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解讀 2011新生兒復蘇指南,急診科 主任醫(yī)師 肖彪,新生兒復蘇指南（2011）,第一部分 指南目標和原則,1,第二部分 新生兒復蘇指南,2,第三部分 正壓通氣特殊復蘇情況,3,第四部分 復蘇后監(jiān)護,4,第五部分 早產(chǎn)兒復蘇需關(guān)注的,5,中國新生兒復蘇項目專家組,指南目標和原則,1確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場。 2加強產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實施復蘇；負責復蘇后新生兒的監(jiān)護和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。 3在衛(wèi)生行政領(lǐng)導干預下降復蘇指南及常規(guī)培訓制度化，以進行不斷的培訓、復訓、定期考核，并配備復蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復蘇領(lǐng)導小組。 4在ABCDE復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：快速評估和初步復蘇；正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測；氣管插管正壓通氣和胸外按壓；藥物和（或）擴容。,一、復蘇準備,1每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場，其職責是照顧新生兒。 2復蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。 3多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負責。 4復蘇小組每個成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復蘇技能。 5新生兒復蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。,二、復蘇的基本程序,此評估-決策-措施的基本程序在整個復蘇中不斷重復，見圖1。 評估主要基于3個體征：呼吸、心率、氧飽和度。 評估 措施 決策 圖1 復蘇的基本程序 通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效，其中，心率對于決定進入下一步驟是最重要的。,三、復蘇的步驟,復蘇的步驟見流程圖,新生兒復蘇流程圖,足月嗎？ 羊水清嗎？ 有呼吸音嗎？ 肌張力好嗎？,是，與母親在一起,常溫護理： 保持體溫 清理氣道（必要時） 擦干 評估,出生 30s 60s,保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激,心率100次/分 呼吸暫?；虼雍粑?？,呼吸困難或持續(xù)紫紺？,否,否,否,A,新生兒復蘇流程圖,正壓通氣 氧飽和度監(jiān)測,清理氣道 氧飽和度監(jiān)測 常規(guī)給氧或CPAP,心率100次/分,糾正通氣步驟,心率60次/分,復蘇后護理,是,是,否,B,否,新生兒復蘇流程圖,考慮氣管插管 胸外按壓 與正壓通氣配合,糾正通氣步驟 如胸廓起伏不好給予氣管插管,考慮低血容量氣胸,心率60次/分,給予腎上腺素,C,D,否,是,生后導管氧飽和度標準 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%,新生兒復蘇流程圖,羊水中有胎糞,新生兒有活力,吸引氣管內(nèi)胎糞,繼續(xù)進行初步復蘇的其他部分： 清除口鼻腔分泌物 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,否,是,是,否,（一）快速評估,出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標： 1足月嗎？ 2羊水清嗎？ 3有哭聲或呼吸嗎？ 4肌張力好嗎？ 以上4項中有1項為“否”，則進行以下初步復蘇。,（二）初步復蘇,1保暖：將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施，如用預熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。對體重1500g的極低出生體重兒（very low birth weight infant， VLBWI），有條件的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復蘇的其他步驟。因會引發(fā)呼吸抑制，也要避免高溫。 2體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。 3吸引：肩娩出前助產(chǎn)者用手擠出新生兒口、咽、鼻中的分泌物。娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。過度吸引可能導致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（10s），吸引器的負壓不應(yīng)超過100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。 羊水胎糞污染時的處理：當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，新生兒一娩出先評估有無活力：有活力時，繼續(xù)初步復蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引。,4擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。 5刺激：用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。 有關(guān)用氧的推薦：建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。足月兒可用空氣復蘇，早產(chǎn)兒開始給30%40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。如暫時無空氧混合儀可用接上氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度為40%）進行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當考慮將氧濃度提高到100%。 脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接，有助于最迅速地獲得信號。,（二）初步復蘇,（三）正壓通氣,新生兒復蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。 1指征： 呼吸暫?；虼雍粑?心率100次/min。 2氣囊面罩正壓通氣 通氣壓力需要2025cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴重的新生兒可用23次3040cm H2O，以后維持在20cm H2O。 通氣頻率4060次/min（胸外按壓時為30次/min）。 有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價。,（三）正壓通氣,如正壓通氣達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。 經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率60次/min，予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。 持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。 國內(nèi)使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧。,（三）正壓通氣,3T-組合復蘇器（T-Piece復蘇器） T-組合復蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復蘇器，尤其對早產(chǎn)兒的復蘇更能提高效率和安全性。 指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。 用法：需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導管相連。預先設(shè)定吸氣峰壓2025cm H2O、呼氣末正壓5cm H2O、最大氣道壓（安全壓）3040cm H2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間，使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復蘇時正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,1氣管插管的指征 需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞。 氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長。 胸外按壓。 經(jīng)氣管注入藥物。 特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,2準備：在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插管必需的器械和用品保存在一起，以隨時備用。常用的氣管導管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有厘米（cm）刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。表1提供了氣管導管型號和插入深度的選擇方法。,表1 不同體重氣管導管型號和插入深度的選擇 新生兒體重（g） 導管內(nèi)徑（mm） 唇-端距離（cm）a 1000 2.5 67 2000 3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 910 注：a 為上唇至氣管導管管端的距離,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,3方法 左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號）的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌頭推至口腔左側(cè)，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。 暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移，有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。 插入有金屬管芯的氣管導管：將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。 整個操作要求在20s內(nèi)完成。插入導管時，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,4胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓，邊退氣管導管邊吸引，35s將氣管導管撤出。必要時可重復插管再吸引。 5判斷導管管端位于氣管中點的常用方法 聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合。 胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當導管在氣管內(nèi)前進過程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點。 體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為67、78、89cm。頭位改變會影響插入深度。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,6確定導管位置的正確方法 胸廓起伏對稱。 聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。 無胃部擴張。 呼氣時導管內(nèi)有霧氣。 心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。 有條件可使用呼出氣CO2檢測儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。,（五）喉罩氣道,喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。 1指征 新生兒復蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。 小下頜或舌相對較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。 新生兒體重2000g。 2方法：喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約23ml后，擴張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導管有一個15mm接管口，可連接復蘇囊或呼吸器進行正壓通氣。,（六）胸外按壓,1指征：充分正壓通氣30s后心率60次/min。在正壓通氣同時須進行胸外按壓。 2方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點的下方，即胸骨體下1/3進行按壓。 拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深度，并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果。 雙指法：右手食、中2個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。 按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。 3胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時，應(yīng)氣管插管進行正壓通氣。因為通氣的損害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評估心率，如心率仍60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,（七）藥物,新生兒復蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。 腎上腺素 指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)60次/min。 劑量：靜脈0.10.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必要時35min重復1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險。 用藥方法：首選臍靜脈導管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導管給藥。如臍靜脈插管操作過程尚未完成時，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.51ml/kg一次，若需重復給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無條件開展臍靜脈導管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。,（七）藥物,2擴容劑 指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對其他復蘇措施無反應(yīng)時，考慮擴充血容量。 擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細胞懸液。 方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（10min）。在進一步的臨床評估和觀察反應(yīng)后可重復注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當?shù)臄U容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。 3新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉。 4臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴容劑?？刹迦?.5 F或5 F的不透射線的臍靜脈導管，導管尖端應(yīng)僅達皮下進入靜脈，輕輕抽吸就有回血。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。,正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復蘇情況,如按復蘇流程規(guī)范復蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸聲，可能有以下問題（表2）。 新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復蘇的原因幾乎都是通氣問題。,復蘇后監(jiān)護,復蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護，包括：體溫管理。生命體征監(jiān)測。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包