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5原則的作成方法 問題解決, 作成:平巖,1)為什么要作5原則表?,2)為了誰而作5原則表?,3)為什么一定要解決問題?,4)如何才能解決問題?,5)怎樣做才能防止再次發(fā)生?,請大家考慮一下!,開始,提問!,為什么要有解決問題的必要?,事故異常 再發(fā),事故異常 再發(fā),作業(yè)者的意識低下,公司信賴度低下!,作業(yè)者的意識低下,業(yè)務被其他公司搶去,公司就會倒閉。,所以,為了公司為了自己 我們一定要防止事故再次發(fā)生!,螺旋下降,螺旋下降的構(gòu)造,何謂原則表,為了解決問題、防止異常再次發(fā)生而做的分析記錄。,作業(yè)者、相關(guān)人員都要知道的,進行徹底培訓的培訓資料。,為了不讓事情風化下去的事實記錄。,做5原則表時,難道你不認為應該做些有效果的東西嗎?,馬馬虎虎地、做沒有什么效果的5原則表跟浪費時間沒什么兩樣。,(培養(yǎng)解決問題的能力的訓練。),為了解決問題,必須把握現(xiàn)狀找出問題,發(fā)現(xiàn)問題深處的真正的原因, 制定對策。 而且制定了對策之后、要確認對策是否有效果,同時也要考慮相關(guān)的 崗位如何展開、反映。,事實的把握 分析 對策確立 對策效果的確立 對體制(關(guān)聯(lián)業(yè)務)的反饋,因為這是前后相關(guān)聯(lián)的作業(yè),所以5原則可以大致兩個工序,就是事實的把握 對策確立的工序和對策實施狀況的確認工序。 為了使這兩個工序有效地進行,又可以分成5個小工序來進行分析。,問題的 分析和對策,再發(fā)防止 水平展開,第一工序,第二工序,目的,小項目,大項目,5原則作成的流程,實施的把握 找出問題點,WHYWHY分析 找出真正的原因,制定對策 防止再發(fā),對策效果的確認 是否是有效的對策?,反饋到體制上 相關(guān)部門的展開,5原則是通過一連串的環(huán)節(jié)之后才會發(fā)揮效果的。,我們要理解各項目是相互關(guān)連著的!,問題的 發(fā)生!,問題點 ,問題點 ,問題點 ,真正原因 ,真正原因 ,真正原因 ,現(xiàn)場調(diào)查 狀況把握 有無變化點 有無規(guī)定 事實再現(xiàn) 詢問調(diào)查 要因分析,對策 ,對策 ,對策,事件發(fā)生,事實的把握,分析,對策確立,【第一工序】 事故發(fā)生對策確立的流程,【】 發(fā)生了事故之后,必須詳細調(diào)查當時的狀況和現(xiàn)場,從中找出問題點。 進行現(xiàn)狀分析,如果沒有找出正確的問題點,那么在接下來的WHY分析和對策 確立時就會發(fā)生偏離,恐怕異常和事故又會再次發(fā)生。,【3現(xiàn)主義】,發(fā)生日 發(fā)生地 當事人 如果是多個人,那就要將全員的作業(yè)經(jīng)驗、實名,配合當時的狀況記錄下來。 零件號 發(fā)生數(shù)量 發(fā)生狀況,對發(fā)生事故的零件進行確認的結(jié)果寫下來。 確認 與問題的發(fā)生相關(guān)聯(lián)的事情 例)使用的各帳票的內(nèi)容和精度 收貨確認的作業(yè)內(nèi)容 備件時使用的帳票和檢查的狀況,詢問相關(guān)人員的調(diào)查結(jié)果,發(fā)生事故時的現(xiàn)場狀況,作業(yè)規(guī)則,有無變化點,要因分析,在發(fā)生狀況中將事實如實寫下來,根據(jù)確認結(jié)果 進行要因分析。