像學(xué)診斷—講.ppt

股骨頭缺血壞死,的影像學(xué)診斷 -趙培榮,股骨頭,1、呈球形，表面光滑，覆蓋有軟骨， 2、中心有一淺凹，即股骨頭凹。 3、股骨頭骨小梁的排列有一定方向。,髖臼,1、髂骨：位于上2/5，構(gòu)成髖臼頂。 2、坐骨：位于下2/5，構(gòu)成髖臼后側(cè)壁。 3、恥骨：位于下1/5，構(gòu)成髖臼前內(nèi)側(cè)壁。 4、半球形深窩，占球面的170o175o，直徑約3.5cm。,股骨頭血供,由旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈所發(fā)出的支持帶動(dòng)脈，占股骨頭血供的70%。 閉孔動(dòng)脈或旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈所發(fā)出的股骨頭韌帶動(dòng)脈，占股骨頭血供的5%。 股深動(dòng)脈所發(fā)出的股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈，占股骨頭血供的25%。,股骨頭的血供特點(diǎn),支持帶動(dòng)脈 股骨頭韌帶動(dòng)脈 股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈,支持帶動(dòng)脈,又稱(chēng)關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈或頸升動(dòng)脈。 由旋股外側(cè)動(dòng)脈（股骨頸前面）和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（股骨頸后面）的分支，在股骨頸基底部形成股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)，又叫囊外動(dòng)脈環(huán)。 有股骨頸基地動(dòng)脈環(huán)發(fā)出上（后上、外側(cè)）、下（后下、內(nèi)側(cè)）、前、后四組支持帶動(dòng)脈。,上支持帶動(dòng)脈,27支（平均3.7支），絕大部分為旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的末支。 向上發(fā)出外骺動(dòng)脈，向前下發(fā)出上干骺部動(dòng)脈。 C、成年后外骺動(dòng)脈分布于股骨頭上、內(nèi)、中央和外側(cè)區(qū)。當(dāng)股骨頸骨折時(shí)，外骺動(dòng)脈在股內(nèi)收時(shí)易遭撕裂，致股骨頭缺血壞死。 D、上干骺部動(dòng)脈分布于股骨頸外2/3，與股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈上升的末支吻合。,下支持帶動(dòng)脈,12支，較其它支持帶動(dòng)脈粗，分為干骺端支和骺支。 骺支與外骺動(dòng)脈吻合，分布于股骨頭下后區(qū)。 小兒14歲時(shí)股骨頭主要有下支持帶動(dòng)脈供血，除嚴(yán)重外傷外，股骨頭缺血壞死很少發(fā)生。 49歲時(shí)，股骨頭主要有外骺動(dòng)脈供血，反而易受關(guān)節(jié)內(nèi)壓的影響，好發(fā)Legg-Perthes病。 當(dāng)股骨頭出現(xiàn)多骨化中心時(shí)，其供應(yīng)動(dòng)脈分離，在幼年可產(chǎn)生股骨頭部分缺血壞死。,前支持帶動(dòng)脈,發(fā)自旋股外側(cè)動(dòng)脈，平均1.3支，管徑較細(xì)。 發(fā)出骺支分布股骨頭前區(qū)。 發(fā)出短的干骺動(dòng)脈，分布于股骨頸前面。,后支持帶動(dòng)脈,發(fā)自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，平均2.3支，管徑較細(xì)。 發(fā)出骺支分布股骨頭后區(qū)。 發(fā)出短的干骺動(dòng)脈，分布于股骨頸后面。,股骨頭韌帶動(dòng)脈,又稱(chēng)內(nèi)骺動(dòng)脈。 發(fā)出淺支供應(yīng)股骨頭凹周?chē)?深支與來(lái)自股骨頸部的外骺動(dòng)脈吻合，形成內(nèi)、外骺動(dòng)脈弓。 來(lái)自閉孔動(dòng)脈的占54.5%。 