產后出血的治療新進展wan.ppt

預防孕產婦死亡的十大金科玉律4,對于緊急、大量的產后出血病人，不應該選擇動脈栓塞治療。 Angiographic Embolization is Not Meant to Be Used for Acute,Massive Postpartum Hemorrhage.,預防孕產婦死亡的十大金科玉律 6,如果宮縮乏力需要不止一個劑量的藥物治療，一定要到床邊看病人并處理，直到宮縮乏力被控制。 If More Than A Single Dose of Medication is Necessary to Treat Uterine Atony,Go to the Patients Bedside Until the Atony Has Resolved.,預防孕產婦死亡的十大金科玉律 7,在治療產后出血時，一定要同時明確病因學診斷。 Never Treat Postpartum Hemorrhage Without Simultaneously Pursuing an Actual Clinical Diagnosis.,預防孕產婦死亡的十大金科玉律 8,對于正在產后出血或出血已經(jīng)止住的病人，如果少尿的話，不能靠使用速尿來解決。 In the Postpartum Patient Who is Bleeding or Who Recently Has Stopped Bleeding and Is Oliguric,Furosamide Is Not the Answer.,產科的主要任務,4P/5P Preeclampsia Postpartum hemorrhage Preterm birth Problems associated with birth Prental diagnosis and therapy,定義,產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24小時內陰道流血量超過500ml或剖宮產后24h內出血量超過1000ml。 產后出血的另一定義：紅細胞壓積降低10以上，但其準確性與采血時間以及補液量有關，而且是出血的結果，對早期識別價值不大。 因此有專家認為：當失血量導致產婦血液動力學（，）發(fā)生變化時，即為產后出血。,產后出血是我國產婦死亡原因之首-25%。 及時恰當?shù)闹委熓墙档驮挟a婦死亡率的重要環(huán)節(jié)。 產后出血所致的孕產婦死亡99都發(fā)生在發(fā)展中國家，而事實上，全球產后出血導致的孕產婦死亡中有34是可以避免的或創(chuàng)造條件可以避免，即使在美國同樣如此。,造成孕產婦死亡的原因：就診延誤、處理延誤、交通延誤。 評估提前一步、診斷治療提前一步、轉診提前一步 剖宮產率、流產率的升高，二胎政策的放開，致使胎盤因素越來越突出，處理更加復雜。,2004年全國監(jiān)測MMR死亡原因1/10萬,凝 血 機 制,機械性：子宮肌纖維收縮即生理 性結扎，因此一切影響 子宮收縮的因素皆可致 PPH。 機能性： 1.血小板趨向創(chuàng)面形成栓子， 同時釋放ADP、5-羥色胺縮血管。 2.凝血機制：內、外凝系統(tǒng),機理,子宮平滑肌收縮及縮復功能或消失 胎盤附著面血管關閉功能下降 大量、持續(xù)出血，進而宮縮乏力性出血,產后出血的早期識別,識別產后出血高危因素 發(fā)生產后出血的早期識別,產后出血高危因素,四個T 有研究認為，宮高大于345cm是產后出血的獨立風險因素，宮高大于40cm發(fā)生產后出血的機會更加顯著。 