顱腦損傷的氧.ppt

顱腦損傷的高壓氧治療,王先祥 馮春國(guó) 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院神經(jīng)外科,顱腦損傷的高壓氧治療,王先祥 馮春國(guó) 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院神經(jīng)外科,1.腦外傷缺氧 外傷造成的腦損害并不完全是在傷后的瞬間完 成,而是在此后的幾小時(shí)到幾日發(fā)展演化形成， 其中腦缺血和缺氧是顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷 的兩個(gè)最重要的原因,它不僅直接損傷腦組織, 而且與其他繼發(fā)性損傷機(jī)制互為因果,進(jìn)一步加 重對(duì)腦組織的損害，嚴(yán)重影響腦損傷患者的臨 床預(yù)后,缺血缺氧的原因(耗氧) 外周因素:呼吸道梗阻,氧攝入不足;手術(shù)或出血 致低血壓, ICP 增高, CBF下降;高熱或 抽搐致腦組織本身其他臟器耗氧量增加,腦組織選 擇性缺氧,以及血液系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)疾病等.毛細(xì)血 管痙攣等自身因素:腦組織細(xì)胞受損,各種酶功能 下降,ATP生成障礙,腦細(xì)胞水腫,進(jìn)一步加重缺血、 缺氧.,所謂的腦組織缺血缺氧是指腦組織代謝水平上的 缺血缺氧。即使上述指標(biāo)正常仍有腦組織缺血 缺氧的存在. 為更好的反映腦循環(huán)灌流與腦代謝之間 的關(guān)系以及腦組織缺血缺氧情況。臨床上目前廣泛選 擇腦氧代謝指標(biāo) , Cruz J.Cerebral-oxygenation monitoring and managementJ .Acta Nurochir,2004,81(suppl):86-90,反映腦氧代謝的常用檢測(cè)參數(shù) .SjO2:(頸內(nèi)靜脈血氧飽和度) 是較早應(yīng)用于臨床的腦氧監(jiān)測(cè)方法. 腦組織的血液回流主要通過頸內(nèi)靜脈(95%)，因此頸 內(nèi)靜脈血?dú)夥治隹纱砟X氧代謝的水平，反映腦血液 循環(huán)狀態(tài)與腦組織代謝狀態(tài),SjO2:。目前多采用經(jīng)皮頸靜脈置管間 斷或連續(xù)性的監(jiān)測(cè)。正常值為55%一71%,當(dāng)SjvO2 50%時(shí)提示腦缺血缺氧,當(dāng)腦充血或昏迷致腦氧代謝率 下降時(shí)，由于需氧量減少，動(dòng)、靜脈血氧含量差下降 和SjO2升高. Cormio M,Valaka AB, Robertson CS. Elevate jugular venous oxygen sturation after severe head injury J,J Neurosurg ,1999,90:9-15,2.AVDO2 腦動(dòng)靜脈氧含量差(=SaO2-SjO2) Stocchetti測(cè)了224例嚴(yán)重顱腦外傷昏迷病人AVD02， 發(fā)現(xiàn)除了4例有高AVD02 ，絕大部分病人AVD02均 低，平均4.6 vol Stocchetti N,Protti A,Lattuada M,et al.Impact of pyrexia on neuro- chemistry and cerebral oxygenation after acute brain injuryJ. J Neurol neurosurg psychiatry 2005,76(8):1135-9,3. PbrO2 (腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)) 是目前腦氧監(jiān)測(cè)最直接、最可靠的方法，直接適 時(shí)反映腦組織的氧代謝情況，并可以多點(diǎn)，選擇 性測(cè)定（損傷腦組織區(qū)、非損傷腦組織區(qū)） 是繼ICP, CPP,CBF之后腦外傷研究的一個(gè)新方 向,一般認(rèn)為PbrO2:的正常值為15一40mmHg,10 15mmHg為輕度缺氧，低于10nmiHg為重度缺氧。通 過持續(xù)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重顱腦外傷PbrO2，發(fā)現(xiàn)在傷后立即或 早期出現(xiàn)Pbr02進(jìn)行性下降提示預(yù)后極為不良. Nq I,Lee KK,Wongq J. Brain tissue oxygenation monitoring in acute brain injury. Acta neurochir suppl,2005,95:447-51,Vanden Brink等人認(rèn)為:重型腦損傷患者 缺氧、缺氧所程度和持續(xù)時(shí)間與預(yù)后有很大的關(guān)系， 當(dāng)Pbr02 5 mmHg且持續(xù)30分鐘或Pbr02 10 mmHg且持續(xù)1小時(shí)45分鐘時(shí)或 15 mmHg，在4小時(shí)內(nèi)的死亡率為50%。 