慢性病社區(qū)護理-三級預(yù)防.ppt

慢性病的社區(qū)護理三級預(yù)防,武漢大學(xué)HOPE護理學(xué)院 王愛玲,護理計劃與實施,2,本次課內(nèi)容,三級預(yù)防的概念 糖尿病的三級預(yù)防 腫瘤、腫瘤的三級預(yù)防,護理計劃與實施,3,疾病預(yù)防的策略,策略猶如軍事上的戰(zhàn)略，著眼于全局，是指導(dǎo)全局的總體工作方針，而措施是開展工作的具體手段。 疾病預(yù)防策略是疾病預(yù)防和控制的總綱領(lǐng)，只有在正確合理的疾病預(yù)防策略指導(dǎo)下，對傳染病和慢性非傳染性疾病采取切實可行的預(yù)防措施，才能有效地預(yù)防控制疾病。,護理計劃與實施,4,疾病預(yù)防策略,建國以來，預(yù)防為主始終是我國衛(wèi)生工作的基本方針。1997年中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出了新時期的衛(wèi)生工作方針：“以農(nóng)村為重點，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技與教育，動員全社會參與，為人民健康服務(wù)，為社會主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)”。新時期的衛(wèi)生工作方針堅持了預(yù)防為主的一貫原則，強調(diào)了全社會參與，是開展疾病預(yù)防控制工作的指導(dǎo)思想。,護理計劃與實施,5,制定疾病預(yù)防策略的指導(dǎo)原則,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式 社會預(yù)防 一方面全社會都有義務(wù)和責(zé)任進(jìn)行疾病的防制工作；另一方面，無論是傳染病還是慢性非傳染性疾病的發(fā)生發(fā)展和流行趨勢都同社會經(jīng)濟發(fā)展等社會因素以及自然因素息息相關(guān)。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 包括疾病預(yù)防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)及婦女兒童與老年人和殘疾人保健等。 證據(jù)為基礎(chǔ) 要注重以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidence-based decision-making）的預(yù)防策略的制定、貫徹和完善。,護理計劃與實施,6,針對疾病自然史的三個不同階段，采取相應(yīng)的預(yù)防措施防止疾病的發(fā)生、阻止或延緩其發(fā)展，最大限度地減少疾病造成的危害。,慢性病的三級預(yù)防,護理計劃與實施,7,又稱病因預(yù)防或初級預(yù)防，是在疾病尚未發(fā)生時針對致病因子、可疑致病因子或因素所采取的措施，也是預(yù)防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施。 一級預(yù)防包括兩個方面： 健康促進(jìn)（health promotion） 針對特異病因采取措施，即特異預(yù)防（specific prevention）。,一級預(yù)防（primary prevention）,護理計劃與實施,8,（一）健康促進(jìn) 健康促進(jìn)是為形成健康行為和健康生活條件所采取的健康教育與環(huán)境支持相結(jié)合的策略。 目的是創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，避免和減少致病因子的暴露，促進(jìn)積極的健康行為，提高應(yīng)對環(huán)境和心理壓力的能力，從而保持健康的平衡，減少疾病的發(fā)生。 健康促進(jìn)包括： 健康教育 自我保健 環(huán)境保護和監(jiān)測,護理計劃與實施,9,（二）特異預(yù)防 特異預(yù)防是指對某些病因明確并具備預(yù)防手段的疾病所采取的措施。它在預(yù)防與控制疾病中起著重要的作用。 某些地方病，如長期食用碘鹽來預(yù)防地方性甲狀腺腫 禁止近親婚配預(yù)防先天性畸形及部分遺傳性疾病 許多職業(yè)病，如職業(yè)性癌，可以通過勞動保護來預(yù)防，具體措施包括保護作業(yè)環(huán)境、改進(jìn)工藝流程和加強個人防護等,護理計劃與實施,10,二、二級預(yù)防 二級預(yù)防（secondary prevention）又稱“三早”預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療 二級預(yù)防是在疾病發(fā)生后為了防止或減緩疾病的發(fā)展而采取的措施。 早期發(fā)現(xiàn)是二級預(yù)防非常重要的環(huán)節(jié)。早期發(fā)現(xiàn)病人的方法包括普查、定期健康檢查和設(shè)立?？崎T診等，篩檢是早期發(fā)現(xiàn)病人的主要方法，但要決定是否對某個疾病開展普查、篩檢時，必須考慮進(jìn)行這些流行病學(xué)調(diào)查時的適用條件，如疾病的發(fā)病率、檢測方法是否簡便、安全和準(zhǔn)確、經(jīng)濟效益和社會效益等方面。,護理計劃與實施,11,三、三級預(yù)防 三級預(yù)防(tertiary prevention)又稱臨床預(yù)防，是在疾病的發(fā)病后期為了減少疾病的危害所采取的措施 三級預(yù)防的目標(biāo)是防止病殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率?？祻?fù)治療是實現(xiàn)三級預(yù)防目標(biāo)的手段之一。