來(lái)自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的占14.9%。 來(lái)自?xún)蓷l動(dòng)脈吻合支的占29.6%。,股骨頭韌帶動(dòng)脈,在骺軟骨消失前，它是股骨頭血供的主要來(lái)源，在成人不占主要地位。 是分布于股骨頭諸多動(dòng)脈中唯一不經(jīng)過(guò)股骨頸者，股骨頸骨折時(shí)，該動(dòng)脈可保持完整，可部分代償外骺動(dòng)脈血供，但股骨頭多發(fā)生缺血壞死。 髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)該動(dòng)脈可撕裂，但很少發(fā)生股骨頭缺血壞死。,股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈,來(lái)自股深動(dòng)脈的穿動(dòng)脈。 滋養(yǎng)骨骺及髓腔骨內(nèi)膜。,股骨頭缺血壞死的病因,外傷性股骨頭缺血壞死 成人股骨頭缺血壞死的高危因素 股骨頭骨骺炎 先天性髖關(guān)節(jié)脫位,外傷性股骨頭缺血壞死,股骨頸骨折 髖關(guān)節(jié)脫位,股骨頸骨折,股骨頸囊內(nèi)骨折有移位時(shí)，支持帶血管均有不同程度的撕裂。 骨折無(wú)移位時(shí)，支持帶血管雖保持連續(xù)性，可因關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，囊內(nèi)壓增高，使支持帶血管受壓而影響股骨頭血供。,髖關(guān)節(jié)脫位,導(dǎo)致圓韌帶動(dòng)脈撕裂，關(guān)節(jié)囊均有不同程度撕裂。 組成股骨頸基底部血管環(huán)的旋股內(nèi)、外血管可發(fā)生扭曲、牽拉、受壓，甚至斷裂。 如不及時(shí)復(fù)位，上述血管可繼發(fā)血栓，影響股骨頭血供,成人股骨頭缺血壞死的高危因素,醫(yī)源性類(lèi)固醇激素：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、牛皮癬、重型支氣管哮喘、腎移植患者，長(zhǎng)期、大劑量使用激素，約50%患者為雙側(cè)性，預(yù)后最差。 酗酒：長(zhǎng)期酗酒者，AVN的發(fā)生率在10%20%之間。 減壓?。撍。?高歇病 鐮形細(xì)胞病。 放射治療。,股骨頭骨骺炎,好發(fā)于48歲兒童。 與過(guò)度活動(dòng)、外傷、體重過(guò)重及髖臼發(fā)育不良有關(guān)。,先天性髖關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈損傷、受壓，影響股骨頭血供。 髖臼發(fā)育不良，使股骨頭前上部局部受力過(guò)大，導(dǎo)致股骨頭皮質(zhì)下血管損傷 患者手法復(fù)位蛙式石膏固定，股內(nèi)旋血管可能被擠壓于粗隆間與髖臼之間，或腰大肌與恥骨臼緣之間，影響血運(yùn)。,股骨頭缺血壞死的病理演變 期,骨缺血后6小時(shí)，髓腔造血細(xì)胞開(kāi)始?jí)乃馈?約在血流中斷后612h，造血細(xì)胞最先死亡。 1248h后，為骨細(xì)胞和骨母細(xì)胞死亡。 15天后脂肪細(xì)胞死亡。,股骨頭缺血壞死的病理演變 期,壞死組織分解，周?chē)霈F(xiàn)組織修復(fù)。 鏡下可見(jiàn)各種壞死組織，與周?chē)罟墙唤缣幇l(fā)生炎性發(fā)應(yīng)，存在反應(yīng)性充血，局部骨質(zhì)吸收。 早期的修復(fù)反應(yīng)包括少量毛細(xì)血管、膠原纖維增生，以及新骨對(duì)死骨的“爬行性替代”。,股骨頭缺血壞死的病理演變 期（修復(fù)期）,大量新生血管和增生的結(jié)締組織、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞向壞死區(qū)生長(zhǎng)。 大量新生骨附著在壞死骨小梁的表面，死骨被清除。 關(guān)節(jié)軟骨受其修復(fù)組織的影響，表面不光滑，而后出現(xiàn)皺折。,股骨頭缺血壞死的病理演變 期,股骨頭塌陷合并退行性骨關(guān)節(jié)炎改變。 修復(fù)組織相對(duì)較脆弱，無(wú)法承受人體的重量而發(fā)生塌陷，軟骨下骨折更加重了塌陷的程度。 