肝臟疾病和心臟疾病相互影響.ppt

肝臟疾病和心臟疾病 相互影響,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化科 王邦茂 張會愛,討論內(nèi)容包括,肝臟疾病對心臟的影響 心臟疾病對肝臟的影響 我們的工作,肝硬化合并癥 肝肺綜合癥 肝肺動脈高壓 心包積液 硬化性心肌病 非硬化性心臟異常例如肝內(nèi)動靜 脈瘺導致的高輸出量心衰等,肝臟疾病對心臟的影響,心臟疾病對肝臟的影響,心衰時肝功能化驗異常 心源性缺血性肝炎 淤血性肝纖維化 心源性肝硬化,肝臟疾病對心臟的影響,icteric sclera,Spider angiomas,研究歷史,1953年kowalsk首次報道肝硬化患者QT間期延長, 存在心血管功能異常 1958年Murray在提出肝硬化患者存在高動力循環(huán), 表現(xiàn)為心輸出量增加、外周血管阻力下降 宋陽 肝硬化性心肌病與肝移植 2004年第2卷,研究歷史,60年代末期進一步研究表明盡管肝硬化患者心輸出量增加, 但其心臟收縮功能在應激狀態(tài)下是下降的 多年來, 一直將此現(xiàn)象歸因于酒精對心肌的直接毒性作用, 稱之為酒精性心肌病,研究歷史,近來研究表明, 非酒精性肝硬化者及動物模型在應激狀態(tài)下也存在心臟收縮功能下降 這種在肝硬化高動力循環(huán)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心肌病理狀態(tài)被稱為硬化性心肌病,且不依賴于酒精損害而存在,流行病學,硬化性心肌病較為普遍, 目前認為大多數(shù)肝硬化患者存在著不同程度的硬化性心肌病 通常是潛在性的或僅有輕微的臨床表現(xiàn), 但可因某些創(chuàng)傷性治療如肝移植、門體分流術(shù)等而出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn),流行病學,據(jù)報道, 肝移植患者術(shù)后有7.3%死于充血性心力衰竭 大部分Child-Pugh B 或C級的肝硬化病人至少具有一項硬化性心肌病的特征 肝硬化病人發(fā)展到了中期出現(xiàn)外周性水腫或腹水時，舒張功能障礙普遍存在 宋陽 肝硬化性心肌病與肝移植 2004年第2卷,主要肝臟疾病,導致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變最常見的肝臟疾病是肝硬化，尤其是失代償期肝硬化 僅有門脈高壓而肝臟功能正常的人也可出現(xiàn)心室舒張功能異常 另外嚴重慢性肝炎、急性病毒性肝炎、急性肝功能衰竭也有引起心臟異常的報道,肝硬化對心臟的影響,肝硬化病人常合并心血管系統(tǒng)的異常，包 括高動力系統(tǒng)循環(huán)和硬化性心肌病 高動力系統(tǒng)循環(huán)，即心輸出量的增加，外周血管阻力及動脈壓的下降 盡管靜息狀態(tài)下的心輸出量是增加的，但是在出血、手術(shù)、或服用血管活性藥物等應激時心室反應差，即硬化性心肌病,肝硬化病人在沒有其他明確的心臟病的情況下發(fā)生的慢性心功能障礙，其特征是心室對應激的收縮反映差，和（或）舒張功能改變，及電生理的異常（QT間期的延長）,硬化性心肌病,肝硬化患者心肌、腎臟、肝臟細胞的細胞膜流動性下降,細胞膜性狀的改變直接影響了細胞膜上離子通道的功能，例如經(jīng)心肌細胞膜L型Ca2+通道流入的Ca2+明顯減少也會引起心臟收縮功能障礙。