課件：尿路感染的診治進(jìn)展.ppt

尿路感染的診治進(jìn)展,岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科陳宇,尿路感染的定義,大量致病微生物在尿中生長(zhǎng)繁殖而引起的尿路炎癥。 特征：病原微生物：細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真 菌 真 滴蟲(chóng)、支原體、病毒等。 炎性細(xì)胞 不典型表現(xiàn)：尿液無(wú)菌 無(wú)癥狀,幾個(gè)重要概念-1,上尿路感染：腎盂腎炎 下尿路感染：膀胱炎、尿道炎 復(fù)雜性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不 暢，畸形，結(jié)石，膀胱輸尿管 返流等復(fù)雜因素。 非復(fù)雜性尿感：無(wú)尿路功能上或解剖上的異常。,幾個(gè)重要概念-2,有癥狀的尿感：發(fā)熱、尿急、尿頻、尿痛。 無(wú)癥狀性細(xì)菌尿：癥狀輕微，甚至WBC也不高，但培養(yǎng)2次可得到一致的細(xì)菌，且細(xì)菌量足夠大。 復(fù)發(fā)尿感：停藥1月內(nèi)，同一致病菌再次感染。治療失敗。 重新感染：治愈后，第二次又獲得另一菌株感染。尿路防御功能差。,病因和發(fā)病機(jī)制-1,致病菌： 常見(jiàn)菌：乳酸桿菌、-溶血性鏈球菌和厭氧菌多為污染所致。 常見(jiàn)致病菌：最常見(jiàn)是腸道革蘭陰性桿菌，大腸桿菌最常見(jiàn)，占尿感的70%以上。其它依次是變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌、葡萄球菌。其共同特性“易于在尿液中生長(zhǎng)繁殖”。 尿路感染的致病菌常為一種，極少二種以上混合感染，厭氧菌感染 罕見(jiàn)，偶見(jiàn)于復(fù)雜性尿感,經(jīng)驗(yàn)判斷,大腸埃希桿菌：90%的院外感染、50%的院內(nèi)感染。 變形桿菌、克雷伯桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌：50%的院內(nèi)感染。 腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中獲得尿感 鏈球菌：新生兒的感染 金色葡萄球菌：血源性感染、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、糖尿病患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素。 綠膿桿菌：尿路器械檢查后 變形桿菌、克雷伯桿菌：尿路結(jié)石。,病因和發(fā)病機(jī)制-1,感染途徑： 上行感染：尿道口細(xì)菌 尿道 膀胱 輸尿管 腎臟。 以大腸桿菌最常見(jiàn)。 血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟及其他尿路引起感染。多為金葡菌敗血癥。 淋巴途徑感染：當(dāng)盆腔器官炎癥、闌尾炎、結(jié)腸炎時(shí)，細(xì)菌可通過(guò)淋巴管進(jìn)入腎臟。 直接感染：外傷或腎臟器官發(fā)生炎癥時(shí),病因和發(fā)病機(jī)制-2,機(jī)體抗病能力： 尿路通暢時(shí) 1、尿液沖洗作用。 2、前列腺液殺菌作用。 3、尿道粘膜分泌物IgA、IgG、有機(jī)酸及通過(guò)吞噬細(xì)胞的作用來(lái)殺菌。 4、尿液不利于細(xì)菌生長(zhǎng)：尿液酸堿度、滲透壓、高濃度尿素及有機(jī)酸等。,病因和發(fā)病機(jī)制-3,易感因素： 尿路梗阻：結(jié)石、腫瘤、狹窄、畸形或神經(jīng)性，尿流不暢，為最主要因素。 尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、膀胱輸尿管返流。 器械使用和妊娠： 機(jī)體抵抗力降低：長(zhǎng)期慢性病、使用免疫抑制劑等。 尿道內(nèi)及尿道口周?chē)装Y病灶 遺傳因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷。,病因和發(fā)病機(jī)制-4,細(xì)菌的致病力 特殊的血清型：如大腸桿菌O、K、H 對(duì)尿路上皮的吸附能力：具有特殊的菌毛，如P菌毛。 