,疾病的三級預(yù)防必須政府支持，社會各界密切配合,護理計劃與實施,12,糖尿病的三級預(yù)防,護理計劃與實施,13,糖尿病的嚴(yán)重性和危害性,目前全世界糖尿病人數(shù)已逾一億,其并發(fā)癥已成為主要的和日益嚴(yán)重的健康問題 2型糖尿病占我國糖尿病人群的90%以上，它的血管并發(fā)癥使人們喪失勞動能力,預(yù)期壽命縮短8-12年 糖尿病治療的花費也成為許多國家不堪重負(fù)的壓力,護理計劃與實施,14,循證醫(yī)學(xué)的提示,芬蘭的DPS(Diabetes Prevention Study) 美國的DPP(Diabetes Prevention Program) 歐洲的 Stop-NIDDM研究 糖尿病是重要的公共健康問題，造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危險因素，伴有肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高齡、糖尿病家族史則危險性更大 篩查方法簡單易行 生活方式及藥物干預(yù)確實有效，可同時降低血壓和調(diào)整血脂,護理計劃與實施,15,在高危人群進(jìn)行干預(yù)預(yù)防糖尿病的合理性,2型糖尿病發(fā)病存在兩階段模式 從糖耐量正常(NGT)演變?yōu)镮GT 在此階段胰島素抵抗起主要作用 從IGT進(jìn)一步惡化為糖尿病 在此階段胰島素抵抗和胰島素分泌功能損害都起重要作用 胰島素抵抗來自遺傳和“有害”環(huán)境因素的共同作用,護理計劃與實施,16,在高危人群進(jìn)行干預(yù)預(yù)防糖尿病的合理性,環(huán)境因素中飲食攝入過多和體力活動減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素 健康飲食和增加體力活動為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病，降低研究對象的血壓及血甘油三酯水平, 預(yù)防心血管疾病的作用,護理計劃與實施,17,糖尿病的一級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,在一般人群 宣傳糖尿病防治知識 在重點人群 開展糖尿病篩查 在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中減少糖尿病的發(fā)病率 提倡健康的生活方式 適當(dāng)開展藥物預(yù)防,護理計劃與實施,18,一般人群 加強宣傳糖尿病知識，如糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險因素 提倡健康的行為，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡 定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實行干預(yù),糖尿病的一級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,護理計劃與實施,19,篩查方法 推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(OGTT) 進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。僅測空腹血糖而有漏診的可能性 毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段,糖尿病的一級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,護理計劃與實施,20,重點人群為： 年齡45歲 體重正常體重的115或體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）25kgM2者 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者 有高血壓和/或心腦血管病變者,糖尿病的一級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,護理計劃與實施,21,重點人群為： 年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時體重kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者 有多囊卵巢綜合征的婦女 常年不參加體力活動者 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等,糖尿病的一級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,護理計劃與實施,22,重點人群中預(yù)防糖尿病的措施 糖尿病教育，特別是糖尿病危險因素的控制，如肥胖、活動減少、不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等,糖尿病的一級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,護理計劃與實施,23,糖尿病的一級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,加強篩查，盡早檢出糖尿病 利用分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢 利用其它的體檢方式，如司機體檢、婚前體檢、出國前體檢 通過各級醫(yī)院門診檢查 加強對非內(nèi)分泌專科醫(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病 對于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查,護理計劃與實施,24,生活方式干預(yù)，相對中等程度地糾正生活方式就會產(chǎn)生效益 主食減少2-3兩/日 運動增加150分鐘/周 體重減少5%7% 改變生活方式的目標(biāo) 使BMI達(dá)到或接近24，或至少減少5-7% 至少減少每日總熱量400500卡 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下 體力活動增加到250300分鐘/周,糖尿病的一級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,護理計劃與實施,25,強化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性 瑞典Malmous研究和中國的大慶IGT研究分別證明，生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低50%和30-50% 