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腦卒中緊急診治規(guī)范,中山大學(xué)附屬一院腦血管科 蘇鎮(zhèn)培,腦卒中的緊急診斷,分類、分型、分期診斷： 分類確定是出血或缺血性卒中 分型臨床提示的病變在腦的位置、 大小。 分期病變時程。 常規(guī)CT24小時內(nèi)難以識別腦梗塞。需要更多、更可靠、更及時的信息。,診斷關(guān)鍵：綜合臨床信息,時間窗內(nèi)準確確定腦梗塞的大小和部位。 1.臨床檢查： OCSP分型法(重點TACI和POCI)。與評分法結(jié)合。 2.CT：判斷出血、缺血、大小、部位的金標準(梗塞24小時內(nèi)不肯定)。判斷側(cè)枝循環(huán)、腦水腫顱高壓狀態(tài)。 3.TCD 判斷MCA、BA血流狀態(tài)。,診斷方法的集成、整合 臨床實用診斷系統(tǒng),臨床表現(xiàn)為主（OCSP分型）。 集成整合快速、簡便、經(jīng)濟的輔助檢查方法（CT、TCD、監(jiān)護）。 時間：選擇合適檢查時間，注意動態(tài)、時效性。 其實是信息的綜合集成。,大、中、小腦梗塞,臨床OCSP分型法 （采用Bamford等提出的）,1.全前循環(huán)梗塞 (TACI) 2.部分前循環(huán)梗塞 (PACI) 3.腔隙性梗塞 (LACI) 4.后循環(huán)梗塞 (POCI),傳統(tǒng)OCSP分型標準,全前循環(huán)梗塞(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征,即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙；同向偏盲；偏身運動和/或感覺障礙。 部分前循環(huán)梗塞(PACI)：有以上三聯(lián)征的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。 后循環(huán)梗塞(POCI)： 表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征,可有椎基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗塞 腔隙性梗塞(LACI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征。,NIH卒中評分,改良NIH評分OCSP分型表（王新、蘇鎮(zhèn)培）,注解： 第3項：能確切查到視野缺損為1，不能查者為0； 第7、8項：肌力0-2級為完全癱，3-4級為不全癱； B組中因昏迷不能查者，5、6項記1分，7、8、9項記2分,卒中快速OCSP分型法,皮層癥狀 長束癥狀 TACS （1項） （3部位） PACS （1項） （2或1部位） LACS （0） （純3或2部位） POCS （0或1項） （交叉體征）,SCU（卒中監(jiān)護病房）,神外,腦卒中臨床分型分期評估實施方案 一、時間窗期（前循環(huán)小時，后循環(huán)12小時） 信息（評估項目） 呼吸 心臟 1生命體征 血壓 意識 意識障礙 清醒 TACI 2OCSP分型 PACI LACI POCI 評估： 有意識障礙或分型者，為急重型卒中。 緊急處理： 1 補液，查血常規(guī)（HCT）、血糖、血生化、凝血三項。 . 維持通氣和循環(huán)指標穩(wěn)定。 3 . 急查CT: 1) 腦梗塞 : MCA高密度征；早期缺血征 (1) TCD TACI者：MCA無血流或微小血流或VS30；LACI血流正常。 (2) 意識和全身狀況好，腦梗塞分型為A或B，無禁忌癥者，溶栓或擴容治療。 2) 腦出血或蛛網(wǎng)膜下出血處理見另表。 ,二、超出時間窗期者 信息（評估項目） 呼吸 心率 全身情況 血壓 體溫 意識 意識障礙 清醒 2 . OCSP分型 治療決策 分型為者： 小時后； 維持血壓穩(wěn)定； 不用特異治療。 分型為，者：補液，查血常規(guī)（HCT） 、血糖、血生化、凝血三項。 急查 重癥監(jiān)護和脫水降顱壓治療。 維持生命體征穩(wěn)定。 ,注：呼吸： A呼吸困難、嚴重低氧血癥或高碳酸血癥（pO2 60mm Hg 或 PCO2 50 mm Hg）、或較高誤 吸危險的昏迷病人。 