,發(fā)病機制：細胞膜物理特性和離子通道的改變,發(fā)病機制：- 腎上腺素和毒覃堿受體系統(tǒng)的改變,肝硬化患者存在心肌細胞腎上腺素能受體數(shù)量減少、反應性下降、受體后信號傳導通路異常以及毒覃堿受體的抑制,肝硬化患者交感神經(jīng)活性的增加能促使血中兒茶酚胺增多, 提高心輸出量 交感神經(jīng)張力增加還能延長心肌細胞與去甲基腎上腺素的接觸時間, 使心肌受損, 功能降低, 抑制心肌收縮功能,發(fā)病機制：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變,內(nèi)生的大麻素類，氧化亞氮，一氧化氮等對心臟的負性變力性效應，以及膽鹽、內(nèi)毒素等對心臟的毒性作用,發(fā)病機制：體液因子的改變,發(fā)病機制：高動力循環(huán),在高動力循環(huán)中,由于循環(huán)血容量增加,心輸出量及每博量增加,心臟超負荷,長期的心臟超負荷可能導致心肌收縮力的減弱.,大量的臨床研究已證明在肝硬化心肌病患者結(jié)構(gòu)改變通常發(fā)生在左心，出現(xiàn)左心房心腔變大、心壁變薄和左心室擴大、肥厚 在沒有發(fā)生肺動脈高壓時右心房或右心室大小和室壁厚度一般是正常的。 據(jù)報道0.2%-0.7%肝硬化病人合并明顯的肺動脈高壓，從而進一步導致右室肥厚或擴張,心臟結(jié)構(gòu)改變,肝硬化患者心肌存在異常, 包括心肌肥厚, 心肌細胞水腫、纖維化和滲出, 細胞核空泡樣變性。 85例肝硬化患者尸檢結(jié)果表明,39例有心臟損傷, 包括心肌間質(zhì)水腫、點狀出血、纖維斷裂、心肌壞死、心外膜點狀出血、心包積液和心室肥厚增大等 肖文斌 劉玉蘭 肝硬化心肌病,心臟組織學變化,心臟收縮功能改變,肝硬化病人在靜息狀態(tài)下心輸出量和收縮指數(shù)正常甚至是增加的，但是，在應激時，例如運動、手術(shù)、出血或服藥時，其心室收縮功能可能會比正常人減弱。 超聲心動圖上表現(xiàn)為左室舒張末壓增加，而心搏指數(shù)和左室射血分數(shù)沒有增加或增加量低于正常人。,心臟收縮功能改變,左室射血分數(shù)反映收縮功能，肝硬化病人靜息狀態(tài)下左室射血分數(shù)正常，但是運動后，左室射血分數(shù)增加量低于正常人 正常受試者在亞極量運動時能使心輸出量增加為原來的三倍，而肝硬化病人的心輸出量不會超過原來的2倍,應力性心室造影術(shù)顯示肝硬化病人心率的變化、心臟指數(shù)以及左室射血分數(shù)的變化程度明顯低于正常對照組。（p0.05） S Mller, J H Henriksen Cardiovascular complications of cirrhosis,心臟舒張功能改變,肝硬化病人舒張功能障礙更常見，而且常發(fā)生在收縮功能障礙之前，表現(xiàn)為心室僵硬，心室的順應性下降，心室充盈功能受損 超聲心電圖顯示E/A比率下降，心臟減速和等容舒張時間的延長導致心臟舒張早期充盈延遲,心臟舒張功能改變,許多研究表明，舒張功能障礙常常發(fā)生在伴有左室肥厚或擴張的病人 與收縮功能障礙不同的是，即使在靜息狀態(tài)下超聲心電圖亦可顯示舒張功能的異常,電生理改變,包括復極化時間的延長和心臟興奮收縮偶聯(lián)受損 復極化時間延長在心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長 心臟興奮收縮偶聯(lián)受損，即心臟的電收縮和機械收縮之間的時間間隔變異性很大，通常早于或晚于正常人,生化改變,心房利鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）水平升高，其升高不是由于肝臟滅活的減少，而是心臟產(chǎn)生增加,生化改變,心肌肌鈣蛋白I水平升高，尤其見于酒精性肝硬化的病人。 