分娩前259 貧血 高齡 瘢痕,嚴重貧血：子宮肌水腫-宮縮乏力；減弱感染性疾病的抵抗力-子宮肌功能紊亂 高齡：身體器官的恢復功能降低，子宮肌纖維彈力下降-分娩時宮縮乏力-產后出血量增加 瘢痕：瘢痕處胎盤附著-粘連植入 瘢痕切口彈力差-切口撕裂 瘢痕影響子宮收縮 瘢痕致子宮破裂增加,病因-4T,Tone Tissue Trauma Thrombin,胎盤植入征象,1、胎盤后子宮肌層低回聲區(qū)變?。?mm） 2、子宮下段與膀胱區(qū)低回聲缺失 3、膀胱子宮間隙高回聲變薄、不規(guī)則，甚至中斷 4、胎盤與子宮肌層或組織間隙不清 5、胎盤內可見腔隙血流或靜脈血流 -經(jīng)陰道超聲是診斷前置胎盤的金標準,發(fā)生產后出血的早期識別,由于缺少失血的準確計量方法，所以早期識別困難。 產后出血70%發(fā)生在分娩后2h內，因此分娩后要密切注意并連續(xù)計量產后出血量。不能因為分娩時出血不多或剖宮產術中出血量不多，就疏忽大意，掉以輕心。錯過最佳干預時間。,根據(jù)產后出血量可以分為4個等級： 900ml，占總血容量的15% 1200-1500ml,占總血容量的20-25% 1800-2100ml,占總血容量的30-35% 2400ml,占總血容量40%以上,輕度休克：1000-1500ml 收縮壓輕度下降,HR快 中度休克：1500-2000ml 煩躁，蒼白，HR快，少尿 重度休克： 2000-2500ml 器官衰竭，氣促，無尿,剖宮產的出血問題,除胎盤剝離出血外，尚有手術切口出血，麻醉等，產后出血危險性大； 前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤； 胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮； 若羊水通過創(chuàng)面進人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血； 子宮切口損傷：切口位置過低或過高，切口弧度欠大，；手法不正確，暴力娩出胎頭；胎位不正；胎兒巨大；引起切口向兩側撕裂（左側多見）。累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。,產后出血量的測量方法,目測法 容積法 面積法 稱重法 比色法 羊水紅細胞壓積測定法 休克指數(shù)法 血紅蛋白變化,測 量 方 法,目測法：實際出血量目測量2 容積法：同稱重法，適應于產后 面積法：10cm210ml出血量 稱重法：（應用后重-應用前重）1.05=失血量 羊水紅細胞壓積測定法：用于剖宮產 羊水中血量=總羊水和血混合液量羊水中HCT 100%/產前血HCT,休克指數(shù)法：休克指數(shù)=脈率/收縮壓 休克指數(shù)0.9，估計失血量500ml 休克指數(shù) =1.0，估計失血量=1000ml 休克指數(shù) =1.5，估計失血量=1500ml 休克指數(shù)2.0，估計失血量2500ml 血紅蛋白變化：每下降10g/L，累計失血400-500ml,產后出血的處理,3P-臨床的發(fā)展趨勢 Predict Prevent personalized,產科醫(yī)生如何才能 “常年河邊走，就是不濕鞋”,三性、兩戒 原則性 靈活性 主動性 一戒盲目觀察 二戒輕舉妄動,PROMPT Predict 提早預測 Recognize 及時發(fā)現(xiàn) Observe 嚴密觀察 Manage 積極處理 Patient transfer 妥善轉運,RCOG,Once PPH has been identified,management involves four components,all of which must be undertaken SIMULTANEOUSLY: Communication-溝通 Resuscitation-復蘇 Monitoring and investigation-監(jiān)測與檢查 Arresting the bleeding-止血,Arrest hemorrhage,按摩子宮:持續(xù)時間？ 縮宮素：飽和量？ 