起搏器的特殊功能及心電圖表現(xiàn).ppt

起搏器的特殊功能及 心電圖表現(xiàn),國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院心血管醫(yī)院 陳柯萍,病 例,男性患者，65歲 入院診斷： 病竇綜合征 間歇性II度房室阻滯 住院治療：于2012年3月1日植入DDD起搏器（Medtronic，ADDRL） 出院前Hotler檢查發(fā)現(xiàn)有異常 植入起搏器后，仍有間歇性II度AVB,自身心律后出現(xiàn)心房后無(wú)心室跟蹤 第二個(gè)心房后80ms出現(xiàn)心室起搏 連續(xù)2次上述情況后出現(xiàn)持續(xù)的DDD起搏工作模式 起搏器感知不良？,無(wú)傳導(dǎo),無(wú)傳導(dǎo),80毫秒后發(fā)放,感知閾值及起搏參數(shù),自動(dòng)感知測(cè)試為1.0到2.8mv，手動(dòng)測(cè)試的P波為1.4-2.0mv，自動(dòng)感知靈敏度調(diào)整為0.35mv，推斷發(fā)生感知不良的可能性很低,MVP 運(yùn)作,AAIR+,模式轉(zhuǎn)換為 DDI(R),僅僅一跳 AAI(R),DDD(R),AT/AF Episode starts 檢測(cè)pp間期，及房性心律 失常監(jiān)測(cè)頻率,AV Conduction Check positive AV傳導(dǎo)測(cè)試成功，轉(zhuǎn)為AAIR,AV Conduction Check failed 再檢測(cè) Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction 回望4個(gè)周期中，2個(gè)心室事件丟失,AT/AF Episode starts 檢測(cè)pp間期，及房性心律 失常監(jiān)測(cè)頻率,AT/AF ends,AAI(R) Mode ：基于心房，允許自身房室間傳導(dǎo)的起搏,PR 間期僅受基礎(chǔ)心房率或感知器頻率的限制；只需先于下個(gè)AS or AP 發(fā)生VS 事件,MVP基礎(chǔ)運(yùn)作,心室備用：僅在暫時(shí)失去自身房室傳導(dǎo)情況下，需要心室起搏,MVP基礎(chǔ)運(yùn)作,DDD(R) 轉(zhuǎn)換 ： 如果持續(xù)喪失自身房室傳導(dǎo)時(shí)，需要心室支持,MVP基礎(chǔ)運(yùn)作,MVP運(yùn)作細(xì)節(jié),心室備用起搏 在無(wú)心室感知事件的A-A 間期后安排起搏 在預(yù)計(jì)心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms發(fā)放 應(yīng)用程控的心室振幅和脈寬 除了AP之后80ms內(nèi)出現(xiàn)第一個(gè)VS會(huì)抑制VP外，之后再出現(xiàn)的VS被認(rèn)為是無(wú)效的，將發(fā)放VP（與EnRhythm，Intrinsic不同）,心室備用起搏 在無(wú)心室感知事件的A-A 間期后安排起搏 在預(yù)計(jì)心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms發(fā)放 應(yīng)用程控的心室振幅和脈寬 除了AP之后80ms內(nèi)出現(xiàn)第一個(gè)VS會(huì)抑制VP外，之后再出現(xiàn)的VS被認(rèn)為是無(wú)效的，將發(fā)放VP（與EnRhythm，Intrinsic不同）,MVP運(yùn)作細(xì)節(jié),長(zhǎng)間歇后的As-Vp=AA間期80ms，發(fā)生 房室阻滯的p波后可出現(xiàn)兩者情況： ApVp=80ms AsVp（可變）=As-VpAsAs（可變）,Holter 心電圖,此圖顯示的情況與MVP運(yùn)作的模式一致： 自身傳導(dǎo)良好時(shí)以AAI模式工作，僅在暫時(shí)失去傳導(dǎo)時(shí)需要心室備用起搏 在無(wú)心室感知事件的A-A 間期后安排起搏 在預(yù)計(jì)心房起搏后（或被抑制的心房起搏） 80 ms發(fā)放 應(yīng)用程控的心室振幅和脈寬 最近4個(gè)A-A間期中有2個(gè)無(wú)傳導(dǎo)的VS事件，轉(zhuǎn)換為DDD(R)起搏模式,無(wú)傳導(dǎo),無(wú)傳導(dǎo),80ms后發(fā)放,MVP的優(yōu)勢(shì),MOST亞組研究結(jié)果(DDDR模式)： 當(dāng)右室起搏40%時(shí)： HF住院風(fēng)險(xiǎn)比右室起搏40%時(shí)增加2.6倍（心室起搏比例45與85具有相似的風(fēng)險(xiǎn)度） 