課件：乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療.pptVIP

乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療,治 療 方 法,1896年 Beatson用卵巢切除術(shù)治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移 1939年 Ulrich用雄激素治療乳腺癌 1940年 Haddow用雌激素治療乳腺癌 1945年 Huggins用腎上腺切除術(shù)治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌 1966年 Jensen發(fā)現(xiàn)雌激素受體(ER) 1977年 FDA批準(zhǔn)三苯氧胺上市,1992年 高選擇性芳香化酶抑制劑蘭他隆上市,1981年 氨魯米特(AG)用于乳腺癌治療,1984年 甲地孕酮(MA)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療,1998年 第三代高選擇性芳香化酶抑制劑上市,內(nèi)分泌治療的歷史,內(nèi)分泌治療生物學(xué)機制,絕經(jīng)前婦女生理,絕經(jīng)后婦女生理,垂體,下丘腦,卵巢,腎上腺,正常的靶器官、 激素受體陽性的腫瘤,雄激素,雌激素,FSH-卵泡雌激素 LH-黃體生成素,ACTH-腎上腺皮質(zhì)激素,GnRH-促性腺激素釋放激素,負(fù)反饋,抑制雌激素依賴性生長,雌激素生物合成,靶細(xì)胞,細(xì)胞核,雌激素生物合成,內(nèi)分泌治療在乳腺癌輔助治療中的地位,NCCN指南要求對所有原發(fā)性浸潤性乳腺癌確定其雌激素受體和孕激素受體狀態(tài)。 雌激素或孕激素受體陽性的浸潤性乳腺癌患者，不論其年齡、淋巴結(jié)狀況或是否應(yīng)用了輔助化療，都應(yīng)當(dāng)考慮輔助內(nèi)分泌治療。,乳腺癌危險分級及輔助內(nèi)分泌治療的選擇,乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分組,乳腺癌內(nèi)分泌治療的選擇,乳腺癌分子分型與治療選擇,乳腺癌內(nèi)分泌治療應(yīng)用階段,化療或 放療或 內(nèi)分泌治療,手術(shù)BCS或乳房切除術(shù),化療 和/或 放療,內(nèi)分泌治療,內(nèi)分泌治療,疾病進展,內(nèi)分泌治療 或化療,內(nèi)分泌治療 或化療,一線治療,二線治療,乳腺癌患者激素受體狀況,全球狀況,100% 乳腺癌患者,絕經(jīng)前 26%,絕經(jīng)后 74%,ER 46%,ER+ 54%,ER 27%,ER+ 73%,晚期: 19%,早期: 81%,Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR.,中國狀況,100% 乳腺癌患者,絕經(jīng)前 60%,絕經(jīng)后 40%,ER 50%,ER+ 50%,ER 40%,ER+ 60%,晚期: 19%,早期: 81%,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國婦女發(fā)病的高峰年齡較美國提前10年，為4049歲， 3039歲年齡組乳腺癌所占比例超過20,王怡、徐光煒，乳腺癌的二級預(yù)防。中國慢性病預(yù)防與控制。1994；2（2）：8486,輔助內(nèi)分泌治療的藥物,* 無論是否化療、年齡、絕經(jīng)狀況或淋巴結(jié)狀況,2019/8/31,18,可編輯,他莫昔芬在輔助治療中的地位,他莫昔芬降低腫瘤復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險的治療利益已確立1-2,1. EBCTCG Lancet 1998; 351: 14511467. 2. EBCTCG Overview, Lancet 2005; 356:1687-1717.,絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療,首選TAM 治療期間注意避孕 每半至一年行一次婦科檢查，了解子宮內(nèi)膜厚度 卵巢去勢 對TAM有禁忌者 高度風(fēng)險組且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者 可與TAM聯(lián)合,也可與AIs聯(lián)合應(yīng)用,三苯氧胺仍然是絕經(jīng)前ER+早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療,越年輕ER+乳腺癌患者的預(yù)后越差,JNCI 30:44, 2001,1、與稍年長病人(35 years)相比，年輕病人(35 years)復(fù)發(fā)風(fēng)險升高 