即刻法(Grubbs)在室內(nèi)質(zhì)控中的應(yīng)用和問題22張幻燈片

1、即刻法（Grubbs）在室內(nèi)質(zhì)控中的應(yīng)用和問題 棗陽市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 肖傳宇即刻法的引用歷史 衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心于1989年將英國的質(zhì)控理論“格拉布斯（Grubbs）”檢驗(yàn)法同Levey-Jennings質(zhì)控圖法一起引入我國并在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域室內(nèi)質(zhì)控工作中發(fā)揮了巨大的作用。即刻法的應(yīng)用 即刻法適用于試劑有效期短，批號(hào)更換頻繁或不常開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，比如：HIV、TP、HCV、HBV-DNA、甲狀腺項(xiàng)目等即刻法的統(tǒng)計(jì)學(xué)原理 即刻法在統(tǒng)計(jì)中用于正態(tài)分布樣本離群值的判斷和處理，一組測(cè)定值中明顯偏離測(cè)定值群體的過大值或過小值稱為離群值，它既可能是測(cè)定結(jié)果隨機(jī)波動(dòng)的極值(可能是總體固有的隨機(jī)變異性的極端

2、表現(xiàn)，這種極值與樣本中其余測(cè)定值屬于同一總體)， 也可能是與群體測(cè)定值非屬同質(zhì)總體的異常值（可能是由于試驗(yàn)條件和試驗(yàn)方法的偶然偏離所產(chǎn)生的后果，或產(chǎn)生于觀測(cè)、計(jì)算、記錄中的失誤，這種異常值與樣本中其余測(cè)定值不屬于同一總體）。 事先給定一個(gè)小概率事件臨界點(diǎn)作為隨機(jī)因素影響的最大波動(dòng)值（即SI界值表），凡測(cè)定偏差超過臨界值的離群值將被視為異常值，反之則視為極值加以保留。即刻法的操作1、求所有數(shù)據(jù)的均值，Excel中的函數(shù)為“AVERAGE” 2、求出這些數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)差，Excel中的函數(shù)為“STDEV” 3、找出這些數(shù)據(jù)中的最大值和最小值，利用公式計(jì)算出SI上限和SI下限值，SI上限=（最大值- 均

3、值 ）/s， SI下限=（ 均值 -最小值）/s 4、SI值表：5、當(dāng)n3時(shí)，計(jì)算出均值 、標(biāo)準(zhǔn)差，再根據(jù)公式算出SI值，將其值與SI界值表中數(shù)據(jù)作比較?！爱?dāng)SI上限和SI下限 值小于 n2s時(shí)，表示處于控制范圍之內(nèi)，可以繼續(xù)進(jìn)行測(cè)定，并重復(fù)以上計(jì)算；當(dāng)SI上限 和 SI下限 有一值處于n2s 和 n3s 值之間時(shí)，說明該值在23s范圍，處于“警告”狀態(tài)；當(dāng)SI上限 和 SI下限有一值大于n3s 時(shí)，說明該值已在3s范圍之外，屬“失控”。數(shù)字處于“警告”和“失控”狀態(tài)應(yīng)舍去，重新測(cè)定該項(xiàng)質(zhì)控品和病人樣本。即刻法存在的問題及糾正1、對(duì)異常值的判斷滯后問題 從表中可以看出，當(dāng)n=10時(shí)，測(cè)定值S/

4、CO為“6.657”，明顯過大，用Grubbs法公式計(jì)算后，SI上限=2.133，小于n=10時(shí)n2S的值2.18，未被判為警告；但當(dāng)數(shù)據(jù)累積到第12次時(shí)，SI上限=2.322，大于n=12時(shí)n2S的值2.29，根據(jù)Grubbs判斷方法，此批數(shù)據(jù)的最大值（即n=10時(shí)6.657 ）被判警告，當(dāng)刪除6.657后重新進(jìn)行計(jì)算SI上限、SI下限值均正常。 n=10時(shí)的數(shù)據(jù)6.657在實(shí)驗(yàn)當(dāng)天不顯示為警告，而在實(shí)驗(yàn)次數(shù)增多后才慢慢“暴露”出來，有人稱這種現(xiàn)象為，該現(xiàn)象并非偶然出現(xiàn)。 “回顧性失控檢出” 為即刻法一大不足之處，在這種現(xiàn)象中，發(fā)現(xiàn)異常值時(shí)，已經(jīng)在多次實(shí)驗(yàn)后，對(duì)以前失控的實(shí)驗(yàn)只能“進(jìn)行回顧性