Van den Brink WA, Van Santbrink H, Steyetber, et al. Brain oxygen tension in severe head injury. Neurosurgery ,2000.46(4):868一87,4.O2UCc (Cerebral oxygen utilizationcoefficient 腦氧利用率),O2UCc=動(dòng)脈氧提取/動(dòng)脈氧載=S(a-v)O2/SaO2病情越 嚴(yán)重GCS評(píng)分越低,O2UCc越低. O2UCc越過低，提示腦 組織已損害嚴(yán)重，而出現(xiàn)了氧利用功能的衰竭，氧攝 取量下降，如果SjO2持續(xù)增高，O2UCc持續(xù)降低，患 者預(yù)后不良。Takasu通過隨即對(duì)照檢測(cè)死亡組病例 95%以上O2UCc（持續(xù)）11% Takasu A,Yage K,Ishiharo S,et al .Combined continous monitoring systemic and cerebral oxygen metabolism after cardio carrestJ .Resuscitation,2005,40(8):189-184,2.高壓給氧（高壓氧治療） hyperbaric oxygen,HBO,）定義 國(guó)際水下及高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧治療專業(yè)委 員會(huì)1999年年會(huì)匯編中這樣描述：病人在高 于一個(gè)大氣壓的環(huán)境里吸入100的氧治療 疾病的過程叫高壓氧治療。臨床工作中，雖 然在高于一個(gè)大氣壓下，但病人經(jīng)常吸不到 100的氧(高濃度)，我們也把他叫做高壓 氧治療,用高壓氧治療疾病發(fā)展迅速，在醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué) 科和領(lǐng)域都在廣法的應(yīng)用。目前正發(fā)展成為 一門獨(dú)立的學(xué)科：高壓氧醫(yī)學(xué)（hyperbaric oxygenation medicine)。 同時(shí)有了中華高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)，目前安徽還 沒有成立,2)歷史和現(xiàn)狀 1975年,法國(guó)人Philippon首先報(bào)道了用高壓氧治療例重型顱腦損傷的患者，比同期患者的預(yù)后有明顯提高 1981年,前蘇聯(lián)報(bào)道了用HBO治療92例重型顱腦損傷患者，明顯降低了患者的病死率和致殘率.,國(guó)內(nèi)在CBM(中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)) 最早報(bào)道的是哈爾濱市第一醫(yī)院劉金泉的 “高壓氧治療顱腦損傷后尿崩癥:附2例報(bào)告” 北方醫(yī)學(xué) 1981,(6): 25-26,30 目前我國(guó)的高壓氧治療普遍開展,萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù) “高壓氧” in title : 期刊論文(11151) 學(xué)位論文(470) 會(huì)議論文(1401) 外文期刊(420) 高壓氧 AND 腦外傷: 期刊論文(299) 學(xué)位論文(11) 會(huì)議論文(42) 高壓氧AND腦損傷： 期刊論文(686) 學(xué)位論文(46) 會(huì)議論文(95) Pubmde. “hyperbaric oxygen ” or “hyperbaric oxygenation” in title to retrieve,the total NU :3722,全國(guó)高壓氧倉(cāng)分布（2011年10止）,高壓氧（hyperbaric oxygen,HBO）醫(yī) 學(xué)是個(gè)新興的學(xué)科，與其他科學(xué)相反 ：從臨床開始探索原理 國(guó)內(nèi)有關(guān)高壓氧治療重型顱腦損傷的臨床研究 較多，主要集中在療效觀察和分析上，其作用 機(jī)理研究較少，大多是根據(jù)臨床的推論，相對(duì) 來說叫膚淺，而對(duì)動(dòng)物試驗(yàn)的更少，但臨床上 卻廣為開展,氧艙類 純氧艙：用純氧加壓，穩(wěn)壓后病人直接呼吸 艙內(nèi)的氧 空氣加壓艙：用空氣加壓，穩(wěn)壓后根據(jù)病 情，病人通過面罩、氧帳，直至人 工呼吸吸氧 單人氧艙，多人氧艙,高壓氧治療顱腦損傷（特別是重型）的療效 目前大量的文獻(xiàn)報(bào)道都認(rèn)為高壓氧對(duì)于腦損 傷特別是重型顱腦損傷療效顯著，可明顯降 低患者的死亡率和致殘率，顯著提高患者的 生存質(zhì)量。（總有效率90以上，中文文獻(xiàn) 報(bào)道）明顯提高腦外傷病人的救治水平。 并且認(rèn)為高壓氧治療是腦外傷病人中后期康 復(fù)治療的最主要方式之一。,3)高壓氧治療顱腦損傷的機(jī)理,高壓氧可提高血氧張力，增加組織的血氧含量，能提高腦組織氧代謝率在2.0 倍大氣壓力下吸純氧，腦組織的動(dòng)脈血氧分壓為常壓下吸空氣的14倍。同時(shí)可加快氧的彌散速度和增加組織內(nèi)氧的有效彌散半徑，從而改善腦組織缺氧，有利于消除水腫，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)還可增加腦組織的有氧代謝，消除酸中毒，打破缺血、缺氧、水腫的惡性循環(huán),高壓氧既可使腦血管收縮，降低顱內(nèi)壓，又可提高腦組織的含氧量和氧儲(chǔ)量。由于血管收縮，滲出減少，水腫消退，微循環(huán)得以改善。