疑難危重病例討論.ppt

多發(fā)性外傷 疑難病例討論,重癥醫(yī)學科,我院的ICU是綜合性的ICU，入住重癥監(jiān)護室的患者常常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯綜復雜，為了能針對患者疾病和身體狀況制定最合理的護理方案、最優(yōu)化的護理流程，以共同解決臨床疑難病例的護理問題，需要多科室通力合作 。,前言,簡要病史,患者趙某某，男，46歲，漢族，已婚。11月2日16：32分以“不慎從高處墜落致昏迷半小時”為主訴入院?；颊咝值艽V于半小時前工作時不慎從腳手架上摔下（高度約4米），當時立即出現(xiàn)昏迷，呼之不應，左側顳枕部可見明顯皮下包塊，左側耳道有暗紅色血性液體流出，無嘔吐，不伴大小便失禁，工友急送來我院。,接診病情,外傷后患者神志昏迷，伴意識障礙 呼吸困難，左側胸壁塌陷，反常呼吸，有明確骨擦感，無肢體抽搐 皮膚表面可見活動性出血，具體部位：左側顳枕部、鼻腔內流血性液體，色：暗紅，量：約30ml 左側耳道內流血性液體，色：暗紅、量：約70ml,生命體征,體溫36.0度， 脈搏90次分， 呼吸30次分， 血壓14987mmHg， 體重70Kg。 重度昏迷狀態(tài)，,?？茩z查,左側顳枕部可觸及一6x6cm的頭皮血腫 左耳暗紅色血性液體流出 雙側瞳孔非等大等圓，左側瞳孔直徑6mm，對光反射消失，右側瞳孔3mm，對光反射靈敏 四肢、左側肢體、右側肢體疼痛刺激可定位呈屈曲狀態(tài)。 四肢肌張力正常。雙側腱反射正常，右側巴彬斯基征（+），右側霍夫曼氏征（+）。 頸部有抵抗感。,急診科行頭顱CT掃描提示,1、左側顳底腦挫裂傷 2、左側顳葉硬膜外水腫 3、左側顳骨骨折 4、右側顳葉及顳底腦挫裂傷,初步診斷,重型開放性顱腦損傷 腦疝 左側顳葉腦挫裂傷 左側顳部硬膜外血腫 左側顳骨骨折合并腦脊液耳漏 右側顳葉腦挫裂傷,診療計劃,嚴密觀察患者的意識及肢體活動情況，監(jiān)測生命體征 給予脫水、止血、止酸、抗炎、營養(yǎng)神經細胞、補液對癥治療； 擬行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術，向患者家屬解釋手術的必要性及危險性，取得家屬的同意； 立刻剃頭、備血，簽署手術同意書，麻醉科會診等術前準備； 立即手術！,手術名稱,開顱血腫清除+去骨瓣減壓術,術前化驗,查血常規(guī)： 白細胞計數(shù)22.8510e9L 中性粒細胞百分比93.30% 血紅蛋白測定96gL 血漿D二聚體測定13960.00ugL 肝功、腎功、電解質、血糖均基本正常,化驗指標,血氣分析： PH動脈血酸堿度7.442 PCO2動脈二氧化碳分壓38.3mmHG PO2動脈氧分壓61.4mmHg SO2動脈氧飽和度93.0% ABE實際堿剩余2.1mmolL/SBE 標準堿剩余2.0mmolL clac乳酸濃度3.7mmolL,術中,全麻氣管插管不完全堵塞，復插； 插管中：口腔內發(fā)現(xiàn)鐵釘兩顆，請口腔科及耳鼻喉科會診后取出 插管后：手術CT示： 1.左肋骨骨折2.右胸部乳頭中線處有金屬異物疑似鐵釘； 行血腫清除+去骨瓣減壓+引流 術中出血：300ml；,于2012-11-4口腔科、耳鼻喉科取出口腔及口咽部螺絲釘,術后情況,1.全麻未醒狀，瞳孔不等大（左3.5mm，右2mm），對光反射無. 2.經口氣管插管機械通氣. 3.頭部術區(qū)敷料包扎完好，無滲血，無脫落，血腫腔及皮下引流管在位，引出血性液。 4.各項生命體征平穩(wěn)。,復查CT,右側顳、頂部硬膜下及右側顳葉異常密度影，考慮出血 篩竇、蝶竇、雙側上頜竇竇腔內積液 符合創(chuàng)傷性濕肺并雙側胸腔積液 右肺下葉支氣管區(qū)異常密度影 左側鎖骨、左側第2-7肋、腰2-3椎體左側橫突骨折 考慮胸1椎體骨折,護理措施,開顱術后+?？谱o理（觀察瞳孔、意識、引流等） 呼吸機及管道護理 床頭抬高1530，扣背痰液引流。 左側臥位，膨肺，改善右肺不張。 亞低溫治療儀使用 做好基礎及生活護理 皮膚護理（使用氣墊床、水袋、水枕、減壓貼等防護） 肢體功能鍛煉,目前患者情況,呈昏迷狀，右側肢體偏癱； 11月2- 6日經口氣管插管機械通氣； 11月7日行氣管切開； 11月8日脫機，面罩吸氧； 11月8日皮下及血腫腔引流管拔除；,護理問題,低效性呼吸形態(tài) 清理呼吸道無效 體溫過高 有皮膚完整性受損的危險,護理難點,腦損傷術后、術區(qū)引流要求平臥 右肺支氣管異物要求頭低胸高位 痰液引流、肺實變、肺水要求床頭抬高15-