,要因分析 表,將作業(yè)標準和事故發(fā)生時的作業(yè)內(nèi)容 進行比較,判定當時作業(yè)是否標準。,判定時、為什么是呢? 找出問題點。,再現(xiàn)測試的結(jié)果,不能憑自己的想象來寫。如果包括當事人在內(nèi)的事實 關(guān)系不明確,就不能判斷真正的事實。,事實的把握,事實的把握,是解決問題的最重要的工序之一!,真實真正的問題點,根據(jù)3現(xiàn)主義的調(diào)查,由產(chǎn)生的事實想象當時的狀況,隱瞞事實,空想可能是真正的問題點,隱瞞虛假的問題點,問題點 的發(fā)生,事實的把握,所以、事實真實 有必要把握!,只有從真正的事實出發(fā)才能得到真實的情況。 而且只有從真實出發(fā)才能得到真正的問題點。, ,問題點找出的結(jié)果,事故 發(fā)生!,問題點 ,問題點 ,問題點 ,真正原因 ,真正原因 ,真正原因 ,現(xiàn)場調(diào)查 狀況把握 有無變化點 有無規(guī)定 詢問調(diào)查 要因分析,對策 ,對策 ,對策 ,事件,事實的把握,WHY分析,對策確立,【第一工序】 事故發(fā)生對策確立的流程,【】 在要因分析中,對于找出的問題點進行WHY分析,找到問題點的真正的原因。 在WHY分析中不能偷換問題。應該實實在在地追求事實,弄清楚真正地原因。 而且不要忘記分發(fā)生原因和流出原因兩方面來進行分析。,要因分析,發(fā)生,流出,要因分析中最后成為問題點的 放到WHY分析的第1位置,找出問題的 真正的原因,發(fā)生的 真正原因,流出的 真正原因, 分析, 分析,是找出【真的原因惡的根源】的工序。,要因分析的問題點 放在。,問題事象和狀況發(fā)生的原因很多,但基本分發(fā)生原因和流出原因兩方面分析。,所以,所以,所以,所以,)為何? 考慮 原因、理由(事實的把握中,要根據(jù)掌握的真正事實),)追究到最后。確認前后事項的連接。,)如果能正確地分析,從后面倒推上來時,用【所以】可以連接,)不要推卸責任。不要總認為是別人的錯。,可用眼睛看 到的問題點,根本的 問題點,)一步一步,正確地分析。對于規(guī)定,考慮要采取怎樣的行動。,看清問題點的方法,從把握的事實WHY分析中 追究真正原因時的,規(guī)定上的問題,管理上的問題,作業(yè)上的問題,發(fā)生事故的作業(yè)是否有明確的規(guī)定(作業(yè)的標準化)?,現(xiàn)有的規(guī)定的內(nèi)容是否適合對應的作業(yè)?,是否有一些難以做到的、不合適的、欠缺考慮的作業(yè)?,可以完全按照規(guī)定進行作業(yè)嗎?,對作業(yè)者是否進行了教育?,使作業(yè)者遵守規(guī)定的體制有或無? 有無發(fā)揮作用?,事前就看出問題點,是否有克服問題點使作業(yè) 標準化?,作業(yè)環(huán)境中有沒有不良的狀況?,這些只是的其中一例??磫栴}時不要只拘于以上的幾點追究真正的原因!, 分析 分析例,年月日 三櫻剎車油管的缺件過崗,年月日 缺件過崗,事故 發(fā)生!,問題點 ,問題點 ,問題點 ,真正原因 ,真正原因 ,真正原因 ,現(xiàn)場調(diào)查 狀況把握 有無變化點 有無規(guī)定 詢問調(diào)查 要因分析,對策 ,對策 ,對策 ,事象發(fā)生,事實的把握,分析,對策確立,【第一工序】 事故發(fā)生對策確立的流程,【】 根據(jù)分析找出真正的原因,對于真正的原因確立對策。 所以真正的原因和對策是聯(lián)動的(相互聯(lián)系的)。 對策,是一定要考慮”效果性”和”持續(xù)性”的。 不管做了多少有效果的對策,但是不能持續(xù)的話,結(jié)果又會回到最初的狀態(tài) 而且,在對策中要定下開始實施日期和推進者。