,高壓氧有利于血管成纖維細(xì)胞的活動(dòng)和分裂，促進(jìn)膠原纖維的產(chǎn)生，從而加速側(cè)支循環(huán)的形成。同時(shí)能降低血液粘稠度，抑制血栓形成，改善腦 的微循環(huán)和血流灌注 高壓氧下椎-基動(dòng)脈仍擴(kuò)張，可以保證和增加腦干和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的血供，有利于促進(jìn)昏迷病人的清醒。 高壓氧可以清除體內(nèi)自由基，減少再灌注對(duì)腦組織的損傷。防治腦水腫的發(fā)展和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，促進(jìn)昏迷患者蘇醒，降低死亡率和致殘 率，明顯改善患者生存質(zhì)量。,4）治療方法,由于壓力、所用的氧艙、吸氧濃度、治療疾 病的不同，目前沒有統(tǒng)一的壓力和吸氧模式 標(biāo)準(zhǔn) 采用大型空氣加壓艙，緩慢升壓至0.2MPa(耗時(shí)約 10min)后戴面罩吸氧30 min，中間休息吸艙內(nèi)空氣 10 min再吸氧30 min吸氧結(jié)束后緩慢減壓（20min) 至常壓出艙。每10或12次為1療程，每天一次。(吸 氧時(shí)間為：60min),壓縮純氧加壓至0.23MPa（耗時(shí)20min),面 罩吸純氧60min，中間休息10min，降壓 30min總治療時(shí)間為120min，每天一次，10 次為一個(gè)療程，中間休息35天。,5）高壓氧治療（顱腦損傷）的時(shí)機(jī)選擇 怎么解決氣管切開的問題 目前國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)都基本一至認(rèn)為重度顱腦外傷患者 一旦生命體征穩(wěn)定，無(wú)繼發(fā)出血，且排除了HBO 治 療禁忌證，就應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行HBO 治療，最大程度以 減輕殘疾程度。最早可在傷后或手術(shù)后一周，最遲 最好不超過2月。,6）注意事宜 要治療足夠的療程。重型顱腦外傷病例往往要治療4個(gè)療程以上，這樣治愈率高，后遺癥少。 貴在堅(jiān)持，對(duì)于昏迷的病人，有時(shí)治療的時(shí)間較長(zhǎng)，特別是對(duì)于小于30歲的年青患者，不要輕易放棄 對(duì)于氣管切開的昏迷病人，往往認(rèn)為在切口愈合后再進(jìn)行HBO治療，但是這樣錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)機(jī)。目前認(rèn)為只要生命征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重感染，痰易吸出，也可及早治療，但是醫(yī)務(wù)人員要注意艙內(nèi)的監(jiān)護(hù)，要用專門的給氧裝置，同時(shí)注意保持呼吸道的通暢和清潔。,HBO的治療效果除了與治療時(shí)機(jī)有關(guān)外還和 患者的年齡，高壓氧的療程，病程，疾病嚴(yán) 重程度等主要因素有關(guān)。年齡小于30歲的療 效較好，大于50歲的療效較差。,7）高壓氧治療的副作用 一般認(rèn)為：常規(guī)的HBO治療，不會(huì)產(chǎn)生任何 副作用，所產(chǎn)生的副作用大多是由于工作人 員操作不當(dāng)，不按操作規(guī)程辦事，或不講科 學(xué)，擅自改變治療方案，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。,（1）氧中毒：指高壓或常壓下，吸入高濃度的氧達(dá)一定時(shí)程后，氧對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的功能性或器質(zhì)性損害。氧中毒可分為中樞型、肺型、溶血型和眼型。無(wú)論發(fā)生哪一型氧中毒，整個(gè)機(jī)體均同時(shí)受害。臨床上，在高于0.3MPa壓力下吸氧，常規(guī)治療時(shí)隨意延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，常壓下長(zhǎng)時(shí)間吸入濃度高于50的氧是氧中毒的常見原因。 氧中毒一發(fā)生，立即停止吸氧，一般可以緩解癥狀。維生素E、C、K、鎂離子制劑等可以預(yù)防氧中毒。,(2)氣壓傷：常見的有中耳氣壓傷、副鼻竇氣壓傷和肺氣壓傷。另外，減壓中氣胸病人未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可使胸腔內(nèi)氣體過度膨脹，肺和心臟受壓，縱膈擺動(dòng)，可致病人突然死亡。 (3)減壓病：減壓速度過快，幅度過大，使氣體在組織中的溶解度降低，在血液和組織中游離出形成氣泡，造成血管氣栓，組織受壓的一種高危情況。這種情況多發(fā)生在潛水作業(yè)中，在一般的HBO治療中十分少見。,8）禁忌癥 開放性顱腦損傷,特別伴有顱內(nèi)積氣的. 未經(jīng)處理的氣胸和活動(dòng)性出血（顱內(nèi)或其它 部位），無(wú)醫(yī)務(wù)人員陪同不能進(jìn)艙治療。如病 情需要，可在醫(yī)務(wù)人員陪同下，邊處理邊治療。 血壓過高或過低：一般認(rèn)為血壓超過 160/110mmHg不能接受治療。若病人平時(shí)血壓 低于90/60mmHg,雖無(wú)惡心、心跳加快等，無(wú) 工作人員陪同也不能進(jìn)艙治療。,