當(dāng)心室起搏40%時(shí)： 心室起搏每降低10，HF住院風(fēng)險(xiǎn)降低54,此患者為間歇性II度AVB 目前Vp為6.3,生理性起搏再認(rèn)識(shí),減少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏,自動(dòng)AV間期調(diào)整功能 鼓勵(lì)自身下傳,自動(dòng)延長(zhǎng)AV間期 自動(dòng)AV搜索功能, 房室結(jié)優(yōu)先功能- SJM AICS (自動(dòng)自身傳導(dǎo)搜索功能) VIP功能(心室自身優(yōu)先功能) 臨床意義:鼓勵(lì)自身下傳，減少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏,心室自身優(yōu)先功能,心電圖意義：可出現(xiàn)I度AVB伴或不伴束支阻滯,SAV隨自身心率增加而縮短,自動(dòng)AV間期調(diào)整功能 頻率適應(yīng)性AV間期,PAV隨起搏頻率增加而縮短,休息時(shí)PAV：150 毫秒,活動(dòng)時(shí)PAV： 120 毫秒,自動(dòng)AV間期調(diào)整功能 頻率適應(yīng)性AV間期,病例：一名植入5286型DDD起搏器患者常規(guī)隨訪結(jié)束時(shí)，移去程控頭時(shí)記錄到的體表心電圖,自動(dòng)閾值奪獲功能,以下情況，AutoCapture自動(dòng)閾值搜索啟動(dòng) 在Victory和Zephyr起搏器，每8h或24h自動(dòng)進(jìn)行 在Victory之前的起搏器，每8h自動(dòng)進(jìn)行 閾值突然升高(連續(xù)兩次失奪獲) 移去磁鐵(如果磁鐵放置了5秒以上) 移去程控頭 通過(guò)程控儀進(jìn)行AutoCapture閾值測(cè)試 在某些起搏器(Affinity、Integrity和Identity)AMS終止后,AutoCapture自動(dòng)閾值搜索過(guò)程,程控頭移去,AV=50ms, 連續(xù)2次測(cè)試脈沖奪獲，因此無(wú)后備脈沖發(fā)放,AV=50ms，連續(xù)2次測(cè)試脈沖失奪獲，間隔100ms后備脈沖發(fā)放，與自身下傳融合,AutoCapture運(yùn)作心電圖特征,AutoCapture在運(yùn)作時(shí) 心房感知時(shí)，可出現(xiàn)心室發(fā)放兩個(gè)脈沖信號(hào)，且前一個(gè)心室脈沖發(fā)放時(shí)PV間期很短（25ms），距離后一個(gè)能奪獲心室的脈沖間隔約為100ms； 當(dāng)心房起搏時(shí)，可出現(xiàn)一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)會(huì)發(fā)生有三個(gè)脈沖發(fā)放，且前兩個(gè)脈沖間隔很短（50ms），后兩個(gè)脈沖間距約為100ms； 大多數(shù)情況下，起搏狀態(tài)改變均為成對(duì)出現(xiàn),自動(dòng)閾值奪獲功能,起搏閾值：指脈沖剌激能奪獲心臟的最低輸出(電流)水平 安全范圍(Safety Margin)：起搏閾值與起搏器實(shí)際輸出之間的差別,Two Fold Safety Margin,4.8,3.9,3.0,2.1,1.2,0.3,2:28:09,3:07:21,3:15:09,3:22:21,3:30:09,4:06:21,4:14:09,4:21:21,4:29:09,5:06:21,5:14:09,5:21:21,5:29:09,Mnt:day:hr,Total Time Sampled: 83d 12h 0m 0s Samp. Rate: 12h Samp. Mode: CONTINUOUS Samp. Source: THRESHOLD Threshold Counter: 5 Counters Last Cleared: Feb 28 1995 9:54 am,180 Hr Scale,Stimulation Threshold,Stimulation Threshold Diagram,AUTOCAPTURE: Loss of Capture Recovery and Threshold Test,L,C = Capture L = Loss of Capture B = Backup Safety Pulse,C,C,C,C,1.5V,1.75V,1.5V,1.5V,1.75V,1.625V,1.75V,4.5V,4.5V,4.5V,4.5V,4.5V,2.0V,Threshold 1.75V,1.75V,1.5V,1.625V,4.5V,C,C,2.0V,患者 男， 因SSS植入DDD起搏器，術(shù)后出現(xiàn)房顫,為什么出現(xiàn)房顫后，心率由快變慢？