課件：Hell綜合征護理查房.ppt

參加人員：,一例Hellp綜合征病人的護理查房,ICU 呂明正 蔣龍宇 劉雙雙 李婷婷,病史匯報 蔣龍宇 呂明正（患者拒絕查體） 護理診斷 劉雙雙 護理新進展 李婷婷,2019/9/1,病史匯報 蔣龍宇,病史匯報,入院前治療經(jīng)過: 診斷：G5P1孕39周待產(chǎn)、妊娠期高血壓、瘢痕子宮、妊娠合并輕度貧血。 患者于2018年1月15日于宿州市百佳醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后一天患者出現(xiàn)胸悶、氣喘、視物模糊，無頭暈頭疼，無惡心嘔吐，百佳醫(yī)院于對癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。為求進一步治療于2018年1月19日12:45分由急診入我室。,病史匯報,入科情況 因“胸悶、氣喘、視物模糊1天余”入我室 患者神志清楚，雙瞳孔等大等圓直徑4mm，對光反射靈敏，體溫36.1，心率98次/分，呼吸32次/分，氧飽和度94%入室后予心電監(jiān)護應(yīng)用，氧氣吸入，患者拒絕留置胃管、尿管。 既往史：患者四年前孕程中有全身水腫，具體血壓不詳，生產(chǎn)后好轉(zhuǎn)，未監(jiān)測血壓，未服用藥物控制；否認“糖尿病”“冠心病”等基礎(chǔ)病史，否認“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史；否認煙酒等不良嗜好；四年前曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認外傷史。,日常生活評分：10分 壓瘡評分：16分 跌倒墜床評分：35分 管道滑脫評分：4分 DVT評分：12分,病情演變,患者于1月21日查生化全套腎功能 肌酐638.1umoL/L,尿酸629.4umoL/L，尿素36.54mmoL/L，尿量少250-700ml/天。 于當日11:30分留置雙腔血濾套管一組。11:40分遵醫(yī)囑行床邊CRRT治療，模式CVVHDF,血流量150ml/min，脫水量200-400ml/h,葡萄糖酸鈣以10ml/h泵入，于1月22號凌晨3：00停止血液凈化，患者總脫水量5560ml。 患者于1月21日23：00因小便解不出予留置尿管，1月24日1:30拔除尿管。 患者于1月24日13:00行床邊CRRT治療，模式為CVVHDF,血流量80-160ml/min，脫水量200-300ml/h,葡萄糖酸鈣以10-15ml/h泵入，枸緣酸鈉以100-120ml/h泵入，于1月25號1:30停止血液凈化，患者總脫水量3818ml。,實驗室檢查,hellp綜合征,主要用藥,抗炎:頭孢他啶2.25g q12h 化痰：氨溴索 30mg bid 保肝：異甘草酸鎂150mg qd 退黃：茵梔黃30mg qd 護胃：奧美拉唑40mg qd 提高免疫力：脾多肽10ml 激素：地塞米松5mg q12h 營養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸、12種復(fù)合維生素 血制品：白蛋白、懸浮紅細胞、 血漿,相關(guān)檢查 血糖,白蛋白,BNP,外周血涂片,提示小細胞低色素性貧血,護理診斷 劉雙雙,護理診斷,中優(yōu),首優(yōu),次優(yōu),2019/9/1,P1 ：體液過多 與腎功能不全、低蛋白血癥有關(guān),P2 : 有出血的危險 與血小板低、血壓過高、 剖腹產(chǎn)術(shù)有關(guān),P 5 ：有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水 腫、長期 臥床低蛋白血癥有關(guān),P6 : 焦慮、恐懼 與疾病對母體及 嬰兒的影響、母嬰分離有關(guān),P7 : 知識缺乏 與缺少疾病相關(guān)知識有關(guān),P8 : 生活自理能力缺陷 與臥床疾病限制有關(guān),P4 : 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與消耗增加和控制飲食有 關(guān),P3： 有感染的危險 與剖腹產(chǎn)術(shù)、腎功能 衰竭有關(guān),護理診斷,P 1： 體液過多 與腎功能衰竭、低蛋白血癥有關(guān)（1.19） I： 1.加強病情觀察，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀 察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷水腫 的程度。 2.間斷透析治療，輸白蛋白治療 3.準確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑進行治療和護理。 4.定時留取標本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血 清電解質(zhì)的變化 O ： 水腫明顯消退（1.24）,護理診斷,P 2 ： 有出血的危險 與血小板低、血壓過高（1.19） 剖腹產(chǎn)術(shù)有關(guān) I ： 1.