課件：闌--尾--炎.ppt

闌 尾 炎appendicitis,2/60,3/60,解剖與生理,手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。 大小:5-100.5-0.7cm。 體表投影:McBureny點,4/60,闌尾尖端指向,a:盲腸右位 b:盲腸前位 c:回腸右位 d:回腸前位 e:回腸下位 f:盲腸內(nèi)位 g:盲腸下位 h:盲腸外位,常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等 (圖)。少見的如腹膜后位。,7/60,解剖與生理,動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。 靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。 闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。 闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。 顯微外科:利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄。,11/60,急性闌尾炎acute appendicitis,急腹癥的首位。 青少年多見 。 1886年Fitz首先命名。 1889年McBureny提出外科手術(shù)治療。麥氏切口和壓痛點一直沿用至今。 死亡率已降至0.1左右。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛。,12/60,病因,闌尾管腔阻塞 闌尾管腔細，開口狹小，卷曲成弧形易于阻塞。 淋巴結(jié)增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。 管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 細菌入侵 多為G(大腸桿菌)和厭氧菌。 胃腸道疾病影響 如急性腸炎、炎性腸病等可直接蔓延至闌尾，或引起闌尾管壁肌痙攣，使血運障礙而致炎癥。,13/60,病理類型,急性單純性闌尾炎: 闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附少量纖維滲出。 闌尾壁白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。 急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎: 病變擴展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿。 腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。 急性壞疽性(穿孔性)闌尾炎:,14/60,化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎,15/60,急性壞疽性(穿孔性)闌尾炎,闌尾壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。,16/60,病因病理,細菌感染,闌尾阻塞,化膿性闌尾炎,壞疽性闌尾炎,闌尾穿孔,彌蔓性腹膜炎,局部膿腫,死亡,正常闌尾,急性闌尾炎,慢性闌尾炎,急性單純性闌尾炎,壞疽性闌尾炎,吸收,病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退、局限化、炎癥擴散,18/60,臨床表現(xiàn),腹痛: 開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。 數(shù)小時(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。 7080轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。 穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇,19/60,胃腸道癥狀 全身癥狀,惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。 便秘或腹瀉。 盆腔位闌尾炎刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。 腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。,頭痛、乏力、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39之間。 化膿性、壞疽性闌尾炎伴腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達39-40以上。 門靜脈炎:黃疸。,20/60,體征,強迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。 右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。,21/60,特殊檢查,結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗): 腰大肌試驗: 閉孔內(nèi)肌試驗: 皮膚感覺過敏: 直腸指診:直腸右前方觸痛。 腹部包塊:闌尾周圍膿腫邊界不清、有觸痛。,22/60,結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征),一手壓住左下腹 另手按壓近端結(jié)腸 結(jié)腸積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。,23/60,腰大肌試驗,左側(cè)臥位，右下肢向后過伸右下腹痛說明闌尾在盲腸后位。,24/60,閉孔內(nèi)肌試驗,仰臥位，右髖、右膝屈曲90，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)右下腹痛闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。,25/60,皮膚感覺過敏,第1012胸髓神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。 闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。,26/60,診斷,轉(zhuǎn)移性右下腹痛: 注意約1/3的病人開始就是右下腹痛， 特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。 右下腹固定壓痛和腹膜刺激征: 早期腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。 輔助檢查:WBC、N 青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女， 應(yīng)排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。,27/60,病案1,患兒，男，10歲，主訴:腹痛2天，加重3小時。 病史:2天前不明原因上腹疼痛，呈隱痛，無腹瀉，12小時后，疼痛轉(zhuǎn)為右下腹，當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)輸液，靜滴氨芐、慶大，未見好轉(zhuǎn)，3小時前腹痛加劇，并逐漸擴散全腹，轉(zhuǎn)我院。 檢查:T39.9,P108/min,R27/min,BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸減弱，未見腸型及蠕動波，全腹有壓癰，反跳痛和肌緊張，以右下腹為甚，腸鳴音減弱。 