能產(chǎn)生溶血素等毒素，以及對(duì)人類(lèi)血清的殺菌能力有抵抗性。,流行病學(xué),育齡已婚女性最多見(jiàn) 未婚女性2% 已婚女性5% 孕婦7% 青年男性極少（50歲） 老年女性、男性10%,近年發(fā)病率升高 青年人性病 耐藥菌株增加,病理解剖,急性膀胱炎：粘膜及粘膜下組織、充血、 水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，并可出現(xiàn)粘膜潰瘍。 急性腎盂腎炎：可為單側(cè)或雙側(cè)，腎間質(zhì)及腎盂粘膜的急性化膿性炎癥。腎小球正常。,臨床表現(xiàn),膀胱炎,占尿路感染的60% 尿路局部表現(xiàn)，無(wú)全身感染癥狀。 常有白細(xì)胞尿，30%有血尿。 大腸桿菌占75%，葡萄球菌占15%,急性腎盂腎炎,全身感染性癥狀 尿路刺激癥狀 腰痛、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛。 白細(xì)胞尿或膿細(xì)胞尿、尿白細(xì)胞管型 血WBC升高，血培養(yǎng)可陽(yáng)性 一般無(wú)高血壓、氮質(zhì)血癥，可有一過(guò)性小管功能減退。 試驗(yàn)性治療，短療程抗生素效差或復(fù)發(fā)者。 致病菌為少見(jiàn)病菌（變形、綠膿）和復(fù)雜性尿感應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能,無(wú)癥狀細(xì)菌尿,隱匿性尿感，有菌尿而無(wú)尿感癥狀 老年人、孕婦、慢性病人易發(fā)生,慢性腎盂腎炎,腎盂腎炎病程半年，多次發(fā)作或遷延不愈，伴下列情況之一者可診斷： 1）IVP可見(jiàn)腎盂腎盞變形、縮窄。 2）腎外形凹凸不平，兩腎大小不一。 3）腎小管功能持續(xù)性損害,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-1,（一）尿常規(guī)：尿沉渣白細(xì)胞5個(gè)/HP。 （二）尿細(xì)菌學(xué)檢查： 1、尿培養(yǎng)臨床意義： （1）細(xì)菌尿：105/ml （2）可疑陽(yáng)性：104105/ml （3）污染：104/ml 2、2次中段尿培養(yǎng)均為105/ml，且為同一菌種，雖無(wú)感染癥狀，亦診為尿感。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-2,3、尿涂片鏡檢細(xì)菌：未經(jīng)沉淀中段尿滴，油鏡找細(xì)菌，平均每個(gè)視野1個(gè)細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿。 4、細(xì)菌等檢查的假陽(yáng)性和假陰性： 假陽(yáng)性見(jiàn)于： 中段尿收集不合標(biāo)準(zhǔn)，白帶污染。 室溫放置超過(guò)1小時(shí)。 技術(shù)錯(cuò)誤。 假陰性見(jiàn)于： 7天內(nèi)用過(guò)抗菌素。 尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足6小時(shí)。 尿標(biāo)本內(nèi)混有消毒藥。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-3,（三）其它實(shí)驗(yàn)檢查：急性腎盂炎血WBC升高，中性粒細(xì)胞增多。 （四）影像學(xué)檢查： 1、B超：可確定有無(wú)梗阻、結(jié)石。 2、IVP：適應(yīng)癥： 復(fù)發(fā)的尿感。 復(fù)雜性尿感。 疑為腎盂腎炎。 感染持續(xù)存在。 小兒反復(fù)尿感， 男性首次尿感亦應(yīng)作IVP。,診斷：有真性細(xì)菌尿者均可診斷為尿感。,真性細(xì)菌尿： 膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。 清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105 /ml。若無(wú)尿感癥狀，要求2次菌落均105 /ml，且為同一菌種，才可診斷。,臨床可擬診為尿感,若女性尿路刺激癥，且尿WBC增多，可疑為尿感。如果尿細(xì)菌定量培養(yǎng)102/ml，且為常見(jiàn)致病菌則可擬診為尿感,尿感的定位診斷,膀胱炎： 尿路刺激征。 