嚴密觀察病情變化，生命體征的監(jiān)測，神志的 觀察 2.盡量減少介入性操作 3.護理操作時動作輕柔；囑患者翻身等動作時緩慢 4.遵醫(yī)囑給予白介素，降血壓藥物應(yīng)用 5.臥床休息 6.保持大便通暢，勿用力擤鼻涕 O ： 無其他部位出血（1.25）,護理診斷,P3 ： 有感染的危險 與剖腹產(chǎn)術(shù)、腎功能不全有關(guān)（1.19） I ： 1.給予消炎、抗感染等對癥治療 2.嚴格執(zhí)行無菌操作原則；定期給剖腹產(chǎn)術(shù)切口換藥 3.遵醫(yī)囑采血監(jiān)測各項指標，及時發(fā)現(xiàn)感染征象 4.遵醫(yī)囑使用消炎藥物，嚴格掌握給藥時間和間隔 5.體溫的監(jiān)測 6.做好皮膚的護理。嚴格落實基礎(chǔ)護理 O ： 白細胞 14.98109/L（1.24）,護理診斷,P4 : 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與消耗增加和控制飲食有關(guān)（1.19） I ： 1.增加患者食欲，鼓勵患者少吃多餐 2.鼓勵患者多食高蛋白食物 3. 靜脈營養(yǎng)，白蛋白治療 O ： 白蛋白27.4g/L，血紅蛋白52g/L 紅細胞2.36/L（1.24 ）,護理診斷,P 5 ： 有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水腫、長期 臥床低蛋白血癥有關(guān)（1.19） I ： 1.Q2h翻身，氣墊床應(yīng)用 2.增加營養(yǎng)攝入 3.保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單 4.定時評Braden評分 5.做好健康教育 O ： 患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡（1.24）,護理診斷,P 6 ： 焦慮、恐懼 與疾病對母體及嬰兒的影響、母嬰分 離有關(guān)（1.19） I ： 1. 加強疾病相關(guān)知識的宣教 2.鼓勵患者樹立信心 O ： 患者焦慮、恐懼的心理逐漸消除（1.24）,護理診斷,P 7 ： 知識缺乏 與缺少疾病相關(guān)知識有關(guān)（1.19） I ： 1.加強疾病相關(guān)知識的宣教 2.向患者解釋其使用藥物的目的及作用 3.加強心理護理 O ： 患者了解部分基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識（1.24）,護理診斷,P8： 生活自理能力缺陷 與臥床疾病限制有關(guān)（1.19） I ： 1.口腔護理BID、會陰擦洗BID、溫水擦浴QD 2.保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單 3.了解患者所需，盡可能滿足生理需求 4.協(xié)助患者使用便器 O ： 生活需要得到滿足（1.24）,護理疑難病例討論：,針對此病人HELLP綜合征的診斷依據(jù)、類型及治療措施。,護理新進展,李婷婷,疾病相關(guān)知識 - Hellp綜合征,Hellp綜合征定義： 是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減少的一組臨床癥候群，是妊娠高血壓疾病的一種嚴重并發(fā)癥。常危及母兒生命。 H HEMOYSIS（溶血） EL ELVATED LIVER ENZYMES （肝轉(zhuǎn)氨酶升高） LP LOW PLATELETS（血小板減少） 常常發(fā)生于妊娠晚期，有時也發(fā)生在孕中期，極少發(fā)生在產(chǎn)后2472h.,HELLP綜合征的發(fā)病率,HELLP綜合征是妊高征的一種嚴重并發(fā)癥，母兒預(yù)后極差。多見于白人、經(jīng)產(chǎn)婦、35歲等 國外文獻報道： 515%妊高征合并HELLP 重度妊高征1020%,對母兒的影響,1孕婦可并發(fā)肺水腫、胎盤早剝、體腔積液、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能衰竭、肝破裂等，剖宮產(chǎn)率高死亡率明顯增高。 2對胎兒的影響因胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，導(dǎo)致胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。,31,可編輯,疾病相關(guān)知識 - Hellp綜合征,三項指標：溶血、肝酶升高、低血小板 完全性 ：三項指標均異常 分類 部分性 ：一項或兩項指標異常 根據(jù)血小板（Martin）分類： 級指血小板計數(shù)50109/L 而100109/L而150109/L,- Hellp綜合征,病因及發(fā)病機制 本病的主要病理生理改變與妊娠期高血壓疾病病理生理相似，但發(fā)展為Hellp 綜合征的確切病因和發(fā)病機制仍不清楚。