采用不同胰島素制劑時胰島素泵治療的差異.ppt

采用不同胰島素制劑時胰島素泵治療的差異,解放軍總醫(yī)院第304 臨床部 內(nèi)分泌科 馬學(xué)毅,胰島素泵治療時可以使用哪種胰島素?,由于胰島素泵日夜不停地向人體內(nèi)輸注微量胰島素來替代胰島素的基礎(chǔ)分泌，所以不再需要注射中效或長效胰島素。胰島素泵只能采用以下兩種可溶性的胰島素制劑：,短效胰島素：包括人胰島素，豬胰島素，濃度又分為U100和U40兩種。 超短效胰島素：是基因工程重組的人胰島素類似物，其較短效胰島素起效快，降糖作用強，持續(xù)作用時間短，其濃度只有U100一種。,快速起效的人胰島素類似物是超短效胰島素，與人胰島素（短效胰島素）相比，它注射后5-10分鐘即生效，1-1.5小時達作用高峰，持續(xù)降血糖作用卻明顯縮短僅為3-3.5h。 比如諾和銳，它使血糖降至最低水平僅需65分鐘，而諾和靈R卻需要200分鐘。由于它與短效胰島素有不同的藥物動力學(xué)，所以使用它進行胰島素泵治療就與使用短效胰島素有很多的不同之處：,不需餐前提前輸注追加劑量，只要在開始進食時甚至進食后，按動泵的鍵鈕輸注即可，這就大大方便了泵使用者 有益于泵使用者在生病時不能正常進食時胰島素的輸入 較少發(fā)生低血糖，較少血糖波動 泵使用者將獲得更靈活與更多的進食自由,超短效胰島素據(jù)報道較少增加體重，較少引起過敏反應(yīng)，對那些使用人胰島素制劑出現(xiàn)過敏反應(yīng)的人仍可能可以使用。,二種超短效胰島素制劑：諾和銳（Aspart）與優(yōu)泌樂（Lispro）作用不完全一致,諾和銳：起效：5-10分鐘，達峰時間52分，持續(xù)作用3-3.5小時 優(yōu)泌樂：起效：10-30分，達峰時間75分（30-90小時）持續(xù)作用3.5-4小時,應(yīng)用超短效胰島素進行胰島素泵治療的不利之處：,超短效胰島素是非天然的人胰島素類似物，完全是通過人工改變分子結(jié)構(gòu)后制造出來的，其分子穩(wěn)定性不如天然胰島素（無論是與動物胰島素比還是與人胰島素制劑相比），保存時要特別注意避光、避熱、不能冷凍，最適保存溫度為2-80C，應(yīng)用時環(huán)境溫度應(yīng)低于350C，有效保存期不超過4周，一旦溶液中出現(xiàn)結(jié)晶、渾濁則不能再用。,超短效胰島素是通過基因重組工程合成的，其價格較人胰島素更貴，每瓶300u/3ml售價93.00元人民幣，而人胰島素為73.3元（進口）和59.9元（國產(chǎn)）（300u/3ml），豬胰島素僅為23.00元（400u/10ml）。,胰島素泵治療時應(yīng)用超短效胰島素注意事項,從人胰島素轉(zhuǎn)換為超短效胰島素時 如血糖控制良好：則胰島素泵的基礎(chǔ)率總量不變，基礎(chǔ)率總量：餐前追加量總量為50%:50%， 但活動量大的人基礎(chǔ)率可能要略減少，比如經(jīng)常運動的青少年基礎(chǔ)率總量與餐前量總量之比可為40%:60%，,而活動量小的人，比如老年人基礎(chǔ)率總量可能要稍增加，可占全天胰島素總量之60%。 有的人就需要白天增加基礎(chǔ)率，夜晚減少基礎(chǔ)率，這常需要2-3周的觀察調(diào)整轉(zhuǎn)換期。,需要更多地監(jiān)測血糖，以了解新型的超短效胰島素在自己體內(nèi)如何作用，建議每天測定三餐前及睡前血糖、三餐后2-3小時以及任何自己感覺不適時的血糖。而使用短效胰島素者多監(jiān)測餐后3-4小時的血糖。,由于超短效胰島素起效快，血中游離胰島素水平較短效胰島素高且出現(xiàn)早，所以改換后應(yīng)特別小心避免低血糖，尤其在餐前1-2小時（即餐后3-4小時）或其它預(yù)料不到的時間內(nèi)，不少患者從人胰島素轉(zhuǎn)換為超短效胰島素后餐前追加量需要減少。,應(yīng)在開始進食前或已吃第一口飯時再輸注餐前追加劑量，這樣比較安全，絕對不能延遲吃飯，就象過去使用短效人胰島素一樣等注射后15-30分鐘再吃飯，這樣會發(fā)生低血糖。但如果餐前血糖高（比如9-10mmol/l），可以適當提前注射、推遲進食。,進食升糖指數(shù)（即血糖指數(shù)）高的食物：如甜點、水果、面包、果汁、可口可樂、冰淇凌等時，超短效胰島素高峰很易與進食后的血糖高峰一致，降糖效果好 進食升糖指數(shù)低的食物如：豆類、粗糧、蔬菜時血糖升高幅度較低，高峰延遲，這時餐前輸注超短效胰島素就可能會出現(xiàn)餐后1h左右低血糖，4-5小時后血糖又升高的情況,這時可將餐前追加劑量分二次分別于進餐時與進餐后30分1小時后再輸注，并適當減量。 