壞死組織自軟骨撕裂處溢出，產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),股骨頭缺血壞死的影像學(xué)診斷比較,X線診斷 CT診斷 核醫(yī)學(xué)診斷 DSA診斷 MRI診斷,X線診斷 X線攝影技術(shù),X線光平片常規(guī)采用前后位像，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)應(yīng)照于一張片上，以便于比較。 髖關(guān)節(jié)側(cè)位片及局部放大攝影，有利于早、中期股骨頭缺血壞死的顯示； 同時(shí)，髖關(guān)節(jié)側(cè)位片亦利于評(píng)估股骨頭病變范圍。,X線診斷 X光表現(xiàn)早期,股骨頭表面光整，無(wú)變形，髖關(guān)節(jié)間隙不狹窄，股骨頭骨質(zhì)無(wú)改變。 僅見(jiàn)股骨頭彌漫性骨質(zhì)稀疏，小梁模糊。 局限性骨密度增高、硬化，在骨密度增高區(qū)的邊緣有斑片狀密度減低區(qū)。 股骨頭關(guān)節(jié)面皮質(zhì)下出現(xiàn)星月形透亮區(qū)。病變常見(jiàn)于股骨頭外上部負(fù)重區(qū)，病變范圍多小于股骨頭關(guān)節(jié)面1/2。,X線診斷 X光表現(xiàn)中期,髖關(guān)節(jié)間隙不狹窄，股骨頭輕度變形，出現(xiàn)輕度臺(tái)階征，股骨頭尚未明顯塌陷、碎裂。 股骨頭密度不均勻，出現(xiàn)囊樣或扇形骨質(zhì)破壞區(qū)，周?chē)捎懈呙芏刃鹿窃錾?病變常位于股骨頭上部，累及范圍多小于股骨頭關(guān)節(jié)面2/3。,X線診斷 X光表現(xiàn)晚期,股骨頭明顯變形、壓縮、塌陷、骨密度不均勻。 病灶可累及整個(gè)股骨頭，最終出現(xiàn)股頭分節(jié)、碎裂。 并導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)間隙狹窄和退行性骨關(guān)節(jié)炎。,CT診斷 CT掃描技術(shù),常規(guī)采用仰臥位，橫斷面掃描。 掃描視野包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，掃描范圍自髖臼頂部上方至股骨粗隆，層厚3-5mm，層距5mm。 采用骨窗掃描，以利于觀察股骨頭骨質(zhì)、皮質(zhì)、小梁等細(xì)微變化。,CT診斷 期,股骨頭形態(tài)光整、無(wú)變形。 股骨頭內(nèi)放射狀排列的骨小梁毛糙、增粗、變形。 從股骨頭中央到表面有點(diǎn)狀致密硬化影。 有時(shí)軟骨下可見(jiàn)部分孤立的小囊樣改變區(qū)。,CT診斷 期,放射狀排列的骨小梁變形較前明顯增粗。 孤立的小囊樣病灶融合成為大的囊樣病灶，多見(jiàn)于股骨頭前上部軟骨下負(fù)重區(qū)。 股骨頭骨皮質(zhì)厚薄不均勻，或有中斷現(xiàn)象。,CT診斷 期,股骨頭內(nèi)骨小梁變形或消失，內(nèi)見(jiàn)大小不等的囊樣骨破壞區(qū)，周?chē)泄怯不h(huán)，部分區(qū)域增生、硬化。 股骨頭軟骨下皮質(zhì)骨折，繼而股骨頭變形、塌陷。 股骨頸邊緣可見(jiàn)骨增生、硬化，髖關(guān)節(jié)間隙無(wú)狹窄。,CT診斷 期,股骨頭增大變形、碎裂。 股骨頭內(nèi)骨質(zhì)密度不均勻，累及整個(gè)股骨頭，可見(jiàn)股骨頭骨折。 關(guān)節(jié)間隙狹窄。 髖臼關(guān)節(jié)面受累，廣泛增生、硬化、囊變，髖臼增寬變形。 盂唇骨化，出現(xiàn)退行骨關(guān)節(jié)炎。,核醫(yī)學(xué)診斷,早期：壞死股骨頭表現(xiàn)為局限性放射性缺損而無(wú)周?chē)鷿饩鄯磻?yīng)。 中期：壞死股骨頭表現(xiàn)為放射性缺損區(qū)周?chē)袧饩鄯磻?yīng)，形成所謂炸面圈征。 晚期：整個(gè)股骨頭呈球形或類(lèi)球形明顯濃聚，有時(shí)可為不規(guī)則濃聚。,DSA診斷,早期：選擇性旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈造影，可見(jiàn)上、下關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈迂曲、變細(xì)、阻塞或不充盈，靜脈淤滯。 