研究認為重要的有：胎盤源性、自身免疫、凝血因子基因突變、脂肪酸氧化代謝缺陷等。,- Hellp綜合征,病理改變 血管內(nèi)皮損傷是主要的病理改變。在全身小血管痙攣的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質(zhì)，使血管收縮，促進血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導(dǎo)致其數(shù)量減少，并更加重血管內(nèi)皮損傷，形成惡性循環(huán)。,- Hellp綜合征,病理改變 當血管內(nèi)紅細胞通過血管內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)孔時，受到擠壓、牽拉等機械性損傷，破碎、變形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。 另有學(xué)者認為HELLP綜合征脂質(zhì)代謝異常，使細胞膜成分改變，細胞膜流動性降低，誘發(fā)細胞裂解、變形。,- Hellp綜合征,臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。 可出現(xiàn)母兒嚴重并發(fā)癥：孕婦可發(fā)生子癇、胎盤早期剝離、DIC、腎功能衰竭、急性肺水腫、嚴重的腹水、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等；胎兒可發(fā)生缺氧、早產(chǎn)、胎兒生長受限，甚至圍產(chǎn)兒死亡。,- Hellp綜合征,治療 積極治療子癇前期或子癇，鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、補充血制品提高膠體滲透壓、必要時利尿； 靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定血小板； 積極糾正凝血功能障礙； 盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待治療。 適時終止妊娠 （1）時機：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。 （2）分娩方式：HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。 血漿置換或者血液透析,- Hellp綜合征,最佳處理HELLP綜合征的11條原則 美國密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出最佳處理HELLP綜合征的11條原則： 早期診斷； 評價母體情況； 評價胎兒狀況； 控制血壓； 硫酸鎂防止抽搐；,- Hellp綜合征,最佳處理HELLP綜合征的11條原則 保持水電解質(zhì)平衡； 積極使用腎上腺皮質(zhì)激素； 高剖宮產(chǎn)率終止妊娠； 加強圍生兒救治； 加強產(chǎn)后處理； 警惕多器官功能衰竭。,- Hellp綜合征,Hellp綜合征對孕產(chǎn)婦的影響(1) 孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加： a，DIC 21%，DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳 b，胎盤早剝16% c，急性腎衰7.7% d，肺水腫6% e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，視網(wǎng)膜剝離，肺栓塞，腦血管意外,- Hellp綜合征,Hellp綜合征對孕產(chǎn)婦的影響(2) 類Hellp綜合征的患者合并癥最多 產(chǎn)后并發(fā)Hellp者，易并發(fā)肺水腫，腎衰，多臟器衰竭 孕產(chǎn)婦死亡高（024%）主要死于： 肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等,- Hellp綜合征,鑒別診斷 妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy) 溶血性尿毒癥 （hemolytic uremic syndrome） 血小板減少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP） 病毒性肝炎 妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP),- Hellp綜合征,HELLP綜合征的處理（1） 及早診斷HELLP、及時和恰當處理，能減少母兒嚴重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生 積極解痙、必要時擴容控制妊高征、降血壓、防子癇,- Hellp綜合征,HELLP綜合征的處理（2） 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： - 促進血小板生成、增加毛細血管抵抗力，降低血管通 透性；降低ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)或LDH(乳酸脫氫酶) - 穩(wěn)定病情，利于病人的轉(zhuǎn)診 - 產(chǎn)后HELLP,立即應(yīng)用,- Hellp綜合征,HELLP綜合征的處理（3） 積極糾正凝血障礙；處理其他并發(fā)癥 輸入新鮮全血、血小板、小劑量阿斯匹林、肝素、血漿置換。 