5、分析”，失去了室內(nèi)質(zhì)控的意義。有人甚至因此提出即刻法不適用于ELISA的日常室內(nèi)質(zhì)控。糾正 解決“回顧性失控檢出”的問題，在室內(nèi)質(zhì)控中，除運(yùn)用即刻法則進(jìn)行判斷外，還增加即時(shí)累積到的 2s、 3s作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，將超過 2s的數(shù)據(jù)視為警告，超過 3s的視為失控刪去。其依據(jù)視正常情況下檢測(cè)誤差服從正態(tài)分布，但即時(shí)累積的數(shù)據(jù)小于20次時(shí)，不滿足正態(tài)近似定理的要求?？蓳?jù)以往的經(jīng)驗(yàn)(即以往超過20次后觀察數(shù)據(jù)分布情況)， 結(jié)論為：當(dāng)累積數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時(shí)且方差分析無顯著性差異時(shí)，可用 2s、 3s作為判斷標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)不呈正態(tài)性分布時(shí)， 2s、 3s僅作參照標(biāo)準(zhǔn)。 例如上表中的數(shù)據(jù),在n=9時(shí), 均值為4.887

6、,s=0.524, 均值+3s=6.459,當(dāng) n=10時(shí)，數(shù)據(jù)為6.657，超出 3s的范圍，雖然用即刻法計(jì)算為在控但仍判為“失控”而刪去。2、前三次測(cè)定對(duì)后續(xù)質(zhì)控結(jié)果的影響 從上表可以發(fā)現(xiàn)，前3個(gè)質(zhì)控值的CV對(duì)隨后的結(jié)果影響很大，特別是對(duì)第4個(gè)質(zhì)控值。 1、前3個(gè)質(zhì)控值的CV越小，第4個(gè)質(zhì)控值的允許CV值也相應(yīng)縮小。而前3個(gè)質(zhì)控值的CV2時(shí)，第4個(gè)質(zhì)控值的CV值必須小于6.7，往往很容易失控；2、當(dāng)前3個(gè)質(zhì)控值的CV=25%時(shí)，第4個(gè)質(zhì)控值的CV值高達(dá)60%，即刻法對(duì)前3個(gè)質(zhì)控值CV大的結(jié)果失去控制意義。問題糾正1、臨床化學(xué)檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控中，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心與WHO都有推薦的RCV供實(shí)驗(yàn)室

7、參考。而ELISA等項(xiàng)目尚無推薦RCV。2、使用即刻法進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控的項(xiàng)目多無法直接得到RCV，但可獲得OCV，求得20次數(shù)值的均值、s、CV，根據(jù)RCV/COV2的規(guī)則，用OCV的2s或1.5s代替RCV的s，得到“假設(shè)”的RCV用于室內(nèi)質(zhì)控，特別是用于對(duì)前三次的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)予以監(jiān)控， 用以前三批的平均CV作為參考CV，（大致為8%-12%）， 當(dāng)前三次數(shù)據(jù)的離散程度遠(yuǎn)大于CV時(shí)，雖然即刻法判斷合格，也應(yīng)刪去該組數(shù)據(jù)中的極端值，再用于后續(xù)的質(zhì)控。當(dāng)一組數(shù)據(jù)的離散程度過小，遠(yuǎn)小于CV時(shí)，可將前三次數(shù)據(jù)作為一次，從第5次開始再用即刻法進(jìn)行質(zhì)控。3、質(zhì)控前3次中有2次質(zhì)控?cái)?shù)值相同1、假設(shè)前3次質(zhì)控從小到大依次為X1、X2、X3。其中X1=X2，則SI上限= /31.155 SI下限= /30.577由此可見,無論X3為何值， SI上限和SI下限都為一常數(shù)，超過1.15，屬于“警告”，應(yīng)舍去；但第3次結(jié)果和前2次非常相近“舍去”時(shí)與平常的質(zhì)控概念相悖，這就是統(tǒng)計(jì)學(xué)中存在的問題，即：樣本量少時(shí)容易出現(xiàn)抽樣誤差。