中、晚期：股骨頭出現(xiàn)囊變或變形時(shí)，上關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈阻塞或再通，動(dòng)脈變細(xì)，骨壞死周?chē)霈F(xiàn)血管增多區(qū)。,MRI診斷 正常成人股骨頭的MRI表現(xiàn),正常成人股骨頭骨髓內(nèi)富含脂肪，在T1及T2加權(quán)圖像上成圓形的高信號(hào)。 股骨頭及股骨頸表面骨皮質(zhì)均為低信號(hào)。 在冠狀面上，股骨頭中央的承重骨小梁，表現(xiàn)為自外下緣到內(nèi)上緣的稍低信號(hào)帶。 閉合的骨骺線為橫行低信號(hào)線，兩端與致密骨相連。,MRI診斷 MRI與CT比較，其優(yōu)點(diǎn)是,無(wú)X線輻射損傷。 微小的水分差和脂肪成分差就足以產(chǎn)生信號(hào)對(duì)比度。 可獲得各種方向的斷面圖像，有助于對(duì)股骨頭及髖關(guān)節(jié)立體解剖結(jié)構(gòu)的分析。 無(wú)骨和空氣產(chǎn)生的偽影，對(duì)病變分辨率高,MRI診斷 MRI掃描技術(shù),患者取仰臥位，掃描范圍自髖臼上3cm至股骨粗隆下。 層厚5mm，間隔1mm連續(xù)掃描。 選擇自旋回波SE序列T1WI、T2WI及STIR冠狀面掃描，橫軸位T1W掃描。,MRI診斷 0期,患者無(wú)自覺(jué)癥狀，X線、CT、核素掃描及MRI等檢查均為陰性。 但骨缺血壞死改變已存在，已有髓腔壓力增高，骨髓活檢可證實(shí)骨缺血壞死存在。 此期被稱(chēng)為股骨頭缺血壞死臨床前期，也稱(chēng)安靜髖。,MRI診斷 期,髖關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭光整、不變形。 典型的MRI表現(xiàn)為股骨頭前上部負(fù)重區(qū)在T1W上顯示線樣低信號(hào)區(qū)，T2W上顯示為局限性信號(hào)升高或“雙線征”。 在MRI上出現(xiàn)“雙線征”，這是股骨頭缺血壞死的特異性MRI表現(xiàn)之一。,MRI診斷 期,髖關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭光整、不變形。 在T1W上，股骨頭前上部負(fù)重區(qū)，有硬化緣圍繞較低、不均勻信號(hào)的新月形壞死區(qū)。 在T2W上，病灶為星月形高信號(hào)區(qū)。 在X線平片上，股骨頭負(fù)重區(qū)內(nèi)可見(jiàn)高密度的硬化區(qū)，內(nèi)可伴有小囊樣改變。,MRI診斷 期,髖關(guān)節(jié)間隙正常，無(wú)狹窄。 股骨頭表面毛糙、開(kāi)始變形。 軟骨下皮質(zhì)出現(xiàn)骨折，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)輕微塌陷、階梯狀改變。 新月體形成：新月體代表無(wú)法修復(fù)的壞死骨發(fā)生引力性骨折，在T1W上為帶狀低信號(hào)區(qū)，T2W上，由于細(xì)胞內(nèi)液滲出或關(guān)節(jié)液充填骨折線而呈高信號(hào) 股骨頭表面軟骨的完整性受到一定影響。,MRI診斷 期,關(guān)節(jié)軟骨徹底破壞，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，合并關(guān)節(jié)退行性改變。 髖臼面軟骨下骨質(zhì)可出現(xiàn)囊性變，髖臼緣骨贅增生。 股骨頭因骨壞死、囊變、骨折而顯著塌陷、變形，受累范圍可局限于股骨頭上部或累及整個(gè)股骨頭。 股骨頭出現(xiàn)分節(jié)碎裂、骨折移位。,股骨頭缺血壞死的MRI分期 0期,無(wú)臨床癥狀 。 X光及MRI均為陰性,股骨頭缺血壞死的MRI分期 期,無(wú)癥狀或有輕微不適。 X線為 陰性或僅有骨質(zhì)疏松。 MRI出現(xiàn)出現(xiàn)“雙線征”。,股骨頭缺血壞死的MRI分期 期,髖關(guān)節(jié)酸痛、僵硬。 X線出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、硬化、囊變。 出現(xiàn)新月形壞死區(qū)，可伴有股骨上段髓腔水腫。,股骨頭缺血壞死的MRI分期 期,髖關(guān)節(jié)僵硬，疼痛放射至膝關(guān)節(jié)。 新月體形成，股骨頭變形、皮質(zhì)塌陷 。 新月形壞死區(qū)有死骨形成，股骨頭塌陷，可