心律失常的心電圖診斷.ppt

心律失常的心電圖診斷及處理 南京市第一醫(yī)院 南京市心血管病醫(yī)院 賈海波副主任醫(yī)師,傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支 浦肯野纖維,心律失常,頻率異常,節(jié)律異常,起源異常,傳導(dǎo)速度,激動(dòng)順序,心律失常的病因及誘因,某些生理情況：如竇性心律失常。早搏等，一般不影響血液動(dòng)力學(xué) 器質(zhì)性心臟病 非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性腦血管病、妊高癥等 電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 物理和化學(xué)因素的作用與中毒：中暑、電擊傷、農(nóng)藥、蛇毒、有毒植物，藥物等,一.沖動(dòng)形成異常 竇房結(jié)心律失常 異位心律(房性、 交界性、室性) 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性( 干擾及房室分離) 病理性 (傳導(dǎo)阻滯) 房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征),心律失常的分類,觸發(fā)機(jī)制,后電位產(chǎn)生于動(dòng)作電位的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可觸發(fā)心律失常,心律失常的機(jī)制,1. 沖動(dòng)形成異常 自律性增高 觸發(fā)活動(dòng),心律失常的產(chǎn)生機(jī)制,2. 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返,病史 體檢 ECG Holter 食管心電圖 心內(nèi)電生理檢查,心律失常的診斷,竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性停搏 竇房阻滯 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,竇性心律失常,正常竇性心律： 沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分 竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心律，頻率100次/分 竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心律，頻率60次/分,竇性心律失常,竇性停搏： 竇房結(jié)停止發(fā)放沖動(dòng)。 病因： 竇房結(jié)功能低下 藥物（洋地黃，奎尼丁等） 迷走張力增高,竇性心律失常,竇性停搏： ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。,竇性心律失常,竇房阻滯 病因： 心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，藥物(洋地黃，奎尼丁)，電解質(zhì)紊亂(高鉀) 等,竇性心律失常,竇房阻滯： I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷 III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別 (II度)莫氏I型： PP漸短，直至出現(xiàn)一長(zhǎng)PP，長(zhǎng)PP2個(gè)基本PP (II度)莫氏II型 ： 長(zhǎng)PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定,竇性心律失常,心電圖表現(xiàn)： 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分） 竇性停搏和竇房阻滯 竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢-快綜合征）,簡(jiǎn)稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,臨床表現(xiàn)： 與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)。 診 斷： 典型ECG表現(xiàn) 臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關(guān)性 其它有價(jià)值的檢查： 阿托品試驗(yàn)，固有心率測(cè)定，Holter 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和校正恢復(fù)時(shí)間測(cè)定,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,阿托品試驗(yàn) 阿托品 12 mg iv 注前、注后 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 10、15、20分鐘觀察 ECG ： HR90 次 / 分 為陰性 HR90 次 / 分 為陽(yáng)性 出現(xiàn)交界區(qū)逸搏心律為陽(yáng)性。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,竇房結(jié)功能測(cè)定 心臟固有心率： 阿托品 2mg+心得安 5 mg iv注射后： 3 ， 5 ， 10 ， 30 分鐘分別測(cè)心率，最高值稱為固有心率 正常平均：10111 次 / 分 , 病竇多為 81 次 / 分,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,心房調(diào)搏試驗(yàn) 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 2 秒（或校正后竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 450 ms ） 竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間 120 ms 均為正常,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,治 療： 1.無(wú)癥狀：不必治療 2.有癥狀：安裝心臟起搏器 3.慢快綜合癥： 安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房性早搏 房性心動(dòng)過(guò)速 心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng),房性心律失常,病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人 ECG： 提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波 P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后無(wú)QRS波(房早未下傳) 多有不完全代償間歇,房性期前收縮,治 療： 病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡 無(wú)癥狀時(shí)不需治療 有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等,房性期前收縮,分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速 病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒,房性心動(dòng)過(guò)速,自律性房性心動(dòng)過(guò)速 心電圖： P波形態(tài)與竇性不同 心房率通常為150-200次/分 發(fā)作開始時(shí)可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象） P波之間 的等電位線存在 可伴有房室傳導(dǎo)阻滯,房性心動(dòng)過(guò)速,(一) 自律性房性心動(dòng)過(guò)速 治療： 如心室率快（140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。 洋地黃中毒引起者： 停用洋地黃； 如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀 已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者： 應(yīng)用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。,房性心動(dòng)過(guò)速,(二) 折返性房性心動(dòng)過(guò)速 病因： 常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。 心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速 治療： 同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。