精神科病史的書寫上海交大醫(yī)學院精神衛(wèi)生學系.ppt

精神科病史的書寫 上海交大醫(yī)學院 精神衛(wèi)生學系,病史采集的主要目的,了解患者本次病情的主要表現(xiàn)，與既往的異同之處； 患者的生活經(jīng)歷、人格特征、家庭和社會關系； 病史資料的可靠性； 建立良好的醫(yī)患關系。,病史采集防止片面性,先閱讀有關醫(yī)療檔案等； 患者不宜在場； 注意詢問腦器質(zhì)性病變的可能性； 兒童病史應注意家長的心理狀況； 采集順序的靈活性。,住院病歷的主要內(nèi)容,一般資料 （代）主訴 現(xiàn)病史 過去史 個人史 家族史,體格檢查 精神檢查 病史總結 診斷與鑒別診斷依據(jù) 治療方案 預后估計,一般資料,患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、民族、出生地、宗教信仰、現(xiàn)住址與通訊地址、入院日期、供史人情況、病史的可靠性評價。,（代）主訴,起病，主要癥狀與病程； 對現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、起病方式、病程特點、持續(xù)時間等的高度概括； 充分表達本次就診的理由； 不超過25個字。,現(xiàn)病史,1. 起病時間與發(fā)病形式 急 性： 1個月 2. 早期癥狀 生活習性、學習及工作熱情、態(tài)度與狀況、 人際交往、個人日常衛(wèi)生習慣、興趣、睡眠、 個性、行為等的變化。,3. 癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變 按時間順序描述各種癥狀的的具體表現(xiàn)。 4. 既往診治經(jīng)過 歷次就診的診斷，治療情況（用藥的品種、劑量、療效及不良反應等）。 5. 發(fā)病后的一般情況 日常生活、工作學習、飲食起居與社會交往等方面情況，有無傷人毀物、自殘自殺等現(xiàn)象。,現(xiàn)病史,過去史,嚴重器質(zhì)性疾病及傳染?。?藥物過敏史； 預防接種史； 首次入院的患者要求系統(tǒng)回顧。,個人史,1.生長發(fā)育情況 2.學習、工作、生活經(jīng)歷等情況 3.戀愛婚姻史 4.月經(jīng)史 5.生育史 6.病前性格特征、人格傾向及不良嗜好,家族史,家庭主要成員 兩系三代精神病史,合作患者的精神檢查,一般表現(xiàn) 認知活動 情感活動 意志行為,一般表現(xiàn),1. 一般狀態(tài)：外貌、衣著、自愿或強制入院； 2. 接觸情況：主動性、合作程度； 3. 意識狀態(tài)：意識清晰度、有否意識障礙； 4. 定向力：時間、地點、人物定向； 5. 日常生活：儀表、飲食、大小便、睡眠 及與人接觸情況等。,認知活動,感知障礙：錯覺、幻覺、感知覺綜合障礙； 思維障礙：形式，內(nèi)容，邏輯； 注意力：是否集中； 記憶力：記憶障礙； 智能； 自知力。,思維形式障礙,語量、語速、言語連貫性； 有無思維松弛散漫、思維破裂、思維中斷、思維插入、思維貧乏、思維奔逸、思維遲緩、病理性贅述等。,思維內(nèi)容障礙,妄想 超價觀念 強迫觀念,思維邏輯障礙,邏輯倒錯性思維 病理象征性思維 語詞新作 詭辯癥,智能,一般常識 專業(yè)知識 計算力 理解力 分析綜合能力 抽象概括能力,自知力,患者是否意識到自己目前的這些變化； 是否承認這些表現(xiàn)是異常的、病態(tài)的； 是否愿意接受醫(yī)生、家人等對他（她） 目前的處理方式； 是否接受并積極配合治療。