血常規(guī):RBC4.81012/L,WBC29109/L，N90%,L10%。尿常規(guī):RBC(+)，WBC()。,28/60,病案2,男，65歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。12小時后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹，伴發(fā)熱。 PE:T38,P 120/min,Bp150/80mmHg。腹稍脹，未見腸型及胃腸蠕動波，腹肌緊張，滿腹壓痛及反跳痛，以右下腹更明顯，腸鳴音12次/分。 輔助檢查:WBC15109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黃色稀膿液3ml，略帶臭氣。腹部透視未見膈下游離氣體影。,29/60,鑒別診斷:與內(nèi)科急腹癥的鑒別,右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。 急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。 局限性回腸炎:20-30歲青年人較多見。急性期時，病變腸管充血、水腫刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，腹部體征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢查成分異常。,30/60,與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別,右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右下腹而腹痛。但常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實有囊性包塊。 卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。 急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。,31/60,2004.3.1資中球溪鎮(zhèn)外科醫(yī)生姚俊生,32/60,與外科急腹癥的鑒別,潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線有游離氣體，腹穿可抽出消化道液體。 急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛史，伴右肩背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。 右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。 急性美克爾憩室炎:當臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時，應(yīng)仔細檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。,33/60,膽囊穿孔誤診急性闌尾炎l例,患者，男性，38歲，農(nóng)民。因勞累及高脂餐飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐及腹瀉，轉(zhuǎn)移性右下腹痛8h來診。曾在當?shù)卦\斷為急性胃腸炎，給予慶大、山莨菪堿，未見好轉(zhuǎn)，既往有膽結(jié)石5年。 體檢:T38，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未見異常，腹部平坦，莫非征陽性，右下腹麥氏點壓痛及反跳痛并有輕度肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音23/min。 化驗:WBC12.4109/L，N86%，L14%，診斷為急性闌尾炎，經(jīng)右腹直肌外緣切口入腹可見黃色液體，闌尾正常，考慮膽汁外溢，后將切口向上延伸至膽囊顯露，膽囊底見一0.2cm0.3cm破口，行膽囊切除術(shù)，腹腔內(nèi)清洗及引流，術(shù)后20d痊愈出院。,34/60,誤診原因,膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎少見，而膽囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有時放射至右肩部，如病情未得到及時控制可形成腹膜炎、發(fā)熱、甚至休克等一系列癥狀。 患者原有膽結(jié)石病史，加上勞累及高脂餐飲食這一誘因，起病后出現(xiàn)右下腹麥氏點壓痛及反跳痛，是由于膽囊破潰后膽汁外溢流入右下腹刺激腹膜所致，故誤診為急性闌尾炎。,35/60,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應(yīng)及時手術(shù)切開引流。 內(nèi)、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴大引流或切除瘺管。 門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。可發(fā)展為細菌性肝膿腫。,36/60,病案3,張某，女，17歲，下腹部疼痛4天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天。病史:患者入院前4天吃生黃瓜后4小時感臍周及臍下腹部持續(xù)隱痛，8小時后疼痛轉(zhuǎn)到右下腹，以后疼痛逐漸加重并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天，曾服用土霉素，肌注慶大霉素等治療無好轉(zhuǎn)，起病后未解大便，惡心，無嘔吐，無尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無右下腹痛史。 檢查:T39.5，P100/min ，R20/min ，BP14/10kpa，一般情況良好。發(fā)育營養(yǎng)中等，咽無充血，全身無出血點，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺無特殊。腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音正常，無移動性濁音，脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無異常 。,37/60,病案3,血常規(guī):RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%。尿常規(guī)() 。 入院后肌注青霉素慶大輸液等治療，腹痛未減輕，次日出現(xiàn)腹瀉，大便78次/日，呈粘液稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸痛及飽滿感。 1.本病的診斷 2.若需手術(shù)，擬定術(shù)前準備工作,急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎、盆腔膿腫,38/60,治療,治療選擇 急性單純性闌尾炎:非手術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)。 化膿性、穿孔性闌尾炎:原則上立即手術(shù)。 闌尾周圍膿腫:非手術(shù)3-6個月后仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫擴大并可能破潰時，應(yīng)急診引流。,39/60,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。 