,房性心動(dòng)過(guò)速,(三) 紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速： 病因：多見COPD和充血性心衰的老年人， 亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人 心電圖 :,房性心動(dòng)過(guò)速,(三) 紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速： 心電圖： 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同 心房率100-150次/分； 部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。 治 療： 原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽。 抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮,房性心動(dòng)過(guò)速,病 因： 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟者 持續(xù)性房撲見于多種疾病。 臨床表現(xiàn)：房撲時(shí)心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀 心室率快時(shí)可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰,心房撲動(dòng),心電圖： P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分； 心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定 QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。,心房撲動(dòng),治 療： 原發(fā)病的治療； 最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律 藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑 可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮 可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律,心房撲動(dòng),病因： 陣發(fā)性：可見于正常人，在運(yùn)動(dòng)、手術(shù)后。 心肺疾患發(fā)生急性缺氧時(shí)， 持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。 臨床表現(xiàn)： 房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。 心室率慢時(shí)，可無(wú)癥狀 心室率快時(shí)可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)較高。 體檢：第一心音強(qiáng)弱不一； 心律絕對(duì)不整； 脈搏短絀。,心房顫動(dòng),心電圖： P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波； 心室率極不規(guī)則； QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?心房顫動(dòng),治 療： 一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。 明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。 無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類） 。,心房顫動(dòng),治 療： 二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。 原 則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞 陣發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭(zhēng)取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā) 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類） 永久性Af ：控制心室率、預(yù)防栓塞,心房顫動(dòng),二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥 有栓塞的高危因素 (有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等) 長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0 無(wú)栓塞的高危因素： 阿斯匹林 0.3/日 復(fù)律時(shí)抗凝： 復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。 如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝,心房顫動(dòng),交界性早搏 交界性心律 非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上速,房室交界性心律失常,交界性早搏 ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃危嫘蠵波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0,20s) 通常不需治療。,房室交界性心律失常,多為折返機(jī)制引起 分為 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室折返性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速 其中前二類占90%左右。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制：,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖： 心率140250次/分，節(jié)律整齊； QRS形態(tài)可正常或畸形 P波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部 起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,臨床表現(xiàn)： 1.心動(dòng)過(guò)速起止突然、持續(xù)長(zhǎng)短不一 2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時(shí)間及原有心臟病變程度,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,治療： 一、終止急性期發(fā)作 刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作 腺苷與鈣通道阻滯劑 洋地黃與阻滯劑 IA、IC、III類抗心律失常藥 升壓藥：低血壓患者 直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,治療： 二、預(yù)防復(fù)發(fā) 洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑 三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的部分或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結(jié)-室纖維 分支-室纖維,預(yù)激綜合征,Wolff-Parkinson-White綜合征,PR0.12； QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常； 繼發(fā)性ST-T改變 A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向,預(yù)激綜合征,正向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速,預(yù)激綜合征合并的心律失常,2.反向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速 QRS寬大畸形，節(jié)律整齊； QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關(guān)系 此型心動(dòng)過(guò)速易與室速混淆,預(yù)激綜合征合并的心律失常,3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲： 可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌?預(yù)激綜合征合并的心律失常,治 療 如無(wú)其它心律失常，無(wú)需治療 合并正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速：治療同房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律 藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米 3. 經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù),預(yù)激綜合征,經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)-預(yù)激綜合征,室性早搏 室性心動(dòng)過(guò)速 心室撲動(dòng)和顫動(dòng),室性心律失常,病因：各種心臟病，也可見于正常人 臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可有心絞痛或低血壓,室性并行心律,室性期前收縮,PVC 模式,二聯(lián)律 三聯(lián)律,心電圖： 提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS0.12， QRS前后無(wú)相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變 完全代償間期； 一般配對(duì)間期恒定 二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)室早 室性并行心律：(a)配對(duì)間期不固定；（b）長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間的間期是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍；c）室性融合波,室性期前收縮,LOWN氏分級(jí),0 級(jí) 無(wú)室性期前收縮 級(jí) 偶爾單個(gè)出現(xiàn)（1次/分 或 30次/h） 級(jí) 多源性室性期前收縮 級(jí) A . 反復(fù)、多發(fā)、成對(duì) B . 室性陣發(fā) 級(jí) R on T（T波峰前30ms為心室易顫期）,治 療： 一、無(wú)器質(zhì)性心臟病 無(wú)明顯癥狀：不必使用藥物治療 有明顯癥狀：消除癥狀為目的， 阻滯劑 二、急性心肌缺血 頻發(fā)、多源、成對(duì)或R on T的室早，靜脈使用利多卡因；無(wú)效時(shí)可用普魯卡因胺 三、慢性心臟病變 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮,室性期前收縮,病 因：各種器質(zhì)性心臟病患者， 特別是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等 臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過(guò)速 持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各不相同 非持續(xù)性室速：常無(wú)癥狀 持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛,室性心動(dòng)過(guò)速,心電圖： 3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)； QRS寬大畸形，時(shí)間0.12，有繼發(fā)性ST-T改變； 心室率通常為100250次/分，整齊； 房室分離； 心室奪獲和室性融合波； 通常發(fā)作突然開始,室性心動(dòng)過(guò)速,支持室上速并差傳： 由期前發(fā)生的P波開始 P波與QRS波相關(guān)，常呈現(xiàn)1：1，亦可呈其它比例 右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR（三相波） 長(zhǎng)短周期序列,室速與室上速并差傳的鑒別,支持室速： 室性融合波 心室奪獲 房室分離（有室房逆?zhèn)鲿r(shí)消失） QRS波電軸左偏，時(shí)限0.14” 全部胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈同向性,室速與室上速并差傳的鑒別,治療原則： （1）無(wú)器質(zhì)性心臟?。?非持續(xù)性室速：如無(wú)癥狀及暈厥，不需進(jìn)行特 別治療； 持續(xù)性室速：無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病， 均應(yīng)治療； （2）有器質(zhì)性心臟病： 非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療,室性心動(dòng)過(guò)速,(一) 終止急性發(fā)作： 藥物： 利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮靜注。 2.電復(fù)律： 藥物無(wú)效或病人出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙。 3.洋地黃中毒所致室速: 不宜用電復(fù)律，可用苯妥因鈉、利多卡因。 4.特發(fā)性室速： 可選用維拉帕米或阻滯劑靜脈注射。,室性心動(dòng)過(guò)速,（二） 預(yù)防復(fù)發(fā) 尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。 藥物：可用阻滯劑、胺碘硐等 植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、導(dǎo)管消融,室性心動(dòng)過(guò)速,連續(xù)3個(gè)或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60110次/分； 心動(dòng)過(guò)速的開始呈漸進(jìn)性，可出現(xiàn)心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律； 可見室性融合波和心室奪獲。,ECG,加速性室性自主心律,病因： 常見于AMI再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。 治療： 病人常無(wú)癥狀，去除病因后多可恢復(fù) 心室率過(guò)快或有RonT，可按處理室速的方法治療 用阿托品提高竇性頻率可有較好的效果。,加速性室性自主心律,ECG,發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200250次/分 常見Q-T0.5，U波顯著 當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長(zhǎng)的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長(zhǎng)短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,病 因： 先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動(dòng)過(guò)緩等致QT間期延長(zhǎng)。 治 療： 尋找和消除致QT間期延長(zhǎng)的病變，停用有關(guān)藥物。 可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物 不宜用IA、IC及III類藥 3. 臨時(shí)心房或心室起搏 4. 先天性長(zhǎng)QT間期綜合征，阻滯劑,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,心室撲動(dòng)與顫動(dòng),病 因： 常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。 ECG： 室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波 臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心 音消失。 治 療： 立即搶救。,心室撲動(dòng)與顫動(dòng),程度： 度、度(莫氏型、莫氏 型)、度 部位： 竇房傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯,定義： 房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。 阻滯部位：房室結(jié) 希氏束 束支 病因：多種 臨床表現(xiàn)： I0AVB常無(wú)癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等,房室傳導(dǎo)阻滯,體 檢： I0AVB可有S1； II0AVB 可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II0：心搏脫漏 III0AVB：S1強(qiáng)度經(jīng)常變動(dòng)，可聽到大炮音（響亮的 S1）