,處于興奮、木僵 和敵對等狀態(tài)的精神檢查,意識狀態(tài) 姿勢 言語 面部表情與情感反應 動作與行為 日常生活,對器質(zhì)性 精神障礙患者的精神檢查,意識障礙 注意障礙 思維障礙 智能障礙 情感障礙,病 歷 舉 例,姓名：王某某 性別：女 年齡（出生日期）：21歲，1983年6月16日出生 籍貫、出生地：黑龍江、大慶市 婚姻：未婚 民族：漢族 宗教信仰：無 職業(yè)（職務、工種）：學生 文化程度：大學在讀 單位名稱、地址、郵政編碼、電話： 澳門大學（具體地址、聯(lián)系方式不詳） 現(xiàn)住址：上海市某路某號 聯(lián)系人：王某（母親），住上海市某路某號， 聯(lián)系電話為 021-59*90 入院日期：2004年12月2日9:00am 入院次數(shù)：第一次住院 供史人：王某（患者母親） 病史采集時間： 2004年12月2日10:00am 病史可靠性、完整性及詳盡程度：可靠、欠詳,主訴（代） 耳聞人語，猜疑被害7個月，加重3個月。 現(xiàn)病史 患者就讀于澳門大學三年級，今年5月份其自覺與同學關系相處不佳，打電話給遠在大慶市的母親，告知說同學們都在講她的壞話，走在路上則有人跟蹤。其母隨即趕往澳門，發(fā)現(xiàn)患者不去上課、獨自呆在房間里且顯得極為緊張，稱對面房間裝有監(jiān)視器，自己的一舉一動別人都知道了，因而洗澡時也不敢脫衣服，6月份勉強參加學期期末考試，結果有三門功課不及格，并在英語考試過程中突然將試卷撕毀，也不向老師說明原因。之后，其母親帶她至上海市心理咨詢門診就診，當時診斷為“精神分裂癥”，囑予喹硫平治療，最高劑量達800mg/d， 患者能夠配合治療。,暑假期間病情明顯緩解，上述現(xiàn)象獲得控制。但因服藥后整日思睡，故而逐漸減量至400mg/d。很快病情反復，又出現(xiàn)聽到有人和她講話、威脅她等現(xiàn)象。一次在教堂參加好友的婚禮時，患者突然莫名其妙地大聲喊叫：“你是不是也讓我結婚，給我退掉?！盎氐阶√帲蛘也坏轿锲肪蜎_動打母親。又感覺房間櫥柜后面的墻壁一定藏了什么東西，試探著反復敲打墻壁尋找與同學們一起外出吃飯時，患者又稱：“他為什么帶我去那兒吃飯？那家飯店一定是他家開的?！奔覍儆X病情加重，而再次將喹硫平用量加至800mg/d，但病情未獲明顯改善，為求進一步治療，由其母親陪同前來住院。 自本次發(fā)病以來，患者飲食如常，睡眠淺。大小便正常，日常生活可自理。有沖動打人行為，但未見消極自殺、自傷與外出亂跑等情況。,過去史 既往身體健康，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史，否認食物、藥物過敏史，否認高熱、驚厥、抽搐、昏迷、痙攣發(fā)作及各類物質(zhì)中毒史，否認手術及輸血史，否認頭顱外傷及骨折史，否認心、肺、腎、腦等重大軀體疾病史。預防接種史不詳。 系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng)：否認慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難史； 循環(huán)系統(tǒng)：否認胸悶、胸痛、心悸、端坐呼吸史； 消化系統(tǒng)：否認慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史； 血液系統(tǒng)：否認皮膚淤點、淤斑、慢性牙齦出血、鼻紐史； 內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：否認多尿、多飲、多食、消瘦史； 泌尿生殖系統(tǒng)：否認尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史； 神經(jīng)精神系統(tǒng)：否認高熱、驚厥、抽搐、昏迷、痙攣發(fā)作； 運動骨骼系統(tǒng)：否認關節(jié)紅腫、游走性疼痛史；,個人史 家中獨女。母孕期無異常，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。