超聲心動(dòng)圖在CRT治療術(shù)前術(shù)后的價(jià)值.ppt

超聲心動(dòng)圖 在CRT治療術(shù)前術(shù)后的價(jià)值,第八屆中西部心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議 成都，2014年7月,張慶醫(yī)生 四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科,教授 香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院藥物與治療學(xué)系,客座副教授,心衰診斷與鑒別診斷的主要內(nèi)容,心衰診斷的確立（臨床癥狀及特征，實(shí)驗(yàn)室，影像學(xué)） 決定治療 心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)） 液體潴留與灌注狀態(tài)的評(píng)估 心衰病因的診斷（影像學(xué)） 心室功能異常的類(lèi)型（收縮性，舒張性，影像學(xué)） 危險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)價(jià)（影像學(xué)） 有無(wú)器械治療的適應(yīng)癥（影像學(xué)）,影像學(xué)檢查在心衰診斷與評(píng)價(jià)中的價(jià)值,所有病人 超聲心動(dòng)圖（I類(lèi)推薦） 胸片（IIa類(lèi)推薦，肺水腫，除外肺部疾病） 有適應(yīng)癥的那部分病人 cMRI（I類(lèi)推薦，超聲圖像差或不能確診，組織學(xué)定性） 冠脈造影（I類(lèi)推薦，有心絞痛癥狀，適合血運(yùn)重建） 心導(dǎo)管（I類(lèi)推薦，準(zhǔn)備心臟移植或輔助裝置，心功能及肺阻力）,ESC2012心衰指南. ,超聲心動(dòng)圖在心衰診斷與評(píng)價(jià)中的價(jià)值,病因診斷：瓣膜病，先心病，心肌梗死，心肌病 房室大小 實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 左室功能（收縮，舒張），左房功能，右室功能 并發(fā)癥：心包積液、血栓、功能性二尖瓣反流 心室不同步指數(shù),不僅僅是看EF,超聲心動(dòng)圖用于評(píng)估CRT治療的優(yōu)勢(shì),無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性、可用于系列檢測(cè) 價(jià)廉、廣泛使用 血流動(dòng)力學(xué)變化的實(shí)時(shí)評(píng)估 客觀地評(píng)估治療效果： 左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)、心功能改善 新技術(shù)層出不窮： 組織多普勒、3維超聲、斑點(diǎn)追蹤等 評(píng)價(jià)機(jī)械性不同步,超聲心動(dòng)圖在CRT術(shù)前術(shù)后評(píng)估,CRT術(shù)前 收縮不同步？病因？瘢痕？ CRT術(shù)中 指導(dǎo)電極植入？ CRT術(shù)后 療效（有反應(yīng)者）？AV或/和VV優(yōu)化？,超聲心動(dòng)圖在CRT術(shù)前術(shù)后評(píng)估,CRT術(shù)前 收縮不同步？病因？瘢痕？ CRT術(shù)中 指導(dǎo)電極植入？ CRT術(shù)后 療效（有反應(yīng)者）？AV或/和VV優(yōu)化？,客觀反映心臟幾何、結(jié)構(gòu)的變化，包括： 左心室容積減少 左心室射血分?jǐn)?shù)增加 左心室的形態(tài)優(yōu)化（由球形逐漸恢復(fù)橢圓形） 心臟整體功能改善 左心室收縮末容積（LVESV）: 左心室收縮功能不全患者中最佳的預(yù)測(cè)預(yù)后指標(biāo),定義對(duì)CRT有反應(yīng)者：左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu),術(shù)前,術(shù)后3個(gè)月,左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu),左心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)及心衰病因可預(yù)測(cè)CRT治療 患者的長(zhǎng)期預(yù)后 - Zhang Q et al, Heart 2009,患者數(shù)量：119 QRS寬度 120ms 左心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)：術(shù)后3個(gè)月LVESV減少15% 隨訪：平均3924個(gè)月 預(yù)后：心血管死亡率 Cox 回歸分析 獨(dú)立預(yù)測(cè)因子：左心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)、心衰病因,左心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)（射血分?jǐn)?shù)改善）預(yù)測(cè)CRT治療 患者的長(zhǎng)期預(yù)后 - John Rickard et al, Heart Rhythm2014,526名患者（連續(xù)納入880） 2003/09/30-2007/08/06 接受CRT治療 術(shù)前、術(shù)后超聲（時(shí)間中 位數(shù)9.3個(gè)月） 超級(jí)有反應(yīng)（EF改善 20%）：17.9% 有反應(yīng)（EF改善5-20%）：44.9% 無(wú)反應(yīng)（ EF改善4%）：37.3%,5年生存率: 82% vs 70% vs 42%,AV間期、VV間期優(yōu)化,AV間期優(yōu)化方法,最大左室舒張充盈 超聲：Ritters 方法，Ishikawas 方法 最佳心室射血 超聲：心輸出量 非超聲：生物阻抗計(jì)算心輸出量 血流動(dòng)力學(xué) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) : +dp/dt，PP 心電圖/電生理計(jì)算 心電圖PR間期, A-sense-V-sense 特殊裝置 QuickOpt (SJM), Peak Endocardial Activation (Sorin),建議先作AV優(yōu)化再作VV優(yōu)化 心臟功能 多普勒超聲：最大心輸出量, 最小心臟作功（Tei）指數(shù) 減小收縮不同步（同步化指數(shù)） 超聲方法：組織多普勒成像，斑點(diǎn)追蹤，3維超聲 優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：+dp/dt，PP 心電圖/電生理參數(shù)計(jì)算,VV間期優(yōu)化方法,非常耗時(shí),學(xué)習(xí)曲線,測(cè)量誤差or真實(shí)差別？