前列腺素 欣母沛的用法：外婆/媽媽/女兒 填塞紗布 子宮動脈結扎 B-lynch縫合 子宮動脈栓塞 子宮切除 每一步都做對了就對了嗎,產后出血導致死亡的主要原因,TOO LITTLE-TOO LATE Too little：靜脈補液、縮宮素、血液、凝血因子 Too late：前列腺素、復蘇、輸血、決定手術、叫上級醫(yī)生、叫麻醉師,30法則,出血 30% 中度休克 心率增加 30bpm 呼吸 30/min 收縮壓下降30mmHg 尿量30ml/hour 血球壓積下降 30%,兩個100，兩個30,收縮壓 100mmHg 心率 100bpm 尿量 30ml/hour HCT 30%,按摩子宮,排空膀胱，按壓子宮底擠出宮腔內積血塊，一手在恥骨上方將子宮托起高于盆腔，一手有規(guī)律的按摩宮底直至子宮變硬，輪廓清晰及出血量明顯減少為止，切忌暴力連續(xù)揉壓子宮。亦可冰袋冷敷子宮同時按摩子宮，加強子宮收縮，減少出血。,藥物治療,1、縮宮素（Oxytocin,Pitocin） 優(yōu)點：間接刺激子宮平滑肌收縮，增加收縮頻率，提高肌張力。只對子宮體平滑肌起作用 特點：肌注3-5min起效，靜注立即起效，持續(xù)30-60min,半衰期短1-6min 60u受體飽和 注意：快速靜注可致低血壓、心動過速或心律失常，大劑量可引起高血壓、水鈉儲留，冠狀動脈供血減少。,卡貝縮宮素： 合成的8肽結構長效縮宮素制劑，只對子宮體肌肉起作用。T1/2為40-50min,2min起效，持續(xù)1-2h。 100ug靜推，單次給藥 禁忌癥：有血管疾病尤其是冠狀動脈疾病者慎用 若單次給藥后未產生足夠的子宮收縮，不建議再次給藥。,巧特欣（卡貝縮宮素） 長效催產素受體激動劑 縮宮素和巧特欣都是多肽類激素子宮收縮藥,止血機理都是通過與子宮平滑肌的縮宮素受體結合,引起子宮強直性收縮,壓迫子宮肌層內的血管而止血。注射巧特欣后,子宮迅速收縮, 在收縮的頻率與幅度方面都比縮宮素為長。巧特欣的半衰期較縮宮素長410倍。 特點：起效3-5分鐘，持續(xù)12小時。 注意：惡心、潮熱、低血壓、心血管疾病患者慎用,前列腺素類,卡前列素氨丁三醇（欣母沛） 機制：前列腺素F2a衍生物，引起全子宮協(xié)調有力收縮 用法藥代：250ug/支，深部肌肉注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h，最高劑量2000ug（8支） 中國產后出血預防與處理指南 必要時15-90min重復使用 禁忌癥：哮喘、青光眼患者禁用；心腎肝疾病者禁用；高血壓慎用 不良反應：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。,卡前列酸拴（卡孕栓） 機制：天然前列腺素F2a 的衍生物，增強全子宮收縮力 藥代：10min起效，2-3h達峰值，持續(xù)6-8h。 用法：1mg引導給藥，舌下含化、直腸給藥。 禁忌：哮喘、青光眼、高血壓、癲癇患者禁用；心腎肝疾病者慎用； 不良反應：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。,米索前列醇 機制：前列腺素PGE1衍生物，引起全子宮收縮 藥代：口服15min可達峰值，舍下含服11min起效，T1/2為20-40min,作用持續(xù)3h。 不良反應：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。 禁忌：青光眼、哮喘及過敏體質者禁用；心腎肝疾病者慎用；國外報道可用于高血壓。,麥角新堿（Ergometrine,Eegonovine） 麥角新堿（Ergometrine,Eegonovine）為麥角酸的衍生物，易溶于水。 優(yōu)點:直接作用于子宮平滑肌，作用強而持久，其作用強弱與子宮生理狀態(tài)及用藥劑量有關。 不良反應：臨床偶見過敏，輕者表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐，重者血壓下降，呼吸困難，也可引起血壓升高。