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5原則的作成方法 問(wèn)題解決, 作成:平巖,1)為什么要作5原則表?,2)為了誰(shuí)而作5原則表?,3)為什么一定要解決問(wèn)題?,4)如何才能解決問(wèn)題?,5)怎樣做才能防止再次發(fā)生?,請(qǐng)大家考慮一下!,開(kāi)始,提問(wèn)!,為什么要有解決問(wèn)題的必要?,事故異常 再發(fā),事故異常 再發(fā),作業(yè)者的意識(shí)低下,公司信賴度低下!,作業(yè)者的意識(shí)低下,業(yè)務(wù)被其他公司搶去,公司就會(huì)倒閉。,所以,為了公司為了自己 我們一定要防止事故再次發(fā)生!,螺旋下降,螺旋下降的構(gòu)造,何謂原則表,為了解決問(wèn)題、防止異常再次發(fā)生而做的分析記錄。,作業(yè)者、相關(guān)人員都要知道的,進(jìn)行徹底培訓(xùn)的培訓(xùn)資料。,為了不讓事情風(fēng)化下去的事實(shí)記錄。,做5原則表時(shí),難道你不認(rèn)為應(yīng)該做些有效果的東西嗎?,馬馬虎虎地、做沒(méi)有什么效果的5原則表跟浪費(fèi)時(shí)間沒(méi)什么兩樣。,(培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力的訓(xùn)練。),為了解決問(wèn)題,必須把握現(xiàn)狀找出問(wèn)題,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題深處的真正的原因, 制定對(duì)策。 而且制定了對(duì)策之后、要確認(rèn)對(duì)策是否有效果,同時(shí)也要考慮相關(guān)的 崗位如何展開(kāi)、反映。,事實(shí)的把握 分析 對(duì)策確立 對(duì)策效果的確立 對(duì)體制(關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù))的反饋,因?yàn)檫@是前后相關(guān)聯(lián)的作業(yè),所以5原則可以大致兩個(gè)工序,就是事實(shí)的把握 對(duì)策確立的工序和對(duì)策實(shí)施狀況的確認(rèn)工序。 為了使這兩個(gè)工序有效地進(jìn)行,又可以分成5個(gè)小工序來(lái)進(jìn)行分析。,問(wèn)題的 分析和對(duì)策,再發(fā)防止 水平展開(kāi),第一工序,第二工序,目的,小項(xiàng)目,大項(xiàng)目,5原則作成的流程,實(shí)施的把握 找出問(wèn)題點(diǎn),WHYWHY分析 找出真正的原因,制定對(duì)策 防止再發(fā),對(duì)策效果的確認(rèn) 是否是有效的對(duì)策?,反饋到體制上 相關(guān)部門(mén)的展開(kāi),5原則是通過(guò)一連串的環(huán)節(jié)之后才會(huì)發(fā)揮效果的。,我們要理解各項(xiàng)目是相互關(guān)連著的!,問(wèn)題的 發(fā)生!,問(wèn)題點(diǎn) ,問(wèn)題點(diǎn) ,問(wèn)題點(diǎn) ,真正原因 ,真正原因 ,真正原因 ,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 狀況把握 有無(wú)變化點(diǎn) 有無(wú)規(guī)定 事實(shí)再現(xiàn) 詢問(wèn)調(diào)查 要因分析,對(duì)策 ,對(duì)策 ,對(duì)策,事件發(fā)生,事實(shí)的把握,分析,對(duì)策確立,【第一工序】 事故發(fā)生對(duì)策確立的流程,【】 發(fā)生了事故之后,必須詳細(xì)調(diào)查當(dāng)時(shí)的狀況和現(xiàn)場(chǎng),從中找出問(wèn)題點(diǎn)。 進(jìn)行現(xiàn)狀分析,如果沒(méi)有找出正確的問(wèn)題點(diǎn),那么在接下來(lái)的WHY分析和對(duì)策 確立時(shí)就會(huì)發(fā)生偏離,恐怕異常和事故又會(huì)再次發(fā)生。