芬蘭的DPS研究證明，生活方式干預(yù)可降低糖尿病發(fā)病率58% 美國的DPP試驗，研究對象3200人，隨訪3年，結(jié)果表明，生活方式干預(yù)使美國人糖尿病發(fā)病率降低58% 這些結(jié)果不僅證明生活方式干預(yù)在全世界范圍的有效性和可行性,而且顯示中等強度的干預(yù)既有效又能為廣大人群接受并常年堅持,糖尿病的一級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,護理計劃與實施,26,一級預(yù)防的目標(biāo),糾正可控制的糖尿病危險因素，降低糖尿病患病率 提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時處理糖尿病,護理計劃與實施,27,糖尿病的二級預(yù)防 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥,防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險因素 對2型糖尿病病人定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強相關(guān)的治療措施，全面達(dá)到治療的目標(biāo),護理計劃與實施,28,代謝控制和治療的目標(biāo),對所有糖尿病患者，加強糖尿病并發(fā)癥教育，如并發(fā)癥的種類、危害性、嚴(yán)重性及其危險因素等和預(yù)防措施等。 在糖尿病治療方面，強調(diào) 非藥物治療的重要性 飲食治療是基礎(chǔ)治療 對于每例糖尿病患者，都應(yīng)確立血糖控制目標(biāo) 1型糖尿病患者應(yīng)該盡早地開始行胰島素治療，在加強血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上，控制好全天的血糖。同時，注意保護殘存的胰島細(xì)胞功能,護理計劃與實施,29,代謝控制和治療的目標(biāo),在糖尿病治療方面，強調(diào) 必須強調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正?；蚪咏?，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài) 血壓的控制和血脂紊亂的糾正以及戒煙等至關(guān)重要 加強糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識。積極開展和推廣自我血糖監(jiān)測技術(shù)，教會患者如何監(jiān)測血糖以及監(jiān)測的頻度，對用胰島素治療的病人，應(yīng)學(xué)會自己調(diào)整胰島素用量的方法,護理計劃與實施,30,糖尿病并發(fā)癥篩查,對于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理 并發(fā)癥篩查 眼 視力、擴瞳查眼底 心臟 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓 腎臟 尿常規(guī)、鏡檢、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮,護理計劃與實施,31,并發(fā)癥篩查 神經(jīng) 足 足背動脈、脛后動脈搏動情況和缺血表現(xiàn) 皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等 詢問有關(guān)癥狀 血液生化檢查 血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì),糖尿病并發(fā)癥篩查,護理計劃與實施,32,糖尿病并發(fā)癥篩查,必要時作進(jìn)一步檢查 對于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者 應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影 有下肢缺血者 行多普勒超聲檢查、血流測定、肱動脈與足背動脈血壓比值,護理計劃與實施,33,糖尿病并發(fā)癥篩查,疑有心臟病變者 心臟超聲、24小時動態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測 腎臟病變者 肌酐清除率測定 懷疑有神經(jīng)病變者 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、痛覺閾值測定等,護理計劃與實施,34,糖尿病并發(fā)癥篩查,必要時作進(jìn)一步檢查 對于青少年發(fā)病的和懷疑有1型糖尿病可能的患者 查胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體和谷氨酸脫酸酶抗體以及血胰島素或C肽水平等 對于有胰島素抵抗表現(xiàn)的患者 測定空腹血胰島素和C-肽等,護理計劃與實施,35,完成并發(fā)癥篩查后，決定患者隨訪時間及下一步處理 對于無并發(fā)癥的患者，原則上，2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次。 1型糖尿病患者如首次篩查正常，35年后應(yīng)每年篩查一次 盡可能地利用計算機建立糖尿病資料庫，以便于隨訪和開展臨床研究,護理計劃與實施,36,糖尿病的三級預(yù)防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量,DCCT試驗和UKPDS試驗均已證實，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率 通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的,護理計劃與實施,37,預(yù)防失明： 定期地進(jìn)行眼底并發(fā)癥的篩查 在控制好血糖的基礎(chǔ)上，對于有激光治療指征的視網(wǎng)膜病變，及時給予治療 視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進(jìn)行手術(shù)治療而避免患者失明 糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過手術(shù)治療而使患者重見光明,糖尿病的三級預(yù)防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量,護理計劃與實施,38,預(yù)防腎功能衰竭 嚴(yán)格控制好血糖和血壓 首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑 有效地控制好血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展,糖尿病的三級預(yù)防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量,護理計劃與實施,39,嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變 如痛性神經(jīng)病變，患者可在血糖滿意控制并穩(wěn)定一個時期后，病情可以得到緩解或好轉(zhuǎn) 嚴(yán)重的糖尿病足病變可以導(dǎo)致患者截肢 教會糖尿病患者如何進(jìn)行糖尿病控制和足的保護，可以是截肢率明顯下降,糖尿病的三級預(yù)防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量,護理計劃與實施,40,腫瘤 腫瘤的三級預(yù)防,護理計劃與實施,41,腫瘤,腫瘤（tumor）是人體正常細(xì)胞在不同的始動與促進(jìn)因素長期作用下，發(fā)生過度增生和異常分化所形成的新生物。,護理計劃與實施,42,腫瘤的發(fā)病情況,全世界每年約900余萬人患惡性腫瘤。 惡性腫瘤為男性第二位死因，女性第三位死因。 我國年新發(fā)病例約200萬，死亡約140余萬人，最常見的惡性腫瘤，在城市依次為肺癌、胃癌、肝癌、腸癌、乳癌，在農(nóng)村為胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌。,護理計劃與實施,43,腫瘤的分類,良 性 腫 瘤 惡 性 腫 瘤,護理計劃與實施,44,腫瘤的病因,外源性因素 環(huán)境因素：物理因素、化學(xué)因素、生物因素。 不良生活方式 慢性刺激與炎癥 內(nèi)源性因素 遺傳因素 內(nèi)分泌因素 免疫因素 心理社會因素,護理計劃與實施,45,腫瘤的病理,惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展：包括癌前期、原位癌及浸潤癌三個階段。 腫瘤細(xì)胞的分化：分為高分化、中分化和低分化三類，或稱、級。 生長方式：外生性生長、膨脹性生長及浸潤性生長。 生長速度：良性腫瘤生長緩慢、病程長；惡性腫瘤生長快、發(fā)展迅速，病程短。 轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延；淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移；種植性轉(zhuǎn)移。,護理計劃與實施,46,護理計劃與實施,47,護理計劃與實施,48,腫瘤的臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)： 腫塊 疼痛 潰瘍 出血 梗阻 轉(zhuǎn)移癥狀 全身表現(xiàn)：良性及惡性腫瘤早期多無明顯全身癥狀。中晚期惡性腫瘤可伴有消瘦、乏力、體重下降、貧血等。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。某些腫瘤可有相應(yīng)的功能改變和全身表現(xiàn)。,護理計劃與實施,49,腫瘤的診斷方法,病史：年齡、職業(yè)、發(fā)病情況、病程、過去史、家族遺傳史、個人生活習(xí)慣、月經(jīng)史、生育史、哺乳史等。 體格檢查：腫塊的部位、性狀（大小、形狀、軟硬度、界限及活動度等）、區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的情況。 實驗室檢查：常規(guī)檢查、血清學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查等。 影像學(xué)檢查：X線、超聲波、造影、放射性核素、CT、MRI等。 內(nèi)鏡檢查 病理學(xué)檢查,護理計劃與實施,50,護理計劃與實施,51,護理計劃與實施,52,護理計劃與實施,53,腫瘤的TNM分期,T：原發(fā)腫瘤。 N：淋巴結(jié)。 M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 臨床分期：不同的T、N、M組合。,護理計劃與實施,54,護理計劃與實施,55,護理計劃與實施,56,護理計劃與實施,57,腫瘤的治療,手術(shù)治療：根治手術(shù)、擴大根治術(shù)、對癥手術(shù)或姑息手術(shù)、其它（如激光、超聲波、冷凍）手術(shù)。 化學(xué)藥物治療 放射治療 生物治療 免疫治療 基因治療 中醫(yī)中藥治療 內(nèi)分泌治療,護理計劃與實施,58,化學(xué)治療（化療）,應(yīng)用范圍：單獨應(yīng)用治療某些腫瘤，腫瘤綜合治療的方法之一。 化療藥的種類：細(xì)胞毒類、抗代謝類、抗生素類、生物堿類、激素類及其它類。 給藥方式：全身用藥（靜脈用藥、口服、肌注）、局部用藥（瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、局部涂抹、動脈注射或局部灌注）。 化療的副作用：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、毛發(fā)脫落、主要臟器損害及神經(jīng)毒性、免疫功能降低、靜脈炎及靜脈栓塞等。,護理計劃與實施,59,放射治療（放療）,應(yīng)用范圍：常作為腫瘤綜合治療的一部分。 放療種類：光子類、粒子類。 方法：外照射、內(nèi)照射。 放療的副反應(yīng)：骨髓抑制、皮膚粘膜改變及胃腸反應(yīng)。,護理計劃與實施,60,腫瘤病人的護理,護理計劃與實施,61,腫瘤病人的心理特點,震驚否認(rèn)期 憤怒期 磋商期 抑郁期 接受期,護理計劃與實施,62