BSO2200mmHg、舒張壓110mmHg或 MAP130mmHg；收縮壓低于90mmHg。 B低于A，但高于180/95mmHg。 體溫： A38.5C; B37.538.5C,緊急處理,急重型 1. 保證氣道通暢不缺氧 2. 血壓、血容量穩(wěn)定(輸液，同時查血常規(guī)，生化)。 3. 處理急性顱高壓 4. 送檢查CT(疑SAH需抬送) 輕型 24小時后CT；觀察、對癥,影像診斷檢查,CT 是最重要、最有用的首項檢查。 盡可能早做以排除出血性卒中。 CT對顱內(nèi)出血的敏感度高達100%，對蛛網(wǎng)膜下腔出血可達95%。 影像學(xué)的結(jié)果一定要能被神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和疾病的可能原因所解釋（除外陳舊病灶）。 急性梗塞病灶通常在24小時后才顯示出來。,腦水腫、顱高壓嚴重程度評估,意識障礙程度 CT：腦水腫表現(xiàn)；腦室受壓、中線移位程度；有無腦疝。 TCD：動態(tài)監(jiān)測血流速度與搏動指數(shù)可定性反映顱內(nèi)壓。 脫水降顱壓試驗治療,CT后處理（多科會診）,是否送SCU，緊急溶栓？ 是否請腦外科處理？ 必要的化驗檢查 維持生命體征穩(wěn)定 脫水和降壓治療要慎重。,靜脈溶栓規(guī)范,適應(yīng)證： 年齡：75歲，一般情況可。 無昏睡、昏迷等明顯意識障礙。 時間窗內(nèi)（前循環(huán)6小時，后循環(huán)12小時） OCSP分型屬TACI、PACI和POCI。 CT除外有明顯新鮮低密度灶。 家屬知情同意。,禁忌證,有出血病史； 近6個月腦梗塞史。 未控制的高血壓180/100或收縮壓100mmHg。 有其他全身疾病及溶栓禁忌癥者。,方法,尿激酶（UK）150萬U（體重較輕者可用100萬U），溶于生理鹽水靜脈滴注，半小時內(nèi)滴完。（先查或同時查血常規(guī)、凝血三項）。 溶栓后要用洛賽克等藥預(yù)防上消化道出血。 一般不合用抗凝、降纖、抗血小板藥。 可用TCD評估血管閉塞大小和溶通狀況。,擴容穩(wěn)壓治療規(guī)范,適應(yīng)證 適用型、期 1急重型時間窗期，準備溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血壓者。 612小時內(nèi)，仍未見腦水腫者，也可考慮，尤其后循環(huán)或分水嶺梗塞。 2小梗塞、腔梗急性期。,實施方法,所有卒中患者來診即開通靜脈輸液通道，稍快輸入等滲鹽水500ml； 時間窗分型、分期，判斷是否適應(yīng)證； 擴容藥物： 等滲鹽水 膠體液：低右或代血漿、血漿、白蛋白等。 6%賀斯（羥乙基淀粉)或4%琥珀酰 明膠（佳樂施）500ml, 30-40min內(nèi)輸完。 如果血容量仍不足，應(yīng)當(dāng)考慮繼續(xù)補充液體。,觀察指標,血壓(維持150-170mmHg，或較原血壓升高10%)； HCT（維持在3040%） 平均每小時尿量，皮膚溫度與靜脈充盁度。 CVP（維持于812cmH2o）。 TCD動態(tài)測MCA血流變化可視為血流量改變。 潛在危險： 過分擴容，潛在誘發(fā)梗塞性出血、加劇腦水腫、心衰等危險，應(yīng)嚴格監(jiān)測。,脫水降顱壓治療規(guī)范,適應(yīng)證和禁忌證 有明顯頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓征或前循環(huán)病變有明顯意識障礙者。 CT 證實有較大病灶并有水腫或占位效應(yīng)者。 伴有低血壓、低血容量和高血糖者要先矯正。 嚴重腎功能不全，血高滲透壓者禁用。,實施方法(視嚴重程度選用),（1）20%甘露醇125ml 250ml q6h24h 快速滴入； （2）速尿 40mg q6hq24h 靜注。可交替使用。 對存在明顯腦水腫、顱內(nèi)高壓的患者，在開始脫水治療的頭12天，應(yīng)適當(dāng)控制補液量，一般要求24小時的入量應(yīng)少于液體總排出量的5001000ml左右，處于輕度脫水狀態(tài)；第34天后，若顱內(nèi)高壓基本緩解，則應(yīng)盡可能使24小時液體總出入量維持平衡狀態(tài)。對僅需輕度脫水的患者，一開始即保持出入量的平衡是適宜的。 粗略的計算方法為：每日總?cè)肓?生理維持量=總一天尿量+500ml。,注意事項