CKMB和肌紅蛋白水平多為正常,診斷標準,收縮功能障礙 在運動、容量負荷增加以及藥物等應激情況下心輸出量不能充分增加 靜息狀態(tài)下的射血分數(shù)55% 舒張功能障礙：E/A比率 1 減速時間延長(200 ms) 等容舒張時間延長(80 ms) S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278,支持診斷的標準,電生理異常 變時性反應的異常 機電解偶聯(lián) QT間期延長 左心房的擴大 心肌質(zhì)量的增加 BNP和proBNP的升高 肌鈣蛋白I水平的升高 S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278,治療：原位肝移植,原位肝移植可以逆轉(zhuǎn)肝硬化病人的心臟收縮和舒張功能障礙以及QT間期的延長 注意：手術(shù)的應激可能會暴露潛在的心功能異常,治療：原位肝移植,Torregrosal 通過前瞻性研究報道原位肝移植可使心臟功能參數(shù)得到明顯的改善 S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278,應力性心室造影術(shù)顯示肝硬化病人肝移植后心率的變化、心臟指數(shù)以及左室射血分數(shù)的變化程度得到明顯改善,治療：-腎上腺素能阻滯劑,Hendrickson給單次劑量心得安（80mg）可以改善肝硬化患者心電圖中Q - T間期延長，并且具有心臟保護作用 但長期應用能否改善收縮功能及降低死亡率和發(fā)病率須進一步的研究,應用80mg普萘洛爾后顯著縮短肝硬化病人的QT間期。與對照組及基線水平相比，*p0.01,Henriksen et al.82,治療：正性肌力藥物,-腎上腺素能受體激動劑由于患者的AR不敏感, 故作用于此受體的多巴酚丁胺效果不明顯.,治療：正性肌力藥物,強心苷為推薦用藥之一, 可能有效, 短效 的強心苷、毒毛花對酒精性肝硬化伴較重的心肌病患者改善心功能效果不明顯, 對于非酒精性肝硬化性心肌病效果尚不確定。,治療：正性肌力藥物,磷酸二醋酶抑制劑如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等為推薦用藥, 可能有效，主要通過抑制磷酸二酯酶活性而增加CAMP,提高心臟收縮功能還能直接擴張外周血管, 降低外周阻力和肺動脈楔壓, 使冠狀動脈擴張, 增加心肌灌注, 從而增加心輸出量和心臟指數(shù), 對心率和血壓無明顯影響.,治療：利尿劑,保鉀利尿劑 安體舒通,為醛固酮拮抗劑能保護心肌, 防止鈉水儲留、心肌肥厚及纖維化, 降低死亡率. Pozzi及其同事最近報導應用6個月的醛固酮拮抗劑坎利酸鹽可以部分逆轉(zhuǎn)肝硬化病人的心室肥厚，例如：減少左室腔大小及室壁厚度，但舒張功能障礙改善很小,治療：利尿劑,髓拌利尿劑如呋塞米, 可減輕心臟前負荷, 改善心功能。,治療：作用于體液因子的藥物,NOS抑制劑 血紅素加氧酶抑制劑 抗細胞因子療法 心肌細胞保護劑 宋陽 肝硬化性心肌病與肝移植 2004年第2期,其他肝臟疾病對心臟的影響,急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎可并發(fā)心臟損傷，肝炎病毒直接侵犯機體,免疫復合物損傷、自身免疫、高膽紅素血癥、膽汁酸毒性作用以及各種代謝障礙和毒性產(chǎn)物等均可造成心臟損傷 表現(xiàn)為心電圖異常（P波、T波、ST段改變以及電軸異常） 、心肌炎、心包炎等 陳義森 高冀蓉 肝病與心血管病中國綜合臨床2005年9月第21卷第9期,急性病毒性肝炎,最常見的病毒是HBV和 HCV，其次是巨細胞病 毒和EB病毒。 其特征是既往并不存在的心臟病癥狀、體征及心電圖異常,在肝炎急性期出現(xiàn),恢復期好轉(zhuǎn),與肝炎病情變化密切相關(guān)。 急性病毒性肝炎發(fā)生心臟異常的機率很高，但預后較好。一般不需特殊治療,個別嚴重心律失常患者可能需要安裝心臟起搏器,酒精中毒性心肌病,長期大量飲酒可導致酒精中毒性心肌病，一天飲酒量大于 90 g/d超過5年即有發(fā)生酒精中毒性心肌病的危險 其特征是左心室擴張，左室壁厚度正?