3天抗菌療法治愈。 腎盂腎炎： 尿路刺激征。 全身癥狀，發(fā)熱.38，腎區(qū)叩痛，血WBC高。 3天抗菌療法復(fù)發(fā)者。,鑒別診斷-1,（一）慢性腎盂腎炎： 1、 影像學(xué)檢查有腎盞、腎盂的變形、瘢痕形成。 2、慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)。 （二）腎結(jié)核： 1、血尿、頑固性尿頻、尿急、尿痛。 2、一般抗生素治療無(wú)效。 3、尿沉渣抗酸桿菌陽(yáng)性；晨尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性；普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。 4、IVP：腎盂、腎盞變形、積水。 5、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性；血清結(jié)核菌抗體陽(yáng)性。 6、腎外結(jié)核病灶,鑒別診斷-2,（三）尿道綜合征：有尿頻、尿急、尿 痛，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿。 1、感染性尿道綜合征：有白細(xì)胞尿，由支原體、衣原體、感染所致，占75%。 2、非感染性尿道綜合征：無(wú)白細(xì)胞尿，病原體檢查陰性，可能與過(guò)敏、精神因素有關(guān)，占25%。,治療,尿感療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 見(jiàn)效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)。 治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，停藥后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查1次，如沒(méi)有細(xì)菌尿或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，可認(rèn)為原發(fā)尿感已治愈。 治療失?。褐委熀笕猿掷m(xù)存在細(xì)菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā),治療的抗生素選擇,頭孢菌素、氨芐、羥氨芐青霉素耐藥25%,不宜作一線(xiàn)藥單獨(dú)用，腎盂腎炎要合用氨基糖甙類(lèi) SMZco較好 奎諾酮類(lèi)好用于復(fù)雜尿感 三代頭孢只用于復(fù)雜尿感、綠膿桿菌,給藥途徑,中、重度腎盂腎炎靜脈給藥 輕度口服，或第一天靜脈用后改口服,分型治療,膀胱炎 腎盂腎炎 復(fù)雜性尿感 男性尿感 再發(fā)性尿感 老年病人 無(wú)癥狀性細(xì)菌尿 移植后尿感,急性膀胱炎,1、初診用藥：3天療法。 2、復(fù)診時(shí)處理： （1）無(wú)尿路刺激征，仍需尿培養(yǎng)： 尿培養(yǎng)陰性：1月后再?gòu)?fù)診1次。 尿培養(yǎng)陽(yáng)性：若為同一種致病菌，為尿感復(fù)發(fā)。可能是隱匿性腎盂腎炎，予14天療程，據(jù)藥敏用藥。 （2）感染性尿道綜合征。予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，如阿奇霉素。 （3）非感染性尿道綜合征：無(wú)細(xì)菌尿也無(wú)白細(xì)胞尿。,急性腎盂腎炎,輕型急性腎盂腎炎：14天療程，口服用藥 較嚴(yán)重的腎盂腎炎：靜脈用藥2周療程，多為復(fù)雜性腎盂腎炎。 重癥腎盂腎炎：多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G 桿菌。宜靜脈聯(lián)合用藥，盡快影像學(xué)檢查；糾正尿路不暢因素。,復(fù)雜性尿感,凡是有尿感癥狀，尿中有WBC或細(xì)菌尿者 均需抗菌治療46周。,再發(fā)性尿感,發(fā)作時(shí)短程抗菌治療，停藥7天后復(fù)查。 1）如為重新感染，表示尿路防御能力差，治療成功后應(yīng)考慮長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法做預(yù)防性治療，可用半年乃至12年或更長(zhǎng)。 