基礎(chǔ):臥床休息、禁食、補液、對癥。 抗菌:廣譜(如氨芐)、抗厭氧菌(如滅滴靈)。 中藥:可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿腫，如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏)或大蒜芒硝。 針刺:足三里、闌尾穴，強刺激。,40/60,手術(shù)治療,適應(yīng)癥:各類急、慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。 術(shù)前準備:禁飲食4-6小時，確定手術(shù)時間后可適當鎮(zhèn)痛，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。 手術(shù)方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。 術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。,41/60,闌尾切除圖解,逆行切除闌尾,46/60,特殊情況下的闌尾切除術(shù),闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應(yīng)打開后腹膜行逆行切除方法。,47/60,腹腔鏡闌尾切除術(shù),48/60,腹腔鏡闌尾切除術(shù),1.可吸收夾夾閉闌尾系膜,2.夾閉后剪斷系膜,3.圈套器套扎闌尾根部,4.剪斷闌尾,49/60,闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥,切口感染:最常見。未穿孔1%，穿孔達7-9%，穿孔并腹膜炎時高達30%。多因手術(shù)時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后23日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。 粘連性腸梗阻 腹腔內(nèi)出血 腹腔膿腫 闌尾殘株炎 糞瘺,闌尾切除手術(shù)視頻,50/60,小兒急性闌尾炎,發(fā)展快，病情重。 1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達80% 。 死亡率高達2-3%。 小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。 臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。 上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。 小兒查體常不合作。體征不明顯。 應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。,51/60,老年急性闌尾炎,主訴不強烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移特點。已穿孔刺激征也不明顯。有時右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。 臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。 老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高。 老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。 死亡率較高，隨年齡的增大而增高。 高齡不是手術(shù)的禁忌癥。 注意處理伴隨的心血管疾病、糖尿病。,52/60,妊娠期急性闌尾炎,胎兒死亡約20。妊婦死亡2。 隨子宮增大，闌尾尖端呈反時針方向旋轉(zhuǎn)。壓痛點上移。 盆腔器官充血，穿孔的機會多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。 大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限。 腹膜刺激征不明顯，容易誤診。 妊娠6月內(nèi)，急診切除闌尾。 圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應(yīng)用注意對胎兒影響。 臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。,圖 妊娠期闌尾的位置 最低點為妊娠二個月 最高點為妊娠八個月,53/60,慢性闌尾炎chronic appendicitis,多由急性演變而來。 多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。 闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。 急性發(fā)作、反復發(fā)作史。 常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。 鋇灌闌尾不顯影為特征。 手術(shù)是唯一有效的治療。 病理學慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。 最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。,54/60,護理診斷/相關(guān)因素,焦慮/發(fā)病突然、影響生活工作，缺乏知識。 疼痛/闌尾炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷。 體溫過高/化膿性感染。 體液不足/發(fā)熱、嘔吐、禁飲食。 潛在并發(fā)癥/急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、門靜脈炎。 術(shù)后潛在并發(fā)癥/切口感染、內(nèi)出血、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺。,55/60,術(shù)前護理,心理護理。 禁食、補液、胃腸減壓。 無休克半臥位。 選用有效抗生素。 病情觀察:生命體征、腹部體征，禁嗎啡止痛。 避免增加腸內(nèi)壓:禁瀉、禁灌腸。 術(shù)前針、備皮等術(shù)前常規(guī)。,56/60,術(shù)后護理,禁食、補液，腸蠕動恢復可進食。 胃腸減壓。 無休克半臥位。 有效抗生素。 密觀病情:生命體征、腹部體征。 切口及引流管的護理:保持切口敷料清潔、干燥、及時更換浸濕敷料、觀察切口愈合、及時發(fā)現(xiàn)切口出血及感染；妥善固定引流管、保持通暢、觀察記錄及拔管。 早期活動，減少腸粘連。 并發(fā)癥的觀察及護理:,57/60,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理,切口感染:抗生素，理療，化膿時拆線、引流。 粘連性腸梗阻:禁食補液，胃腸減壓等非手術(shù)處理，必要時手術(shù)松解粘連。 腹腔內(nèi)出血:觀察脈搏、血壓，如有出血應(yīng)平臥、輸液輸血，必要時手術(shù)止血。 腹腔膿腫:必要時切開引流。 闌尾殘株炎:殘端過長1cm，鋇灌腸可確診，應(yīng)再次手術(shù)切除。 糞瘺:禁食、胃腸減壓等，必要時手術(shù)。,58/60,病案討論,男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時。 現(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時，因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性，刀割樣。伴惡心，嘔吐數(shù)次，吐出物為食物和酸水，但無咖啡色物，腹痛很快擴展到全腹后略有緩解