在期限之前實施。,發(fā)生,流出,真正 的原因,流出的 真正原因,發(fā)生的真正原因的詳細,流出的真正原因的詳細,對應發(fā)生的真正原因確立的對策,對應流出的真正原因確立的對策,對策,是必須要考慮效果和持續(xù)性的。 在對策中要明確開始實施的日期和推進者。,制定對策時的注意點,解決問題、防止再發(fā)的對策,效果有 繼續(xù)可以,效果沒有 繼續(xù)?,效果有 繼續(xù)不能,完全沒有意義的對策,可以解決問題,但是有再發(fā)的可能性。,真正的原因,對策制定,對策問了解決問題、防止再發(fā)所進行的措施制作規(guī)定,所以,對策,必須是有效果、可以持續(xù)下去的對策!,如果自己站在作業(yè)者的立場上可以做到嗎?可以完全做到嗎? 如果 再發(fā),那么又要再次做對策,作業(yè)就變得更辛苦了!,如果,事故又再次發(fā)生、大家試著想象一下,(不繼續(xù)也沒關(guān)系),對策結(jié)果,制定對策時的注意點,暫定對策在長遠對策實施之前,全力防止再次發(fā)生的對策。 長遠對策為了事故不要再次發(fā)生,要實施有效果的、可以繼續(xù)的對策,暫定對策和長遠對策,對策實施過程中包括做準備,需要花挺多時間。 當然這個過程中不能讓事故再次發(fā)生。 所以要分開暫定對策和長遠對策。,真正的原因,暫定對策,長久對策,真正的原因,暫定對策,長久對策,長久對策準備中,長久對策準備完,轉(zhuǎn)換,全力防止再次發(fā)生!,有效率的防止再次發(fā)生!,效果確認 ,效果確認 ,效果確認 ,對策 ,對策 ,對策 ,對策實施,對策的效果確認,反饋,【第二工序】 對策實施體制反饋的流程,【】 再發(fā)防止對策實施之后,要對比對策實施前后,確認是否有效果。 效果確認的日期和時間在事前就要定下來,防止半途而廢。,確認對策的效果,如果不是有效的對策,或者繼續(xù)實施有困難的對策, 這時就有必要重新考慮確立新的對策了!,效果確認不單單是確認發(fā)生有事故的工序,其他的作業(yè)中包含有相同工序的,也要一起確認是否有實施對策。,再發(fā)防止的 體制制作,效果確認 ,效果確認 ,效果確認,對策 ,對策 ,對策 ,對策實施,對策的效果確認,反饋,【第二工序】 對策實施體制反饋的流程,【】 今后,為了讓同樣的事故不再發(fā)生,全員應該如何在工作上分配, 怎樣才能將防止事故再次發(fā)生的體制推進下去,都要明確記錄下來。,再發(fā)防止的 體制制作, 最后,不直視現(xiàn)實 (只局限于眼睛看到的) 個人攻擊 (把責任歸于其他作業(yè)者) 向輕松的方向回避 (欺瞞),解決問題時,以下這樣做是不行的!,問題是一定要解決的!讓我們堅定信念一起解決問題吧!,參考,所有的東西都是有目的的。 所有的東西都是有理由的。,作業(yè)規(guī)定 (作業(yè)標準、規(guī)定),是相互關(guān)聯(lián)的!,基本的考慮方法,再發(fā)防止對策確立,制作規(guī)定,理解 目的、理由,【時間流逝或擔當者變更,之前確立的對策,有規(guī)定,目的、理由風化(弱化),如果不好好檢討,規(guī)定就改變了。沒經(jīng)過實踐就隨便下了判斷!,到某個時候同樣的事故又繼續(xù)發(fā)生!,如果沒有這種考慮方法的話, 關(guān)于標準、規(guī)定, 事故發(fā)生的原因和防患于未然的檢查Point,有效的規(guī)定的有無,規(guī)定的遵守狀態(tài),潛在問題
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