,【3現(xiàn)主義】,發(fā)生日 發(fā)生地 當(dāng)事人 如果是多個(gè)人,那就要將全員的作業(yè)經(jīng)驗(yàn)、實(shí)名,配合當(dāng)時(shí)的狀況記錄下來(lái)。 零件號(hào) 發(fā)生數(shù)量 發(fā)生狀況,對(duì)發(fā)生事故的零件進(jìn)行確認(rèn)的結(jié)果寫(xiě)下來(lái)。 確認(rèn) 與問(wèn)題的發(fā)生相關(guān)聯(lián)的事情 例)使用的各帳票的內(nèi)容和精度 收貨確認(rèn)的作業(yè)內(nèi)容 備件時(shí)使用的帳票和檢查的狀況,詢問(wèn)相關(guān)人員的調(diào)查結(jié)果,發(fā)生事故時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)狀況,作業(yè)規(guī)則,有無(wú)變化點(diǎn),要因分析,在發(fā)生狀況中將事實(shí)如實(shí)寫(xiě)下來(lái),根據(jù)確認(rèn)結(jié)果 進(jìn)行要因分析。,要因分析 表,將作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和事故發(fā)生時(shí)的作業(yè)內(nèi)容 進(jìn)行比較,判定當(dāng)時(shí)作業(yè)是否標(biāo)準(zhǔn)。,判定時(shí)、為什么是呢? 找出問(wèn)題點(diǎn)。,再現(xiàn)測(cè)試的結(jié)果,不能憑自己的想象來(lái)寫(xiě)。如果包括當(dāng)事人在內(nèi)的事實(shí) 關(guān)系不明確,就不能判斷真正的事實(shí)。,事實(shí)的把握,事實(shí)的把握,是解決問(wèn)題的最重要的工序之一!,真實(shí)真正的問(wèn)題點(diǎn),根據(jù)3現(xiàn)主義的調(diào)查,由產(chǎn)生的事實(shí)想象當(dāng)時(shí)的狀況,隱瞞事實(shí),空想可能是真正的問(wèn)題點(diǎn),隱瞞虛假的問(wèn)題點(diǎn),問(wèn)題點(diǎn) 的發(fā)生,事實(shí)的把握,所以、事實(shí)真實(shí) 有必要把握!,只有從真正的事實(shí)出發(fā)才能得到真實(shí)的情況。 而且只有從真實(shí)出發(fā)才能得到真正的問(wèn)題點(diǎn)。, ,問(wèn)題點(diǎn)找出的結(jié)果,事故 發(fā)生!,問(wèn)題點(diǎn) ,問(wèn)題點(diǎn) ,問(wèn)題點(diǎn) ,真正原因 ,真正原因 ,真正原因 ,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 狀況把握 有無(wú)變化點(diǎn) 有無(wú)規(guī)定 詢問(wèn)調(diào)查 要因分析,對(duì)策 ,對(duì)策 ,對(duì)策 ,事件,事實(shí)的把握,WHY分析,對(duì)策確立,【第一工序】 事故發(fā)生對(duì)策確立的流程,【】 在要因分析中,對(duì)于找出的問(wèn)題點(diǎn)進(jìn)行WHY分析,找到問(wèn)題點(diǎn)的真正的原因。 在WHY分析中不能偷換問(wèn)題。應(yīng)該實(shí)實(shí)在在地追求事實(shí),弄清楚真正地原因。 而且不要忘記分發(fā)生原因和流出原因兩方面來(lái)進(jìn)行分析。,要因分析,發(fā)生,流出,要因分析中最后成為問(wèn)題點(diǎn)的 放到WHY分析的第1位置,找出問(wèn)題的 真正的原因,發(fā)生的 真正原因,流出的 真正原因, 分析, 分析,是找出【真的原因惡的根源】的工序。,要因分析的問(wèn)題點(diǎn) 放在。,問(wèn)題事象和狀況發(fā)生的原因很多,但基本分發(fā)生原因和流出原因兩方面分析。,所以,所以,所以,所以,)為何? 