幼年生長發(fā)育正常，適齡上學，學習成績一般，高中畢業(yè)后考入現(xiàn)大學，目前就讀于三年級，病前與同學們相處較為融洽、和睦，性格開朗。尚無婚戀生育史。月經(jīng)史：10歲初潮，行經(jīng)5-6天，周期為28-30天，無痛經(jīng)、經(jīng)期無明顯情緒波動史，末次月經(jīng)為2004年11月10日。無煙酒及其他不良嗜好。否認不潔性生活史 家族史 否認兩系三代精神疾病史，家庭主要成員如下： 父親：王某某，50歲，職員，體健，性格開朗； 母親：王某，48歲，教師，體健，性格開朗。 體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查） 神志清楚。BP：110/70mmHg，HR：86次/分，未發(fā)現(xiàn)特殊陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查也未檢出異常的感覺、運動等，反射正常、對稱，未引出病理反射。詳見“體格檢查表”。,精神檢查 一、一般情況：未發(fā)現(xiàn)明顯異常之處 1.意 識：清晰，自行步入病室； 2.定向力：時間、地點、人物定向良好 （現(xiàn)在是什么時候？） “上午” （這是什么地方？） “醫(yī)院” （誰送您來這兒的呢？） “媽媽” 3.儀 態(tài)：尚整潔； 4.接 觸：略顯被動； 5.注 意：尚能集中。 二、感知覺：存在言語性幻聽，未查及錯覺及感知覺綜合障礙 （有看人看物變形嗎？） “沒有” （近來，看到什么奇怪的東西嗎？） “沒有”,（一個人的時候，耳朵里有聲音嗎？） “有的” （怎樣的聲音？） “是許多人和我講話的聲音” （講些什么呢？） “”（搖頭） （是不是不好說？） “沒有什么聲音”（顯得猶豫） （你吃的飯菜中，有發(fā)現(xiàn)異味嗎？） “沒有”（堅決） 三、思維活動：思維連貫，思維內(nèi)容暴露不充分，存在明確 的關系妄想、被監(jiān)視體驗。引出思維屬性障礙、思維邏 輯障礙及強迫性思維 （您是否在學校和住所感到不安全？）“對” （為什么呢？） “沒什么”（不大耐煩）,（聽說您的住所裝有監(jiān)視器？） “有的” （誰裝的？） “不知道” （人家為什么要在您那里裝這個？） “不知道” （那儀器是針對您的嗎？） “對，是這樣的” （別人說話、做事一直會針對您嗎？） “我去醫(yī)院，別人看 到我就關門了“ （為何？） “他們不希望我去，怕我” （怕你什么？ ） “不知道” （您覺得您的能力很強？） “沒有” （您的想法自己不說出來，別人會知道嗎？） “沒有這樣的事情” （您經(jīng)常有過反復想一件事而不能夠控制的情況嗎？） “沒有”,四、情感反應：情感反應不協(xié)調(diào)、易激惹、常見無所謂表情 （剛才怎么會和媽媽吵架呢？） “沒有”（漫不經(jīng)心) （你將你媽媽從房間里趕出來了？） “她對我兇，我也對她 兇”（微笑） （您好像很開心的？） “沒有什么”（表情呆板） 五、意志行為：無明顯意志增強或減退，未發(fā)現(xiàn)言語動作增多、減少或怪異行為；有時表現(xiàn)沖動將其母親推出門外；也未見消極行為 （有什么打算呢？） “我要回去念書，她要把我送進來” （是不是還打過你媽媽？） “我就剛才推了她一下” （你有過不想活的念頭嗎？） “沒有，干嗎不想活”,六、智能：好，未發(fā)現(xiàn)各種智力水平減退 1.記憶能力：正常 （請您記64387250，然后復述？） “64387250” （第一次來這里門診是什么時候？） “今年6月份，在心理 咨詢門診看的” 2.計算能力：良好 （100-7?） “93，86，79” （1/2-1/3=?） “1/6” 3.