；蜃儽。笫殷w積增大，酒精中毒性心肌病包括無癥狀期和癥狀期，,酒精中毒性心肌病,前者特征是左室擴張，左室體積增大，舒張功能障礙。后者特征是左室明顯擴張，左室體積顯著增大，室壁變薄，收縮功能障礙，以及心力衰竭的癥狀和體征 戒酒可以改善左室功能，相反，繼續(xù)酗酒預后差，最終導致進行性的全心衰 Mariann R. Piano, PhD Alcoholic Cardiomyopathy,戒酒對酒精中毒性心肌病患者的生存率明影響,實 線：戒酒的酒精性中毒患者 細虛線：擴張性心肌病 粗細線：未戒酒的酒精性中毒病人,心臟疾病對肝臟的影響,淤血性肝病,充血性心力衰竭時肝臟灌注減少及瘀血可致肝細胞萎縮、變性、壞死及肝功能損傷,稱為瘀血性肝病或瘀血性肝損傷 長期淤血損傷,纖維組織增生,最終形成瘀血性肝纖維化和瘀血性肝硬化或稱心源性肝硬化 陳義森 高冀蓉 肝病與心血管病中國綜合臨床2005年9月第21卷第9期,淤血性肝病,本病約占肝硬化病例總數(shù)的2% 8% , 占充血性心力衰竭病例的4%10% 其特征是心臟病患者右心衰竭出現(xiàn)或加重時發(fā)生肝損傷,而肝腫大及肝功能異常隨心功能改善而迅速改善,淤血性肝病,從發(fā)生心功能不全至出現(xiàn)心源性肝硬化需60 d30年,多需3年以上 其臨床表現(xiàn)往往被右心衰竭的癥狀、體征所掩蓋 如右心衰竭持續(xù)46個月以上或反復出現(xiàn),伴肝臟腫大且質(zhì)地增加,血清白蛋白降低,球蛋白明顯升高, A /G倒置或出現(xiàn)心源性腹水,則可考慮心源性肝硬化的診斷,淤血性肝病與非瘀血性肝病或肝炎肝硬化的主要區(qū)別,本病體循環(huán)瘀血表現(xiàn)明顯,而門靜脈高壓程度較輕、合并食管胃底靜脈曲張及出血較少 肝臟超聲檢查顯示下腔靜脈增寬、肝靜脈及其分支擴大,而門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑并不明顯增加,淤血性肝病與非瘀血性肝病或肝炎肝硬化的主要區(qū)別,心源性腹水特征:腹水蛋白含量25 g/L及血清-腹水白蛋白梯度11 g/L 肝臟病理學檢查所見以中央靜脈間纖維連結(jié)和中央靜脈-門靜脈間纖維連結(jié)為特點,與肝炎肝硬化門靜脈-靜脈間連結(jié)、門靜脈-中央靜脈間連結(jié)不同,缺血性肝炎,肝臟急性缺血、缺氧導致肝細胞變性、壞死及肝功能損傷,即可稱為缺血性肝病、缺血性肝炎或缺氧性肝壞死?！案窝住币辉~沿用至今,其實并不確切,因為缺血性肝損傷并無炎癥 陳義森 高冀蓉 肝病與心血管病中國綜合臨床2005年9月第21卷第9期,缺血性肝炎,臨床特征 患者在休克、嚴重低血壓、急性左心 衰竭或其他原因致急性嚴重缺氧發(fā)作2436 h內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶“閃電式”迅速升高,約48 h達到峰值( 60 200 倍正常上限) ,且天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。,缺血性肝炎,在缺血、缺氧因素緩解或糾正后72 h內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶自動快速下降,降幅達50%以上,約710 d即恢復或接近正常,且下降恢復過程中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,缺血性肝炎,病程中尚可伴乳酸脫氫酶迅速升高及輕中度腎功能損傷,但凝血酶原時間很少延長3 s以上 累及正常肝臟者,大多呈自限性良性經(jīng)過 而先前有肝硬化、嚴重慢性心力衰竭或持續(xù)性肝缺血者也可呈急性肝衰竭結(jié)局,縮窄性心包炎：病生理變化,主要是其臟壁兩層纖維組織增生粘連, 使心臟在舒張中, 末期充盈受限, 回心血量減少, 導致上、下腔靜脈壓上升, 尤其在上、下腔靜脈入口部位由于粘連形成纖維環(huán)更使癥狀加重, 有靜脈回流受限的癥狀 李復紅, 李文革, 呂凌, 傳鋒彬 慢性縮窄性心包炎誤診88 例臨床分析,縮窄性心包炎,臨床靜脈壓升高癥狀中, 以頸靜脈怒張發(fā)生較早而且突出, 具有特異性診斷意義但要排除心衰存在。