2、提示對激素敏感年輕病人，如果未充分抑制卵巢功能，其生存會降低,ER+絕經(jīng)前乳腺癌患者輔助治療應(yīng)用LHRHa 多個隨機臨床試驗的meta分析,LHRH激動劑在HR+患者中有效,在HR-患者無效 單獨使用LHRH激動劑具有與化療相同的療效 - 與CMF方案相比療效相似 LHRH聯(lián)合化療三苯氧胺可以提高療效 - 獲益年齡40歲的乳腺癌患者中明顯 - 在化療后未絕經(jīng)的患者中的作用尚不明確,芳香化酶抑制劑5年 他莫昔芬2-3年轉(zhuǎn)用芳香化酶抑制劑2-3年，共5年（或更長） 他莫昔芬4.5-6年后用芳香化酶抑制劑5年 患者有芳香化酶抑制劑禁忌癥，或拒絕接受芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可服用他莫昔芬5年,絕經(jīng)后乳腺癌患者（ER+）的輔助內(nèi)分泌治療,Aromatase inhibitor,2-3 years prior tamoxifen,Initial adjuvantrial,Switching trial,Extended adjuvant trial,Tamoxifen,Aromatase inhibitor,Tamoxifen,Aromatase inhibitor,Tamoxifen,Initial and sequencing trial,Tamoxifen,Tamoxifen,Aromatase inhibitor,Aromatase inhibitor,0,5,Time (years),Aromatase inhibitor,Randomisation,Placebo,5 years prior tamoxifen,Randomisation,Randomisation,Randomisation,Trial design - types of adjuvant trial,Cuzick J 2005,ATAC Big1.98,IES 031 ARNO/ABCSG/ITA,MA.17,Big1.98,相比起始他莫昔芬，起始AI明顯降低復(fù)發(fā)率,Ingel J et al, presented at 31th San Antonio Breast Cancer Symposium 2008.,2.9%,3.9%,第三代芳香化酶抑制劑,所有絕經(jīng)后ER和/或PgR陽性的患者可推薦 AI一開始就應(yīng)用5年（letrozole /anastrozole） TAM治療2-3年后再轉(zhuǎn)用3-2年(exmestane / anastrozole) TAM滿5年之后繼續(xù)應(yīng)用5年(letrozole),NCCN治療指南對AI的描述,NCCN專家組認(rèn)為三種芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來曲唑、依西美坦)的抗腫瘤作用和毒性反應(yīng)均基本相似。最合適的芳香化酶抑制劑應(yīng)是其所參加的臨床試驗的設(shè)計與當(dāng)前臨床情況最接近的那個，最佳的治療持續(xù)時間未知。 NCCN認(rèn)為三種芳香化酶抑制劑本質(zhì)沒有差別，一種藥物的研究證據(jù)可作為其他2種藥物的證據(jù)。中國專家組認(rèn)為建議應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,患者基本情況,*：ER+病例數(shù)；*：接受治療病例數(shù)，安全性分析病例數(shù)；*：主要是ER，指試驗組，不包括對照組；*：指試驗組，不包括對照組；+：不包含轉(zhuǎn)換藥物治療的兩組,內(nèi)分泌治療的臨床實踐,確定乳腺癌患者激素受體狀況 判定乳腺癌患者月經(jīng)狀態(tài) 明確治療階段及目的 選擇合理治療方案 治療效果的科學(xué)評估 不良反應(yīng)的預(yù)防和處理,絕經(jīng)的定義,絕經(jīng)通常是生理性的月經(jīng)永久性終止，也可以是乳腺癌治療引起的卵巢合成的雌激素功能永久地喪失。絕經(jīng)的定義可參考以下幾條標(biāo)準(zhǔn)： 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。 年齡60歲。 年齡60歲，且在沒有化療和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經(jīng)1年以上，同時血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年齡60歲的停經(jīng)患者，必須連續(xù)監(jiān)測血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍。,診斷乳腺癌時仍有月經(jīng)的患者，若在化療后或輔助內(nèi)分泌治療過程中停經(jīng)，可以接受AI治療，但在用藥前及用藥過程中需要監(jiān)測激素