課件：肝臟疾病門(mén)脈高壓信息系.ppt

病因、病理,細(xì)菌可經(jīng)下列途徑入肝 膽道：細(xì)菌性肝膿腫的主要原因 蛔蟲(chóng)、膽石。 肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位化膿病變 細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝 門(mén)靜脈：少見(jiàn) 門(mén)靜脈屬支的血栓性靜脈炎 膿毒栓子脫落進(jìn)入肝內(nèi)。 致病菌 大腸桿菌 金黃色葡萄球菌,臨床表現(xiàn),1、寒顫高熱：體溫可高達(dá)39-40，馳張熱，大量出汗，惡心，嘔吐 2、肝區(qū)疼痛、肝腫大：持續(xù)性鈍痛、脹痛。右肩牽涉痛，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，腫大的肝有壓痛，右季肋呈飽滿(mǎn)狀態(tài)，皮膚可有凹陷性水腫。 3、影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查：右葉膿腫，右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限，肝影增大，局限性隆起，右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。 B超檢查：大小 位置 尚可在超聲引導(dǎo)下施行診斷性穿刺。,鑒別診斷 細(xì)菌性肝膿腫可與阿米巴性肝膿腫鑒別,1、病史：繼發(fā)于膽道疾病或其它化性膿疾病 2、癥狀：急重、寒顫、高熱 3、血液化驗(yàn)：WBC，血培養(yǎng)(細(xì)菌)+ 4、糞便檢查：無(wú)特殊發(fā)現(xiàn) 5、膿液：黃白色，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 6、診斷治療：抗阿米巴藥物治療無(wú)效 7、膿腫：小、多發(fā)性,1、繼發(fā)于阿米巴痢疾 2、慢、病程長(zhǎng)、不規(guī)則發(fā)熱、出汗 3、WBC，阿米巴抗體檢測(cè)+ 4、可找到阿米巴滋養(yǎng)體 5、棕褐色，鏡檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體 6、抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn) 7、大、單發(fā),治療,1、支持療法：營(yíng)養(yǎng)、糾正水電平衡失調(diào)，小量輸血。 2、抗生素治療：大劑量 手術(shù)治療： B超引導(dǎo)下穿刺置管引流 腹腔鏡下切開(kāi)引流 開(kāi)腹引流,第二節(jié) 原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma),病因病理 病因：肝硬變、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)、水土因素 病理：大體類(lèi)型分三型 ：結(jié)節(jié)型 最常見(jiàn)且有肝硬變 巨塊型 少有肝硬變 彌漫型 少見(jiàn)全肝布滿(mǎn)灰白結(jié)節(jié) 組織上分三類(lèi)： 肝細(xì)胞型(91.5)、膽管細(xì)胞型 、上述同時(shí)出現(xiàn)的混合型。 極易侵犯門(mén)靜脈分支，癌栓經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散甚至阻塞門(mén)靜脈主干引起門(mén)靜脈高壓癥，肝外血行轉(zhuǎn)移、最多見(jiàn)于肺，其次為骨、腦。淋巴至肝門(mén)淋巴結(jié)最多見(jiàn)。,臨床表現(xiàn),1、肝區(qū)疼痛 持續(xù)性鈍痛、刺痛、脹痛，肝癌迅速生長(zhǎng)，使肝包膜張力增加。右葉頂部腫瘤可累及橫膈疼痛，牽涉右肩。肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死，破裂出血右上腹劇痛，出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，全腹痛右上腹劇痛。 2、全身和消化道癥狀 乏力、消瘦、食飲減退，腹脹；部分病人惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉；晚期貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血，惡病質(zhì)等。 3、肝腫大：晚期肝癌主要體征約占95，呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平或呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。 4、肝癌的主要并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂、繼發(fā)感染。,診斷與鑒別診斷,肝癌血清標(biāo)志物的檢測(cè) 1、AFP血清甲胎蛋白測(cè)定 本法對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)的專(zhuān)一性。放射免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP400ug/L，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胎胚原性腫瘤(睪丸、卵巢、胚原性腫瘤、畸胎瘤),即可考慮肝癌的診斷。 30肝癌病人AFP陰性 采用小扁豆凝集素親和交叉免疫電泳自顯影法檢測(cè)AFP異質(zhì)體可使肝癌的陽(yáng)性率明顯提高。,影像學(xué)檢查,1、超聲檢查：可顯示腫瘤大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門(mén)靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓，符合率84。 2、CT 可檢出直徑約1.0cm左右的早期肝癌，診斷符合率達(dá)90。 