下腔靜脈回流受阻, 內(nèi)臟血流淤滯, 肝臟流出道阻力升高, 肝臟淤血腫大, 門脈回流受阻, 當其壓力升高超過25-30mmH2O柱時即有腹水發(fā)生,誤診原因分析,縮窄性心包炎以乏力、食欲不振、腹水、呼吸急促、淤血性肝腫大、腹水及雙下肢水腫等起病易誤診為肝硬化，但兩者有明顯的差別,誤診原因分析,肝硬化常有肝炎病史，而縮窄性心包炎則有胸 膜炎、肺結(jié)核、頸部淋巴結(jié)結(jié)核等病史。以胸膜炎表現(xiàn)為多,而無肝炎病史 縮窄性心包炎患者心臟壓迫表現(xiàn)突出，如胸悶、呼吸困難,為本病主要癥狀,屬勞累型,誤診原因分析,縮窄性心包炎患者化驗肝功能,可能有某些指標異常，但是腹部B超顯示肝臟增大，而晚期肝硬化患者肝臟縮小 肝硬化患者常有腹壁靜脈怒張無頸靜脈怒張,而縮窄性心包炎患者有明顯的頸靜脈怒張,誤診原因分析,縮窄性心包炎患者心電圖多有低電壓, P波增寬。超聲心動圖顯示心包增厚,而心內(nèi)膜厚度正常。胸片或者胸透有時可見心包鈣化影, CT可顯示心包增厚或者心包鈣化，而肝硬化患者常上訴表現(xiàn)。,我們工作,病例采集,收集肝硬化患者36 例，其中包括乙型肝炎后肝硬化20 例,丙型肝炎后肝硬化12 例,酒精性肝硬化4 例,均除外了心源性肝硬化。以及正常同期健康志愿者24例做對照 并將肝硬化患者進一步分為腹水組和無腹水組,分別檢測以下參數(shù),取標準的心尖四腔觀及胸骨旁左室長軸觀測量以下參數(shù):左、右房徑(LA 、RA) ,左、右室舒張末徑(LVDD 、RVDD),分別檢測以下參數(shù),取心尖長軸觀、心底短軸觀及心尖四腔觀, 將脈沖多普勒取樣容積分別置于主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣口,獲得滿意的各瓣口血流頻譜后, 測量以下參數(shù) 左、右室射血時間(LVET 、RVET) 左、右室舒張早期與舒張晚期峰值流速比值(L E/ LA 、RE/ RA) 肺動脈收縮壓(PSAP),結(jié)果：心臟各腔室大小的變化,肝硬化腹水組與無腹水組患者LA RA 、LVDD 和RVDD 比對照組均明顯增加 肝硬化腹水組患者與無腹水組患者相比,LA 、LVDD 和RVDD 也都明顯增大, 而RA 無明顯差異,結(jié)果：心臟收縮功能的變化,肝硬化腹水組與無腹水組患者的RVET 均比正常對照組明顯降低。 肝硬化腹水患者的RVET 比無腹水患者也顯著下降; 肝硬化患者的LVET 與對照組相比無明顯變化,結(jié)果：心臟舒張功能的變化,肝硬化腹水與無腹水患者的L E/ LA 、RE/ RA 與正常對照組相比, 均明顯減少 肝硬化腹水患者的L E/ LA 和RE/ RA 比無腹水患者也明顯減少,結(jié)果：肺動脈壓變化,不論肝硬化患者有無腹水, 其PSAP 與對照組相比都明顯升高 肝硬化腹水組與無腹水組患者間PSAP 無明顯差異,討論1,肝硬化患者的LA , RA ,LVDD 和RVDD 比正常對照組明顯增加,可能是與肝硬化患者外周血循環(huán)中的血液動力學的改變有關(guān), 肝硬化患者 的血液循環(huán)處于一種高動力循環(huán)狀態(tài), 即心臟排出量增多,而外周血管阻力下降。,討論1,產(chǎn)生這種高動力循環(huán)的原因： 門體分流使內(nèi)臟靜