常識水平：正確 （黑龍江的省會城市是哪里？） “哈爾濱” （陰歷9月9日是什么節(jié)日？） “重陽節(jié)，是敬老節(jié)”,4.判斷能力：良好 （1斤棉花和1斤鐵，哪個更重些？） “一樣重” （雞和鴨之間有社么區(qū)別嗎？） “鴨子嘴扁、脖子長、 會游泳” 5.理解及抽象概括能力：良好 （雞、鴨、鵝的共同之處是什么？） “都屬于家禽” （“畫蛇添足”是什么意思？） “多此一舉” 七、自知力：缺乏 （您覺得自己的精神心理狀態(tài)有什么問題嗎？） “沒有問題，我很好” （您覺得來住院有必要嗎？） “沒有必要，是我媽搞 出來的事情”,輔助檢查 門診實驗室檢查結果顯示：血、尿、糞常規(guī)無陽性發(fā)現(xiàn)；胸片檢查結果陰性；心電圖檢查結果正常。 病史小結 1.患者女性，21歲，未婚，學生，因“耳聞人語，猜疑被 害加重3月，總病期7個月”第一次送住我院； 既 往 史：無特殊； 個 人 史：病前性格開朗； 家 族 史：否認兩系三代精神病史。 2.體格檢查：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)現(xiàn)特殊陽性 軀體體征。,3.輔助檢查：常規(guī)實驗室檢查結果處于正常范圍內(nèi)。 4.精神檢查：意識清晰，接觸略顯被動，對答切題。存 在明顯的言語性幻聽，存在關系妄想、被害妄想（被 監(jiān)視體驗），思維內(nèi)容暴露不充分，情感反應欠協(xié) 調(diào)、顯得易于激惹，有時表現(xiàn)沖動將期母親推出門 外，病發(fā)過程總出現(xiàn)許多因幻覺或妄想支配下的異常 行為，智能無損，自知力缺乏。 診 斷 初步診斷：精神分裂癥（妄想型）,診斷依據(jù) 1.癥狀標準： 言語性幻聽； 關系妄想、被害妄想； 情感欠 協(xié)調(diào)； 受幻覺、妄想支配所產(chǎn)生的異常行為。 2.病情嚴重程度標準： 自知力明顯受損； 社會功能（學習能力）受損； 喪失與周圍環(huán)境的有效接觸。 3.病程標準：病期長達7個月之久，期間雖有緩解，但近3 個月來惡化。 4.排除標準：根據(jù)病史及檢查所見可排除器質(zhì)性精神障礙 及精神活性物質(zhì)所致精神障礙。,鑒別診斷 1.偏執(zhí)性精神病：患者存在豐富的關系妄想與被害妄想，對象主要針對平時所接觸的人群、而且該癥狀日趨明顯而牢固，需與偏執(zhí)性精神病進行鑒別。從患者相關癥狀的發(fā)展趨勢分析，幻覺及妄想均產(chǎn)生較為突然，缺乏可理解的生活基礎，病情演變過程中妄想時隱時現(xiàn)、時輕時重，此種情形與偏執(zhí)性精神病常見的起病與生活聯(lián)系緊密、癥狀逐漸趨于系統(tǒng)化而不易緩解截然不同。從其癥狀的具體內(nèi)容分析，幻覺是原發(fā)、甚至是首發(fā)的精神癥狀，妄想出現(xiàn)唐突、內(nèi)容荒謬、演變無序，患者針對此類感受的情感反應則顯得不協(xié)調(diào)，尋求幫助或希望解決問題的要求不強烈，因而不符合偏執(zhí)性精神病的癥狀特點及病情演變規(guī)律。,鑒別診斷 2.心境障礙：患者發(fā)病以來不愿上課，學習成績下降明顯，并伴睡眠障礙及有時出現(xiàn)激惹、沖動言行等現(xiàn)象，易與心境障礙混淆。但只要分清病情中的主流癥狀 幻覺、妄想、無法理解的行為舉止等精神病性癥狀，情感癥狀則屬于繼發(fā)于精神病性癥狀的反應，且并無情感高漲或低落反應，因而較易鑒別。,治療方案 患者呈現(xiàn)出典型的精神病性癥狀，目前正處于疾病發(fā)作期，應選擇抗精神病藥物作為治療首選。具體藥物使用中喹硫平前期治療有效，本次加重主要與自行減量、不規(guī)則服用有關，故而可以繼續(xù)使用。在疾病的恢復階段應輔以個別心理治療，以增強、鞏固療效，并提高治療依從性。 預后估計 患者為首