3、選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影 對(duì)血管豐富的癌腫分辨率低限約1cm；對(duì)2.0cm的小肝癌陽(yáng)性率可達(dá)90；目前小肝癌定位診斷各種檢查方法最優(yōu)者。 4、磁共振成像(MRI) 診斷價(jià)值與CT相仿。 5、X線(xiàn)檢查：肝右葉肝癌可見(jiàn)右側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限或呈局限性隆起，左葉巨大肝癌X線(xiàn)鋇餐見(jiàn)胃或橫結(jié)腸被推移。 6、B-US 引導(dǎo)下肝細(xì)胞學(xué)檢查； 7、剖腹探查。,治療,根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療是提高療效的關(guān)鍵。早診斷、早治療、早期手術(shù)，是最有效的治療方法。 1、手術(shù)切除：適應(yīng)于全身情況好；病變局限未超過(guò)半肝；無(wú)嚴(yán)重肝硬變，肝功能代償良好；癌腫未侵犯第一、第二肝門(mén)和下腔靜脈；無(wú)心肺、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害。 禁忌證：明顯黃疸，腹水，下肢浮腫，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身衰竭等晚期癥狀。 切除方式： 根據(jù)病人全身情況，肝硬變程度，腫瘤大小部位和肝功能代償情況而定。 肝葉、半肝、三葉,治療,2、肝癌破裂出血病人 全身情況好，局部病變局限急診肝葉切除；出血量少，Bp、P、R穩(wěn)定，腫瘤大又不能切除者非手術(shù)治療；切除止血：肝動(dòng)脈結(jié)扎或填塞止血。 3、根治性切除后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療 一般情況好；肝功能正常；病灶局限 可再次手術(shù)。,治療,4、不能切除的外科治療 肝動(dòng)脈結(jié)扎 肝動(dòng)脈栓塞 肝動(dòng)脈化療泵可使腫瘤小而手術(shù) B-us導(dǎo)引下無(wú)水酒精注射，脫水凝固壞死,2019/8/24,12,可編輯,第四十二章 門(mén)靜脈高壓癥 (portal hypertension) 解剖概要,門(mén)靜脈高壓病理變化： 1、脾腫大(Splenomegaly)脾功能亢進(jìn)(hypersplenism) 脾竇擴(kuò)張、脾內(nèi)纖維組織增生，單核吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。RBCWBC脾亢 2、交通支擴(kuò)張：食管下段、胃底形成的曲張靜脈。離門(mén)靜脈與腔靜脈主干最近壓力差最大。 3、腹水：門(mén)靜脈壓力升高毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增加；低蛋白血癥血漿膠體滲透壓,4、門(mén)脈高壓胃?。?portal hypertensive gastropathy) 20的門(mén)脈高壓病人有之占門(mén)脈高壓癥上消化道出血5。 胃壁瘀血、水腫、粘膜下層的動(dòng)-靜脈交通支廣泛開(kāi)放胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙。 5、肝性腦病(hepatic encephalopathy) 自身門(mén)-體血流短路、手術(shù)分流大量血流繞過(guò)肝細(xì)胞或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能受損，有毒物質(zhì)(如氨、硫醇和r-氨基丁酸)直接進(jìn)入體循從而對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神、神經(jīng)綜合征。,臨床表現(xiàn)與診斷： 脾腫大，脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便 腹水或非特異性全身癥狀、疲乏、嗜睡、厭食。 體查：脾大，黃疸，腹水，前腹壁靜脈曲張，肝質(zhì)地變硬，邊鈍，蜘蛛痣，肝掌，男性乳房發(fā)育，睪丸萎縮。 實(shí)驗(yàn)室 1、血像：WBC3109/L Pt(70-80) 109/L RBC(出血、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血，骨髓抑制),2、肝功能檢查： A、血漿白蛋白球蛋白清球蛋白比例倒置。 B、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) C、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常3倍有明顯的肝細(xì)胞壞死。 D、堿性磷酸酶和r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶表示瘀膽。 E、血清總膽紅素超過(guò)51mol/L(3mg/dl) 血漿白蛋白低于30g/L，肝功能?chē)?yán)重失代償。,F、乙型肝炎病原免疫學(xué)，甲胎蛋白。 3、腹部B-us 腹水，肝密度及質(zhì)地異常，門(mén)靜脈擴(kuò)張，食管壁厚度 4、腹腔A造影的靜脈相 直接肝靜脈造影門(mén)靜脈顯影,治療： 外科治療門(mén)靜脈高壓癥主要是針對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療 1、食管、胃底曲張靜脈破裂出血 外科治療的目的，緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂出血，決定治療方案 門(mén)脈高壓癥的病因 肝功能儲(chǔ)備 門(mén)靜脈系統(tǒng)主要血管可利用情況 醫(yī)師操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn),Child肝功能分級(jí),(1)非手術(shù)治療 1)輸液、輸血 2)血管加壓素： 每分鐘0