因此，心肌病、妊高征及高血壓者慎用。 用法:0.2-0.4mg肌注或宮體直接注射或加于25%葡萄糖液20ml中靜脈慢注。肌注極量每次0.5mg，每天1mg。,腦垂體后葉素 機制：系由豬、牛、羊等動物的腦垂體后葉提取的水溶性成分，內含縮宮素和加壓素,小劑量可增強子宮的節(jié)律性收縮，大劑量能引起強直性收縮，使子宮肌層內血管受壓迫而起止血作用。且腦垂體后葉素所含血管加壓素對血管的平滑肌產生收縮作用,妊娠子宮含有豐富的血管,能起到較好的止血作用。 半衰期為20min左右,稀釋后子宮肌壁多點注射，可引起子宮立即收縮，顯著減少術中出血量。血管加壓素可使血管快速痙攣，減少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加壓素可使其滲透到胎盤附著部位，對剖宮產術中發(fā)生的難治性產后出血有效。,垂體后葉素用法 肌肉注射：每次612單位，0.9N.S1020ml稀釋?？勺訉m肌壁、粘膜下注射。陰道分娩者經(jīng)宮頸注射。 靜脈注射：5G.S 20ml垂體后葉素12u緩慢靜推。正確稀釋非常重要。禁止原液注射到血管內。 靜脈快速滴注：生理鹽水100ml垂體后葉素12u，靜脈滴注。 靜脈維持滴注： 5G.S 500ml垂體后葉素12u,注意 禁用于：高血壓、動脈硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心臟病 用藥后，如果出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等，應立即停藥。 本品對子宮頸有強烈的興奮作用，還有升壓作用，不宜用于引產或催產。 本品為動物腦垂體后葉提取物，含有微量的異性蛋白，有過敏反應史者禁用。,鈣劑 10葡萄糖酸鈣：鈣離子為細胞生物活動的第2信使，鈣離子不僅能增加子宮平滑肌對宮縮劑的效應，作為凝血因子直接參與胎盤床血栓形成，使產后出血量較對照組明顯減少20%。,重組活化凝血因子（rFa）- 諾其 機制：誘導損傷部位止血，加速凝血酶生成，形成穩(wěn)定的纖維栓子穩(wěn)定病情。 組織因子依賴途徑：諾其與血管損傷局部表達的組織因子（TF）結合形成 TF/a復合物啟動并放大正常的凝血過程。 非組織因子依賴途徑：藥理劑量的諾其在血管損傷局部表達的活化血小板表面直接激活FX，從而可不依賴F和F的作用，加速和加強“凝血酶爆發(fā)”，形成穩(wěn)定的凝血塊。,重組活化凝血因子（rFa）是一個全新的治療藥物，作為外源性凝血通路的啟動因子，現(xiàn)已證明rFa可以有效控制嚴重的危及生命的產后出血。 靜脈注射的劑量因個體差異而有所不同，通常是在50-100g/kg之間，每隔兩小時一次，直到達到止血效果，起效時間大約為10-40分鐘。 給藥前提：非外科性出血（外科性出血需要同時進行外科止血）；血小板30109/；纖維蛋白原1g/L；pH7.3（至少7.2）；中心體溫34度,宮縮劑種類、藥效及劑型各異，各有優(yōu)缺點，在產后出血的治療中，通常是序貫、聯(lián)合、分階梯應用，只有個體化的應用于不同的患者才能達到經(jīng)濟、安全、高效的治療。,宮腔填塞治療,宮腔填塞對于使用常規(guī)療法無效的產后出血的治療安全、有效，對于臨床診斷為宮縮乏力性產后出血者可獲得最佳效應，對于初產婦幾乎完全有效。而且不會引起失血量、感染率和隱性出血的增加，亦不會延長住院時間，從而避免切除子宮。 此法治療出血的關鍵是宮腔內不能留有空隙，否則未填塞到的部位繼續(xù)出血，積血無法排出而宮底升高，造成實際出血而又未見出血的假象，反而延誤治療。,子宮內球囊充入鹽水治療子宮出血 其止血機理同紗布填塞一樣,由于刺激子宮體感受器,通過大腦皮質刺激子宮收縮,以及紗布直接壓迫止血。,血管結扎術,子宮動脈結扎術 子宮動脈上行支結扎術 子宮卵巢動脈吻合支結扎術 髂內動脈結扎術 目的：減少子宮供血，血流壓力減小以利于血栓形成，促進止血。 