,患者 男，植入DDD起搏器后出現(xiàn)房顫,為什么出現(xiàn)房顫后，心率由快變慢？,自動(dòng)起搏方式轉(zhuǎn)換功能工作原理,又稱自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能（AMS）：當(dāng)患者發(fā)作陣發(fā)性房性快速心律失常時(shí)，起搏器從心房跟蹤方式（DDD或DDDR） 自動(dòng)轉(zhuǎn)換成非心房跟蹤方式（DDI、DDIR），而當(dāng)心律失常終止后又自動(dòng)恢復(fù)成跟蹤方式（DDD或DDDR）,患者，男性，因 SSS 植入起搏器（Pacesetter，Affinity 5230 DDD），術(shù)后第2天出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，心電圖顯示為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，頻率為130次/分,Mode Switch功能打開后心電圖顯示為快室率房撲,活動(dòng)右上肢誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,患者，女性，因SSS植入DDD起搏器，1個(gè)月隨訪時(shí)訴，活動(dòng)右上肢感心悸，活動(dòng)停止后優(yōu)勢(shì)心悸仍持續(xù)，屏氣能終止。,屏氣后心動(dòng)過(guò)速終止,活動(dòng)右上肢后再次誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,放磁鐵后動(dòng)過(guò)速終止,A V,移去磁鐵,測(cè)試P波高度為4mV,將心房感知敏感度由0.5mV程控為1.5mV, PVARP由275ms程控為350ms,反復(fù)活動(dòng)右上肢不再誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速.,反復(fù)活動(dòng)右上肢誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,診斷:心房感知過(guò)度誘發(fā)PMT(感知肌電位) 處理:降低心房感知度（程控感知為雙極），延長(zhǎng)PVARP,pacemaker-mediated tachycardia， PMT 是指植入雙腔起搏器后，由于室房逆?zhèn)鞫a(chǎn)生的一種由起搏器參與的環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速,起搏器介入性心動(dòng)過(guò)速,寬QRS心動(dòng)過(guò)速， 無(wú)房室分離 若P波能被識(shí)別則如同VAT工作方式，若不能看到P波，則如同起搏器頻率奔放的心電圖 心動(dòng)過(guò)速頻率為起搏器的上限頻率，也可低于上限頻率,PMT的心電圖特征：,患者，女，因SSS植入DDD起搏器（Biotronic Actros D)，Holter檢查示：心房部分感知不足，部分不起搏。有心室安全起搏。,心室安全起搏,心房感知不足，順序發(fā)放AV脈沖，AV間期正常,交叉感知,交叉感知是感知由非本心腔傳導(dǎo)而來(lái)的刺激信號(hào)，造成起搏器抑制反應(yīng),是雙腔起搏器特有的。,DDD / 70 / 120,心室安全起搏,在一個(gè)心房起搏事件后，會(huì)開始一個(gè)心室安全起搏間期 如果在安全起搏窗口發(fā)生一個(gè)心室感知，一個(gè)起搏脈沖會(huì)在縮短的間期內(nèi) (110 ms) 發(fā)送,心房后心室空白期,起搏房室間期,心室安全起搏窗口,PVARP,心室安全起搏,AV,PVARP,PVARP,AV,110 ms,心室感知 心室起搏,心室起搏,心室起搏,心房起搏,心房起搏,心房起搏,心室安全起搏,交叉感知 心房感知不足 交界區(qū)心律 室性加速性心律,DDD/70/120/180ms,AV=110ms HR=76bpm,AV=180ms HR=70bpm,基礎(chǔ)頻率70bpm，AA857ms VAAAAV857180ms677ms 心室安全起搏時(shí)，AV110ms AAAVVA677ms110ms787ms 起搏頻率60000/78776bpm,DDD/70/120/180ms,AV=110ms HR=76bpm,AV=180ms HR=70bpm,診斷：交叉感知 處理：降低心房輸出電壓 降低心室感知敏感度（值變大）,常見的起搏器特殊功能及心電圖表現(xiàn),自動(dòng)AV間