,靜息or運(yùn)動(dòng)有無(wú)差別？,AV間期與VV間期優(yōu)化：現(xiàn)實(shí)世界的故事 GRAS D et al, PACE 2009; 32:S236S239,AV間期與VV間期優(yōu)化：現(xiàn)實(shí)世界的故事 GRAS D et al, PACE 2009; 32:S236S239,AV間期與VV間期優(yōu)化：研究領(lǐng)域的故事 Exner VD et al, Heart Rhythm 2012;9:S27S35,超聲心動(dòng)圖在CRT術(shù)前術(shù)后評(píng)估,CRT術(shù)前 收縮不同步？病因？瘢痕？ CRT術(shù)中 指導(dǎo)電極植入？ CRT術(shù)后 療效（有反應(yīng)者）？AV或/和VV優(yōu)化？,對(duì)CRT治療無(wú)反應(yīng)的主要原因,沒(méi)有收縮不同步（電活動(dòng)、機(jī)械運(yùn)動(dòng)） 心肌收縮力儲(chǔ)備不足 心肌廣泛瘢痕化、無(wú)存活心?。河入姌O植入部位 左心室電極位置不理想 CRT治療（脈沖發(fā)放）不充分 。,如何選擇對(duì)CRT有反應(yīng)的患者,Ganjehei L et al. Texas Heart Institute Journal. Volume 38, Number 4, 2011,LBBB,QRS150ms 竇性心律 女性 非缺血性心臟病 輕-中度二尖瓣反流 左心室中度擴(kuò)張 右心室功能正常 有機(jī)械收縮不同步 心肌存活性好,RBBB,IVCD,QRS150ms 房顫心律 男性 缺血性心臟病 重度二尖瓣反流 左心室極度擴(kuò)張 右心室功能明顯異常 無(wú)機(jī)械收縮不同步 心肌存活性差,Padeletti L et al. Heart Fail Rev (2012) 17:97105,預(yù)測(cè)CRT治療有反應(yīng)的超聲不同步指標(biāo) - Gorcsan J III. American Society of Echo Dyssynchrony Guideline paper,縱向延遲 : 組織多普勒成像 間隔-側(cè)壁延遲65ms 組織多普勒成像 12節(jié)段達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差33ms 組織多普勒成像 12節(jié)段達(dá)峰時(shí)間差值 100ms 徑向延遲: M-型 間隔至后壁運(yùn)動(dòng)延遲 130ms 二維斑點(diǎn)追蹤 間隔與后壁徑向延遲130ms 三維延遲: 收縮同步指數(shù)8.3% 心室間 : 多普勒超聲 心室間機(jī)械延遲時(shí)間 40ms,JASE 2008,PROSPECT否定超聲指標(biāo),關(guān)于PROSPECT研究的爭(zhēng)論,研究沒(méi)有很好地進(jìn)行質(zhì)量控制 20%患者射血分?jǐn)?shù) 35% 超聲指標(biāo)的檢測(cè)存在嚴(yán)重的研究者內(nèi)/研究者間變異 超聲圖像質(zhì)量不理想 采用多種型號(hào)的超聲儀：其中40%無(wú)法進(jìn)行TDI檢測(cè) 機(jī)械性不同步檢測(cè)指標(biāo)“失敗”：缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)的討論、共識(shí)、問(wèn)題反饋、足夠的訓(xùn)練 不應(yīng)摒棄機(jī)械性不同步的概念及為此的努力,Sanderson JE, JACC 2009. Yu CM et al, EHJ 2010. Bax JJ et al, JACC 2009.,圓周應(yīng)變,徑向應(yīng)變,CRT治療后心肌短軸功能變化 - Zhang Q, Heart 2008,21名有反應(yīng)者, 18名無(wú)反應(yīng)者,*P 0.05 vs non-responders,圓周應(yīng)變6.5%可預(yù)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)增加(5%) 敏感性：73%，特異性：71%,患者：31例 有反應(yīng)者：CRT術(shù)后6個(gè)月LVESV減少15% 心肌收縮力儲(chǔ)備：低劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲 整體：射血分?jǐn)?shù) 局部(左室電極區(qū)域)： 收縮期徑向應(yīng)變峰值,結(jié)果：,心肌收縮力儲(chǔ)備預(yù)測(cè)CRT治療效果 Ypenburg C, AHJ 2007,收縮不同步、電極位置、心肌瘢痕與遠(yuǎn)期預(yù)后 Delgado V et al, Circulation 2011;123:70-78,397名患者 缺血性心臟病 超聲：二維斑點(diǎn)追蹤 收縮不同步 收縮最延遲的左心室節(jié)段 電極植入部位是否瘢痕 長(zhǎng)期隨訪：全因死亡、心衰再入院,超聲心動(dòng)圖在CRT術(shù)前術(shù)后評(píng)估,CRT術(shù)前 收縮不同步？病因？瘢痕？ CRT術(shù)中 指導(dǎo)電極植入？ CRT術(shù)后 療效（有反應(yīng)者