2）如為復(fù)發(fā)，考慮腎盂腎炎，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)，選用強(qiáng)有力、大劑量的殺菌性抗菌藥物，治療6周，希望能達(dá)到治愈目的。如不成功，可考慮延長(zhǎng)療程或改用注射藥物。,男性尿感,50歲，前列腺增生，治療與復(fù)雜性尿感相同，抗生素46周。 50歲，應(yīng)少見(jiàn)，常伴慢性細(xì)菌性前列腺炎，可用SMZco，氧氟沙星治療1218周 如再發(fā)，1）再給上述治療。2）長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法。,無(wú)癥狀性細(xì)菌尿,非妊娠婦女，一般不予治療，因長(zhǎng)期觀(guān)察未見(jiàn)不良后果。 妊娠婦女必須治療，預(yù)防急性腎盂腎炎發(fā)生，必要時(shí)可長(zhǎng)療程低劑量抑菌治療。 學(xué)齡前兒童，要予治療。 老年人不予治療，與壽命無(wú)關(guān)。 尿路有復(fù)雜情況者，常不能根治，一般不予治療。,留置導(dǎo)尿管的尿路感染,有癥狀者給予強(qiáng)力抗生素治療，并更換導(dǎo)尿管。無(wú)癥狀細(xì)菌尿者，導(dǎo)管拔除后再治療。,老年人尿感,殘余尿量增多 尿路抵抗力下降 反復(fù)發(fā)作者可給小劑量雌激素 橙汁、草莓汁可減少發(fā)作 防止便秘，可減少尿感復(fù)發(fā),男性病人,有艾滋病、同性戀者，按急性腎盂腎炎治療1014天。 無(wú)癥狀菌尿者，多數(shù)主張出現(xiàn)癥狀后再治。,腎移植后尿感,可無(wú)癥狀，但后果嚴(yán)重 按腎盂腎炎治療1014天 可延長(zhǎng)療程,尿路感染的并發(fā)癥,腎乳頭壞死：常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時(shí)，可致敗血癥及急性腎衰。 腎周膿腫：G桿菌，常有糖尿病、結(jié)石等易感因素。,預(yù)后,急性非復(fù)雜性尿感： 90%可治愈。 急性復(fù)雜性尿感：治愈率低。必須糾正易感因素，否則很難治愈。 演變?yōu)槁阅I盂腎炎：發(fā)生于復(fù)雜性尿感。,預(yù)防,1、飲水，勤排尿。 2、會(huì)陰部清潔。 3、盡量避免器械檢查及留置導(dǎo)尿管。 4、膀胱輸尿管返流等：二次排尿。 5、與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的尿感：性交后即排尿，并服用一次常用量抗菌藥。,病例討論-1,29歲，男性。 反復(fù)腰部脹痛，伴低熱、尿頻、尿痛7月。 初診：Upr+、WBC3+、血WBC11.5x10 抗生素治療9天，癥狀完全消失。 3月后復(fù)發(fā)，自服消炎藥好轉(zhuǎn)，并服分清五淋丸1個(gè)月，未復(fù)查尿常規(guī)。 1周前因勞累后又出現(xiàn)乏力、腰部脹痛、尿中泡沫增多。查：UPr2+，尿WBC1+，外院診為前列腺炎，抗生素治療不佳。,以蛋白尿待查收入院,查體：消廋體形，尿滲壓600mOsm/L，尿WBC57/HP,RBC01/HP,UP1.21g/24h，尿糖2+，SCr116 Ccr87.1，雙腎體積增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，輪廓清楚，前列腺不大。,討論,尿路感染：腎盂腎炎，前列腺和尿路 持續(xù)性蛋白尿：腎實(shí)質(zhì)損害 繼發(fā)性腎損害：SLE、HSPN、乙肝、藥物性、遺傳性。 蛋白尿合并腎性糖尿：小管間質(zhì)性損害，馬兜鈴酸腎病不能排除。,腎活檢,光鏡：腎小球細(xì)胞數(shù)不多，無(wú)粘連，毛細(xì)血管腔開(kāi)放，未見(jiàn)嗜復(fù)紅蛋白沉積，小管無(wú)萎縮，間質(zhì)無(wú)纖維化及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)血管壁未見(jiàn)明顯異常。 熒光：陰性。,靜脈腎盂造影,雙側(cè)腎盞向前旋轉(zhuǎn)，雙腎盂呈壺腹?fàn)?，腎盂腎盞內(nèi)未見(jiàn)充盈缺損及破壞征象，雙側(cè)輸尿管及膀胱未見(jiàn)異常。診斷為：雙腎旋轉(zhuǎn)不良,病例討論-2,45歲，男性。 發(fā)現(xiàn)血壓高1月余：150/100mmHg 無(wú)腰痛、血尿 尿常規(guī)檢查：