病例討論：大量輸血后的并發(fā)癥-徐紅珍.ppt

1,病例討論 大量輸血后的并發(fā)癥 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科 徐紅珍,2,患兒，男，11歲6月，體重30kg,因“高處(8樓)墜落1+小時 ”入院,受傷后出現(xiàn)譫妄、煩躁不安，無抽搐、嘔吐,一般資料,體格檢查,輔助檢查,T36.5,P154次/分，R40次/分，BP75/45mmHg；脈搏細速，毛細血管充盈時間大于3秒；全身多處皮膚開放性損傷，四肢有骨折,鉀3mmol/L，血糖360mg/dl；CT：環(huán)樞椎旋轉性移位；四肢攝片：多發(fā)性骨折,主訴,現(xiàn)病史,3,入院診斷,1,2,3,高處墜落傷：右額開放性損傷腦挫裂傷？肺挫裂傷？氣胸？右下頜損傷、牙缺失全身多發(fā)性骨折（雙尺橈骨，雙股骨干骨折）四肢血管神經(jīng)損傷？環(huán)樞椎旋轉性移位,失血性休克（失代償）,低鉀血癥,4,應激性高血糖,4,擬急診行手術治療 麻醉評估：ASA 級,5,麻醉方案,積極擴容治療，監(jiān)測心肺功能，必要時用活血管藥物維持循環(huán)功能穩(wěn)定,選擇對心血管功能抑制小的藥物；慎用或不用丙泊酚,氣管插管、靜脈復合全麻,6,術前治療,紅細胞懸液800ml 血漿200ml,NS100ml 萬汶280ml,20%甘露醇150ml,患兒面色稍好轉，BP升到91/60mmHg，P110次/分,7,P135次/分， ABP65/35mmHg，SPO295%,咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug、順氏阿曲庫胺3mg、長托寧0.3mg靜脈注射誘導后行氣管插管機械呼吸。右股靜脈，左股動脈穿刺。,舒芬太尼、順氏阿 曲庫胺靜脈泵注維持,誘導前,誘導,麻醉維持,誘導后,P125次/分， ABP55/30mmHg，SPO295%,為什么？,8,原因,搬動 繼續(xù)失血 麻醉后血管張力下降,9,處理,16:30-18:30輸入總量3800ml,快速擴容,活血管藥物,利尿劑,止血藥,處理,紅細胞懸液600ml、血漿200ml、NS100ml、萬汶1500ml、勃脈力1500ml,間羥胺1mg、山莨菪堿20mg、多巴胺5g/kg.min、去甲腎0.04g/kg.min,立止血1千單位,速尿10mg,10,結果,P100-110次/分（誘導后125次/分） ABP70-85/40-50mmHg（誘導后55/30mmHg）SPO299%（誘導后95%）,尿量100ml，無茶色尿,但創(chuàng)面彌漫性滲血,為什么？,11,創(chuàng)面彌漫性 滲血原因,創(chuàng)面彌漫性 滲血原因,嚴重創(chuàng)傷大量失血大量輸血后凝血功能低下導致出血,嚴重創(chuàng)傷大量輸血后彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）致凝血因子過度消耗和纖溶亢進引起出血,急性溶血反應,12,凝血功能低下出現(xiàn)出血傾向原因,大量失血大量輸血后低體溫（體溫34） 將影響血小板功能和延長凝血酶激活,大量失血后嚴重貧血（Hct 明顯下降20%）也影響血小板粘附和聚集,大量失血致各種凝血成分（凝血因子、纖維蛋白原、血小板等）的丟失,大量失血大量輸血后嚴重酸中毒（pH7.10） 明顯影響凝血功能,13,結果 體溫：33.3 HCT、Hb 血氣 電解質 采用TEG檢測凝血功能,結果,14,血栓彈力圖(thrombelastography, TEG)一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程的分析儀。血栓彈力圖儀于1948年由德國人Harter發(fā)明，80年代開始廣泛用于臨床指導術中輸血取得了良好效果，現(xiàn)已成為當今圍術期監(jiān)測凝血功能的最重要指標。,15,TEG檢測的 意義,TEG檢測 的意義,評估血栓幾率，預防手術后的血栓發(fā)生,評估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化:低凝/高凝/纖溶亢進,術后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術風險,區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進,指導各種成分輸血和相關藥物使用,判斷凝血相關藥物等的療效,16,TEG反應凝血的 哪些部分？