考慮 原因、理由(事實(shí)的把握中,要根據(jù)掌握的真正事實(shí)),)追究到最后。確認(rèn)前后事項(xiàng)的連接。,)如果能正確地分析,從后面倒推上來(lái)時(shí),用【所以】可以連接,)不要推卸責(zé)任。不要總認(rèn)為是別人的錯(cuò)。,可用眼睛看 到的問(wèn)題點(diǎn),根本的 問(wèn)題點(diǎn),)一步一步,正確地分析。對(duì)于規(guī)定,考慮要采取怎樣的行動(dòng)。,看清問(wèn)題點(diǎn)的方法,從把握的事實(shí)WHY分析中 追究真正原因時(shí)的,規(guī)定上的問(wèn)題,管理上的問(wèn)題,作業(yè)上的問(wèn)題,發(fā)生事故的作業(yè)是否有明確的規(guī)定(作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化)?,現(xiàn)有的規(guī)定的內(nèi)容是否適合對(duì)應(yīng)的作業(yè)?,是否有一些難以做到的、不合適的、欠缺考慮的作業(yè)?,可以完全按照規(guī)定進(jìn)行作業(yè)嗎?,對(duì)作業(yè)者是否進(jìn)行了教育?,使作業(yè)者遵守規(guī)定的體制有或無(wú)? 有無(wú)發(fā)揮作用?,事前就看出問(wèn)題點(diǎn),是否有克服問(wèn)題點(diǎn)使作業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)化?,作業(yè)環(huán)境中有沒(méi)有不良的狀況?,這些只是的其中一例。看問(wèn)題時(shí)不要只拘于以上的幾點(diǎn)追究真正的原因!, 分析 分析例,年月日 三櫻剎車油管的缺件過(guò)崗,年月日 缺件過(guò)崗,事故 發(fā)生!,問(wèn)題點(diǎn) ,問(wèn)題點(diǎn) ,問(wèn)題點(diǎn) ,真正原因 ,真正原因 ,真正原因 ,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 狀況把握 有無(wú)變化點(diǎn) 有無(wú)規(guī)定 詢問(wèn)調(diào)查 要因分析,對(duì)策 ,對(duì)策 ,對(duì)策 ,事象發(fā)生,事實(shí)的把握,分析,對(duì)策確立,【第一工序】 事故發(fā)生對(duì)策確立的流程,【】 根據(jù)分析找出真正的原因,對(duì)于真正的原因確立對(duì)策。 所以真正的原因和對(duì)策是聯(lián)動(dòng)的(相互聯(lián)系的)。 對(duì)策,是一定要考慮”效果性”和”持續(xù)性”的。 不管做了多少有效果的對(duì)策,但是不能持續(xù)的話,結(jié)果又會(huì)回到最初的狀態(tài) 而且,在對(duì)策中要定下開(kāi)始實(shí)施日期和推進(jìn)者。在期限之前實(shí)施。,發(fā)生,流出,真正 的原因,流出的 真正原因,發(fā)生的真正原因的詳細(xì),流出的真正原因的詳細(xì),對(duì)應(yīng)發(fā)生的真正原因確立的對(duì)策,對(duì)應(yīng)流出的真正原因確立的對(duì)策,對(duì)策,是必須要考慮效果和持續(xù)性的。 在對(duì)策中要明確開(kāi)始實(shí)施的日期和推進(jìn)者。,制定對(duì)策時(shí)的注意點(diǎn),解決問(wèn)題、防止再發(fā)的對(duì)策,效果有 繼續(xù)可以,效果沒(méi)有 繼續(xù)?,效果有 繼續(xù)不能,完全沒(méi)有意義的對(duì)策,可以解決問(wèn)題,但是有再發(fā)的可能性。,真正的原因,對(duì)策制定,對(duì)策問(wèn)了解決問(wèn)題、防止再發(fā)所進(jìn)行的措施制作規(guī)定,所以,對(duì)策,必須是有效果、可以持續(xù)下去的對(duì)策!,如果自己站在作業(yè)者的立場(chǎng)上可以做到嗎?可以完全做到嗎? 