盡早終止妊娠 對于病情平穩(wěn)、孕周34周，積極處理，嚴密監(jiān)測、短期期待治療。,- Hellp綜合征,妊娠終止的時機和方式 根據(jù)HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個體化處理 一旦診斷HELLP，盡早終止妊娠。 病情穩(wěn)定、孕周34周者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，嚴密監(jiān)測病情，等48h終止 病情穩(wěn)定、宮頸成熟者， 可以陰道分娩 孕周?。ㄓ绕?2周)、宮頸不成熟者剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)術(shù)中放置引流（尤其伴DIC者）,- Hellp綜合征,病情的監(jiān)測 每6h測凝血功能、肝、腎功能直至分娩； 產(chǎn)后每天監(jiān)測上述指標； 密切監(jiān)測BP、尿蛋白、孕婦血流動力學(xué)、出入量和心肺功能，及時發(fā)現(xiàn)肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等 及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象 必要時復(fù)查眼底檢查 胎兒監(jiān)護,產(chǎn)后監(jiān)護,在ICU觀察直至： 血小板持續(xù)上升，LDH持續(xù)下降 尿量在不用利尿藥物的情況下至少連續(xù)兩小時100ml/h 血壓控制良好，收縮壓150mmHg,舒張壓100mmHg 臨床癥狀明顯改善，無合并癥出現(xiàn) 血小板減少性貧血在產(chǎn)后72-96小時無改善預(yù)示代償機制嚴重受損，可能有多臟器衰竭,指導(dǎo)下次妊娠,再次妊娠發(fā)生先兆子癇-子癇的危險性為42-43%，發(fā)生HELLP綜合癥的危險性為19-27% 再次妊娠早產(chǎn)發(fā)生率高，為61%,潛在并發(fā)癥,腎衰 心衰 DIC （彌散性血管內(nèi)凝血） MODS （多器官功能障礙綜合癥 ） 腦出血 壓瘡 下肢靜脈血栓,新進展 糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,分娩前應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素，在促進肺成熟同時會明顯提高血小板計數(shù)，通過對嚴重的HELLP綜合征患者產(chǎn)前應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，不僅可降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率而改善新生兒的結(jié)局，也可以改善孕婦的狀況。 研究顯示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時間是非常重要的 靜脈應(yīng)用地塞米松在提高尿量、改善實驗室檢查結(jié)果等方面均優(yōu)于倍他米松,新進展 糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,目前國際上推薦的劑量為： 地塞米松10mg靜推，12h一次； 產(chǎn)后血小板持續(xù)低或產(chǎn)后HELLP綜合征，應(yīng)繼續(xù)用地塞米松10mg靜推，12h一次，共2次； 以后5mg靜推，12h一次至血小板計數(shù)100109/L及乳酸脫氫酶下降,新進展 糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用,關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也有不同意見，有報道：對132例HELLP綜合征患者應(yīng)用地塞米松的隨機、雙盲、對照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用地塞米松并不能減少住院時間和改善患者實驗室檢查指標，不支持應(yīng)用地塞米松治療HELLP綜合征，而有些報道指出上述研究存在一定的不足，認為需要進行更大樣本的研究。 糖皮質(zhì)激素并不能治愈該病，只是在減緩孕婦病情，終止妊娠才是唯一有效的治療，除了孕婦病情很穩(wěn)定，且孕周小于32周，為促進胎兒肺成熟外，不擬期待治療，期待過程中嚴密監(jiān)測母、兒的狀況。,新進展 分娩方式,陰道分娩或剖宮產(chǎn)的選擇應(yīng)基于母、兒狀況： 1.宮頸成熟度。 2