方法：子宮切口下方2-3cm，距子宮側緣2-3cm，需要時可縫第2針。,盆腔血管結扎術,子宮動脈上行支縫扎術,髂內動脈結扎術,子宮壓迫縫合術,子宮壓迫縫合術（uterine compression suture,UCS）興起于20世紀90年代后期，UCS大大提高了產后出血治療的成功率，在減少嚴重產后出血的發(fā)生和降低子宮切除率、保持器官的完整性發(fā)揮重要的作用。 UCS具有操作簡單、迅速、有效、安全等特點，并易于在基層醫(yī)院推廣。 對傳統(tǒng)產科來講，UCS是一個里程碑式的進展。 不管是針對收縮乏力引起的產后出血還是胎盤粘連或前置胎盤引起的產后出血進行的子宮壓迫縫合技術的改良，核心之處是在需要之處進行縫合。,子宮局部加壓縫合術適應癥,胎盤因素（附著位置、深度、面積）導致子宮局部肌層變薄、過伸，收縮力差，血竇關閉不良，導致活動性出血。 前置胎盤-胎盤剝離處出血 胎盤粘連、植入引起的出血 剖宮產瘢痕處胎盤附著,子宮局部加壓縫合術,子宮漿肌層縫合術：胎盤附著于宮底、體部的胎盤粘連、植入，包括胎盤子宮角部附著的剝離面出血。 子宮粘肌層縫合術：前置胎盤剝離面出血 子宮壁貫穿縫合術：出血速度快、面積大的剝離面出血，宮縮乏力性出血。,子宮局部加壓縫合術,方法：1號可吸收線間斷或連續(xù)縫扎。 目的：關閉血竇，縮小過伸肌層的面積，增加局部壓力，減少出血，控制活動性出血。 與B-Lynch縫合比較，子宮局部加壓縫合術操作便捷，止血確切、直觀、效果好。 可以輔助宮腔填塞術發(fā)揮作用，例如完全性前置胎盤（粘連植入型）子宮下段的處理。,子宮局部加壓縫合術,在藥物加強宮縮無效時盡早進行，一旦出血時間長、量大并發(fā)DIC和休克，患者預后不良。 術后遠期隨訪：是否會引起子宮腺肌癥、子宮內膜息肉等，以及是否對再次妊娠胎盤附著有影響有待進一步研究。,子宮壓迫縫合術,B-Lynch縫合術 Hayman縫合術 CHO縫合術 針對前置胎盤的縫合技術 其他,B-Lynch縫合術 1997年B-Lynch等報道了一種新的外科治療產后出血的方法。這是一種包繞壓縮縫合子宮的技術，常用于藥物治療無效的宮縮乏力性產后出血，因此，往往作為外科治療產后出血的第一步。 適應癥：宮縮乏力或宮體部胎盤粘連引起的產后出血。而對于前置胎盤特別是子宮下段胎盤剝離面引起的產后出血，需結合其他方法才更有效。 縱向壓迫子宮平滑肌使血竇關閉，阻止了部分子宮動脈、卵巢動脈的分支由子宮側緣向子宮中央的血流分布,Hayman縫合術： 2002年Hayman提出水平峽部-宮頸壓迫縫合法 第一步：子宮下段水平環(huán)狀壓迫縫合 下推腹膜反折，暴露子宮下段，在子宮切口下方3cm，距子宮下段左側緣2cm處進針，由前至后垂直貫穿縫合前后壁，然后在后壁向右1cm處平行進針自后貫穿到前壁并打結；右側同樣；打結時在兩個縫合區(qū)域間放置閉合的血管鉗防止打結過緊。 第二步：垂直壓迫縫合 在子宮前壁切口下方兩側原B-Lynch進針處（切口下方2cm，子宮內側3cm）分別垂直進針貫穿前后壁，然后在宮底處分別打結。,CHO縫合術 2000年由CHO等提出的一種四邊形縫合法，可覆蓋整個子宮，用于關閉整個子宮腔出血活躍處，對于宮縮乏力、前置胎盤或胎盤粘連者均適合。,子宮壓迫縫合術近期安全性評估,子宮壞死 縫合線滑脫、腸管套疊 宮腔積膿和粘連 再次生育問題： 子宮壓迫縫合術后再次妊娠的報道較少。 子宮壓迫縫合術后有一些再次妊娠的報道，其中34例分娩，偶有妊娠期嚴重并發(fā)癥，如子宮破裂，絕大多數(shù)為選擇擇期剖宮產。,選擇性血管造影栓塞術,介入治療的高新技術，代替了傳統(tǒng)的開腹手術（髂內動脈結扎術和子宮切除術），可以避免開腹手術創(chuàng)傷。 保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內分泌功能。