,17,18,19,20,21,診斷 很低凝血因子活性(R14min) 低纖維蛋白原水平（a45） 極低血小板功能(MA40mm) 綜合凝血功能極差，嚴重低凝狀態(tài),18:17血栓彈力圖,處理 18:30 血漿400ml 18:50 紅細胞400ml 冷沉淀6單位 19:20 凝血酶原復合 物200單位,22,23,24,20:02血栓彈力圖,處理 20:45 凝血酶原復合物200單位 21:15 血小板10單位 21:20 冷沉淀4單位 21:30 新鮮冰凍血漿 600ml,診斷 很低凝血因子活性(R14min) 低纖維蛋白原水平（a45） 極低血小板功能(MA40mm) 綜合凝血功能仍然很差，但較前有明顯改善，機體仍然處于嚴重低凝狀態(tài),25,26,27,診斷 低凝血因子活性(R14min) 低纖維蛋白原水平（a45） 低血小板功能(46mmMA54mm) 綜合凝血功能還是較差，但較前又有明顯改善,22:00血栓彈力圖,處理 22:50 凝血酶原復合物200單位 冷沉淀2單位 23:00 血漿200ml,28,TEG指導治療的結果 創(chuàng)面滲血明顯減少,29,本例病例16:30入手術室,4,2,1,21:30時體溫33.3，進一步加強保溫治療,22:30手術結束時繼續(xù)保溫治療,24:00體溫升到35，P105次/分， ABP90/52mmHg，SPO296%，尿量2700ml，創(chuàng)面無明顯滲血，送入ICU監(jiān)護治療3天，轉入骨科治療6天出院,30,總結,31,總結,32,本例病例24小時內(nèi)輸入血液總量3600ml遠大于其全身血量（2100ml) 該病例屬于大量失血大量輸血病例,33,低鈣血癥 低體溫 酸堿失衡 血鉀改變 凝血功能低下導致創(chuàng)面彌漫滲血,本例病例出現(xiàn)了哪些大量輸血合并癥？,34,常見的大量輸血合并癥及其處理,2,6,4,5,枸櫞酸中毒、低鈣血癥,酸堿失衡、血鉀改變,循環(huán)超負荷,低體溫,出血傾向,1,3,其他：過敏反應、輸血相關性急性肺 損傷和傳播感染性疾病等,35,常見的大量輸血合并癥及其處理,1、枸櫞酸中毒、低鈣血癥 血壓降低、心律紊亂、Q-T延長、肌肉震顫 處理：放慢輸血速度、適當補鈣、輸注前洗滌RBC血液,36,常見的大量輸血合并癥及其處理,2、低體溫 心律紊亂、代謝性酸中毒、凝血功能受影響等（凝血級聯(lián)反應的抑制、血小板功能異常、血管內(nèi)皮及纖溶異常） 處理：重在預防 體溫監(jiān)測 環(huán)境保溫；體表保暖 輸入的液體(包括血液制品）加溫后輸注 創(chuàng)面沖洗液加溫后使用,37,常見的大量輸血合并癥及其處理,3、酸堿失衡、血鉀改變 庫血乳酸導致酸中毒，血K+上升 枸櫞酸代謝，有可能造成代謝性堿中毒致，血K+ 下降 紅細胞Na+K+交換，血K+下降 庫血中有RBC破壞，輸入后，血K+上升 處理 監(jiān)測、糾正,38,常見的大量輸血合并癥及其處理,4、循環(huán)超負荷 大多由于輸入血量過快， 短時間內(nèi)輸入過多血量， 使循環(huán)血量急劇增加， 心臟負荷過重所致循環(huán)超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫 處理 監(jiān)測、糾正,39,5、輸血相關急性肺損傷 是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導致的免疫反應。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難等 處理 預防： 輸注不含抗白細胞抗體的血液 輸注濾除白細胞的血液 對癥治療,常見的大量輸血合并癥及其處理,40,常見的大量輸血合并癥及其處理,6、出血傾向 急性溶血反應： 麻醉中的手術患者急性溶血反應唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓 嚴重創(chuàng)傷大輸血后彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）致凝血因子過度消耗和纖溶亢進引起出血 嚴重創(chuàng)傷大量失血大量輸血后凝血功能低下導致出血,41,臨床上力求循證 監(jiān)測體溫 檢測：HCT、血氣、電解質、凝血功能檢查（PT、APTT、FIB、BT或TEG）等 處理 針對檢測結果進行相應治療 通過TEG指導治療,42,TEG指導血制品的應用,43,本例大量失血大量輸血病例凝血功能紊亂，創(chuàng)面彌漫性滲血，經(jīng)過TEG動態(tài)檢測、指導治療，有針對性地進行凝血成分的輸注，節(jié)約血制品，減少了臨床工作中的盲目性，順利救治 本病例系大量失血大量輸血成功救治病例,44,45,46,47,上述記錄顯示： 患者