如果 再發(fā),那么又要再次做對(duì)策,作業(yè)就變得更辛苦了!,如果,事故又再次發(fā)生、大家試著想象一下,(不繼續(xù)也沒(méi)關(guān)系),對(duì)策結(jié)果,制定對(duì)策時(shí)的注意點(diǎn),暫定對(duì)策在長(zhǎng)遠(yuǎn)對(duì)策實(shí)施之前,全力防止再次發(fā)生的對(duì)策。 長(zhǎng)遠(yuǎn)對(duì)策為了事故不要再次發(fā)生,要實(shí)施有效果的、可以繼續(xù)的對(duì)策,暫定對(duì)策和長(zhǎng)遠(yuǎn)對(duì)策,對(duì)策實(shí)施過(guò)程中包括做準(zhǔn)備,需要花挺多時(shí)間。 當(dāng)然這個(gè)過(guò)程中不能讓事故再次發(fā)生。 所以要分開(kāi)暫定對(duì)策和長(zhǎng)遠(yuǎn)對(duì)策。,真正的原因,暫定對(duì)策,長(zhǎng)久對(duì)策,真正的原因,暫定對(duì)策,長(zhǎng)久對(duì)策,長(zhǎng)久對(duì)策準(zhǔn)備中,長(zhǎng)久對(duì)策準(zhǔn)備完,轉(zhuǎn)換,全力防止再次發(fā)生!,有效率的防止再次發(fā)生!,效果確認(rèn) ,效果確認(rèn) ,效果確認(rèn) ,對(duì)策 ,對(duì)策 ,對(duì)策 ,對(duì)策實(shí)施,對(duì)策的效果確認(rèn),反饋,【第二工序】 對(duì)策實(shí)施體制反饋的流程,【】 再發(fā)防止對(duì)策實(shí)施之后,要對(duì)比對(duì)策實(shí)施前后,確認(rèn)是否有效果。 效果確認(rèn)的日期和時(shí)間在事前就要定下來(lái),防止半途而廢。,確認(rèn)對(duì)策的效果,如果不是有效的對(duì)策,或者繼續(xù)實(shí)施有困難的對(duì)策, 這時(shí)就有必要重新考慮確立新的對(duì)策了!,效果確認(rèn)不單單是確認(rèn)發(fā)生有事故的工序,其他的作業(yè)中包含有相同工序的,也要一起確認(rèn)是否有實(shí)施對(duì)策。,再發(fā)防止的 體制制作,效果確認(rèn) ,效果確認(rèn) ,效果確認(rèn),對(duì)策 ,對(duì)策 ,對(duì)策 ,對(duì)策實(shí)施,對(duì)策的效果確認(rèn),反饋,【第二工序】 對(duì)策實(shí)施體制反饋的流程,【】 今后,為了讓同樣的事故不再發(fā)生,全員應(yīng)該如何在工作上分配, 怎樣才能將防止事故再次發(fā)生的體制推進(jìn)下去,都要明確記錄下來(lái)。,再發(fā)防止的 體制制作, 最后,不直視現(xiàn)實(shí) (只局限于眼睛看到的) 個(gè)人攻擊 (把責(zé)任歸于其他作業(yè)者) 向輕松的方向回避 (欺瞞),解決問(wèn)題時(shí),以下這樣做是不行的!,問(wèn)題是一定要解決的!讓我們堅(jiān)定信念一起解決問(wèn)題吧!,參考,所有的東西都是有目的的。 所有的東西都是有理由的。,作業(yè)規(guī)定 (作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定),是相互關(guān)聯(lián)的!,基本的考慮方法,再發(fā)防止對(duì)策確立,制作規(guī)定,理解 目的、理由,【時(shí)間流逝或擔(dān)當(dāng)者變更,之前確立的對(duì)策,有規(guī)定,目的、理由風(fēng)化(弱化),如果不好好檢討,規(guī)定就改變了。沒(méi)經(jīng)過(guò)實(shí)踐就隨便下了判斷!,到某個(gè)時(shí)候同樣的事故又繼續(xù)發(fā)生!,如果沒(méi)有這種考慮方法的話, 關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定, 事故發(fā)生的原因和防患于未然的檢查Point,有效的規(guī)定的有無(wú),規(guī)定的遵守狀態(tài),潛在問(wèn)題

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