處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則20100616.doc

鶴盛中心衛(wèi)生院處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則（試行）一、總 則1、為規(guī)范我院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定本制度。2、處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。3、實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。二、組織管理1、根據(jù)我院實(shí)際情況，處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科主任參加的處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：組 長：夏財(cái)榮成 員：王建森 謝中新 周賽妃 陳銀燕2、處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組成員職責(zé)：審定處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，研究解決存在的問題和隱患，向醫(yī)務(wù)科提出建議限制或停止處方權(quán)的醫(yī)師名單和理由，藥劑科依據(jù)處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、藥品說明書等，按處方點(diǎn)評(píng)要求的內(nèi)容，對(duì)經(jīng)藥劑科抽查出的明顯的“問題處方”（包括住院醫(yī)囑）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方（醫(yī)囑），提出合理化建議；匯總藥劑科的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，向醫(yī)務(wù)科寫出書面報(bào)告。3、處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。三、處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施1、根據(jù)我院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，由處方點(diǎn)評(píng)工作組確定每個(gè)月抽查一天門診處方，根據(jù)本辦法的評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的處方評(píng)價(jià)，有問題的處方進(jìn)行處方分析和評(píng)價(jià)，2、處方點(diǎn)評(píng)小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照處方點(diǎn)評(píng)工作表（附件1）對(duì)門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。3、根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。4、處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。5、處方點(diǎn)評(píng)小組在處方點(diǎn)評(píng)工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科和臨床藥學(xué)科。6、如果臨床對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議，由處方點(diǎn)評(píng)小組組織相關(guān)人員進(jìn)行復(fù)議，并將復(fù)議結(jié)果及時(shí)通知臨床。四、處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果1、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。2、不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。4、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯(lián)合用藥不適宜的；（7）重復(fù)給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。5、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：（1）無適應(yīng)證用藥；（2）無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。五、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)務(wù)科對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。2、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)科提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。3、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果將納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)。4、對(duì)查處虛假小處方的醫(yī)生進(jìn)行處理，每張?zhí)摷傩√幏娇鄢?0元。六、監(jiān)督管理1、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果每月在科主任會(huì)議上進(jìn)行公示；2、對(duì)明顯存在不合理、不規(guī)范用藥的醫(yī)師發(fā)放整改通知書并進(jìn)行警示談話；3、對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)于開具超常處方的醫(yī)師按照處方管理辦法的規(guī)定予以處理；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格。4、不按規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果；不按規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果；開具處方牟取私利，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。5、藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。13附件1處方點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點(diǎn) 評(píng) 人： 填表日期： 序號(hào)處方日期（年月日）年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對(duì)、發(fā)藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）序號(hào)處方日期（年月日）年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對(duì)、發(fā)藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）12345總計(jì)A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=注：1.有1 無0；結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位。A：用藥品種總數(shù)； B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) = A/處方總數(shù)；C：使用抗菌藥的處方數(shù)； D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數(shù)；E：使用注射劑的處方數(shù)； F：注射劑使用百分率= E/處方總數(shù)；G：處方中基本藥物品種總數(shù)； H：國家基本藥物占處方用藥的百分率= G/A；I：處方中使用藥品通用名總數(shù)； J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額； L：平均每張?zhí)幏浇痤~K/處方總數(shù)。O：合理處方總數(shù) P：合理處方百分率：O/處方總數(shù)2.存在問題代碼（1）不規(guī)范處方 ：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11. 單張門急診處方超過五種藥品的；1-12. 無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；1-13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（2）用藥不適宜處方：1-1.適應(yīng)證不適宜的；1-2.遴選的藥品不適宜的；1-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；1-4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；1-5.用法、用量不適宜的；1-6.聯(lián)合用藥不適宜的；1-7.重復(fù)給藥的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用藥不適宜情況的。（3）出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1-1.無適應(yīng)證用藥；1-2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；1-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；1-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。附表2 處方點(diǎn)評(píng)個(gè)案分析表處方點(diǎn)評(píng)人：專業(yè)：處方點(diǎn)評(píng)日期：處方編號(hào)/住院號(hào)： 就診日期：科室： 處方醫(yī)師姓名： 處方醫(yī)師職稱：患者基本情況性別： 年齡： 診斷： 既往藥物過敏史：是否特殊人群：患者用藥情況藥品名稱劑型及用法用藥起止時(shí)間用藥指征使用藥品處方缺陷類型1、未按辦法規(guī)定的普通、急診、兒科、麻醉精神藥品處方樣式開具處方。2、處方前記一般項(xiàng)目未按要求填寫完整，如缺性別、年齡等。麻醉藥品、第一類精神藥品處方缺身份證明編號(hào)、代辦人姓名或代辦人身份證明編號(hào)。3、新生兒、嬰幼兒未寫日、月齡，必要時(shí)未注明體重。4、未注明臨床診斷或臨床診斷不規(guī)范、不具體，特殊情況除外。5、藥品名稱未使用規(guī)范中文名稱或英文名稱6、未書寫藥品劑型、規(guī)格，或藥品劑型、規(guī)格未按最基本劑量單位書寫，如片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑未以片、丸、粒、袋為單位等。7、藥品數(shù)量未用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，劑量未用法定劑量單位。8、一般處方超過7日用量，或急診處方超過3日用量，且醫(yī)師未注明理由。9、一張?zhí)幏匠^5種藥品10、藥品用法用量未按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用；特殊情況需要超劑量使用時(shí)，未注明原因或未再次簽名。11、開具處方后的空白處未劃一斜線以示處方完畢12、用法、用量未準(zhǔn)確規(guī)范地書寫，如使用“遵醫(yī)囑”、“自用”、“外用”和“按說明書用”等模糊不清字句。13、需進(jìn)行皮試的藥品，處方上無皮試標(biāo)識(shí)及注明皮試結(jié)果。14、醫(yī)師未簽全名，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。處方調(diào)配無藥士（師