進食高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食（比如涮羊肉）時血糖也升高較慢，但可持續(xù)升高較長時間，可于進食后再輸注，并適當減量。,一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)立即進食升糖指數(shù)較高的食物：如糖水、蜂蜜、可口可樂、果汁、糖果，而不要喝無糖酸奶、吃雞旦、核桃、花生、豆制品、熟肉等，這些食物吃后不能立即升高血糖，而且升高血糖的幅度較低，所以不能很快糾正低血糖。,只要夜晚的基礎(chǔ)率與晚餐前追加劑量正確時，使用超短效胰島素進行泵治療者很少需要睡前加餐，而使用短效胰島素者有時需睡前加餐。,設(shè)置基礎(chǔ)率的時間不同：使用超短效胰島素時設(shè)置泵的基礎(chǔ)率輸出時間應(yīng)較使用短效人胰島素時推遲1-2h。比如要想使早晨5-6點時血中胰島素水平最高，從而控制黎明時的高血糖，,短效胰島素作用高峰在注射后2-4h，進行泵治療時就要從凌晨2-3點時開始增加基礎(chǔ)率輸出，這樣正好在早上5-6點血中游離胰島素水平最高。,使用諾和銳，由于注射后1小時即達高峰，只要在凌晨4-5點時增加基礎(chǔ)率即可，這樣也正好在早上5-6點時血液中胰島素水平達到高峰。,由于人胰島素類似物穩(wěn)定性不如天然人胰島素，在泵治療時如果發(fā)現(xiàn)血糖意外升高而又非泵故障及導(dǎo)管阻塞，則可能是這種人胰島素類似物效價降低造成，應(yīng)及時更換新的一瓶胰島素。,超短效胰島素在兒童與青少年中的持續(xù)作用時間稍短于成人，這可能由于兒童皮下組織間液交換速度較快，吸收能力較強的緣故，這一點有益于很小的糖尿病患兒在進食時立即注射而減少餐后低血糖，其餐前追加量與基礎(chǔ)率可能會因此而不同于成人。,超短效胰島素在泵治療時餐前追加量5 u時，其降糖效果與人胰島素沒有太大差別，但當餐前劑量超過10u，其降糖作用來得快，持續(xù)降糖時間要短于人胰島素。,在1型糖尿病人中，由于超短效胰島素在體內(nèi)持續(xù)作用縮短，一旦泵發(fā)生故障或?qū)Ч茏枞貌荒茌敵龌蛲Ｖ沽溯敵鲆葝u素，高血糖甚至酮癥酸中毒發(fā)生的更早，可較使用短效人胰島素提前2-4小時，（應(yīng)用人胰島素一般在泵發(fā)生故障或?qū)Ч茏枞?小時發(fā)生高血糖酮癥酸中毒）。,超短效胰島素要比短效胰島素更快地糾正餐后高血糖，從理論上講將會使HbA1c控制得更好。,胰島素制劑的濃度對胰島素泵治療的影響,U40,適于胰島素總量和基礎(chǔ)率需要量都很少的人 較少導(dǎo)管阻塞，因為低濃度胰島素常需要較大流出量 較大量的液體會減少當埋置針頭時因操作錯誤引起的疼痛 由于流速快，導(dǎo)管內(nèi)胰島素較少與導(dǎo)管內(nèi)壁的材料發(fā)生粘附反應(yīng),U40,用U40時泵內(nèi)貯藥器內(nèi)裝的胰島素總劑量要比用U100時減少2.5倍 受外部環(huán)境對泵內(nèi)的胰島素的不利影響（比如熱、震動等）的時間就要短的多 價格便宜,U40,由于貯藥器內(nèi)胰島素劑量減少，需要更多地更換導(dǎo)管與貯藥器，反而減少了皮膚硬結(jié)與的感染的危險 目前市面上尚無U40規(guī)格的超短效胰島素制劑，但有U40人胰島素和U40豬胰島素制劑可供使用,U100,有商品化U100胰島素泵專用貯藥器可供泵直接使用 目前所有的超短效胰島素均為U100濃度 U100為目前胰島素泵使用的常規(guī)制劑,濃度大減少了更換導(dǎo)管與貯藥器的頻率。高濃度使所需胰島素體積減少，導(dǎo)管內(nèi)胰島素流速減慢，胰島素易粘附在管內(nèi)壁，當胰島素輸出量很小時（比如小兒、兒童用胰島素泵治療時）易發(fā)生胰島素結(jié)晶而堵塞導(dǎo)管。,采用不同胰島素制劑基礎(chǔ)率的設(shè)置不同,1、基礎(chǔ)率設(shè)置提前的時間不同； 2、基礎(chǔ)率與追加量比例不同,（1）采用人胰島素：,應(yīng)提前34小時改變基礎(chǔ)率： 如希望在早上67點血液游離胰島素水平最高，就應(yīng)當從半夜23點就開始增