2015嚴重創(chuàng)傷.ppt

第九章 嚴重創(chuàng)傷,本章重點,創(chuàng)傷、嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷的概念 分類核查表列出危及生命的條件 多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點 創(chuàng)傷氣道評估時若出現(xiàn)氣道不完全或完全堵塞，應采取的措施 重點評估中對多發(fā)傷的顱腦損傷和四肢損傷的評估包括哪些？ 多發(fā)傷的現(xiàn)場救護措施和原則？,第一節(jié) 概述,創(chuàng)傷（trauma） 廣義：是指人體受外界某些物理性、化學性、生物性致傷因素作用后出現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)的破壞和（或）功能障礙。 狹義：機械致傷因素作用于機體造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和（或）功能障礙。 嚴重創(chuàng)傷：是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。,一、創(chuàng)傷的分類,1、按致傷原因分：可分為冷武器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復合傷 2、按致傷部位分：顱腦外傷、頜面頸部外傷、胸部、腹部傷、骨盆、脊柱脊髓傷、上肢、下肢傷,3、按損傷類型分： 開放性創(chuàng)傷：是指皮膚或黏膜有傷口（擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷） 閉合性損傷：是指皮膚或黏膜表面完整（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷） 4、按受傷組織與器官的多少分類 單發(fā)傷 多發(fā)傷,5、按傷情分： 1、輕傷：是指無生命危險，現(xiàn)場無需特殊處理的傷情。 2、重傷：是指暫時無生命危險，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴密觀察，力爭在12小時內(nèi)處理。 3、危重傷：是指有生命危險，需緊急處理的傷情。,分類核查表列出的危及生命的條件包括： 收縮壓120次/分和呼吸次數(shù)30次/分或12次/分。 頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷。 意識不清。 腕部或踝部以上的創(chuàng)傷性斷肢。 連枷胸。 有兩處或兩處以上長骨骨折。 3米以上高空墜落 符合以上一項即為危重傷。,創(chuàng)傷評分系統(tǒng),創(chuàng)傷評分是將患者的生理指標、解剖指標和診斷名稱等作為參數(shù)并予量化和權(quán)重處理，在經(jīng)數(shù)學計算出分值以顯示患者全面?zhèn)閲乐爻潭鹊亩喾N方案的總稱。 目的：估計病情，預測預后 創(chuàng)傷救治工作評定的統(tǒng)一標準 創(chuàng)傷流行病學研究,創(chuàng)傷評分系統(tǒng)分類,按數(shù)據(jù)來源分： 生理評分 解剖評分 綜合評分 按使用場合： 院前評分 院內(nèi)評分 ICU評分,（一）院前評分,1.創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index, TI） 2.創(chuàng)傷記分（trauma score, TS） 3.修正的創(chuàng)傷記分（revised trauma score, RTS) 4.院前指數(shù)（pre-hospital index, PHI） 5.CRAMS評分,修正的創(chuàng)傷記分 （revised trauma score, RTS),分 值 4 3 2 1 0 意識狀態(tài) 1315 912 68 45 3 GCS 呼 吸 1029 29 69 15 0 （次/分） 收縮壓 89 7689 5075 149 0 （mmHg）,1989年修訂,3.修正的創(chuàng)傷記分 （revised trauma score, RTS),RTS分值范圍：012分 分值愈低，傷情愈重。 RTS 11分：輕傷 RTS 11分：重傷 RTS 12分：送到創(chuàng)傷中心,（二）院內(nèi)評分 AIS-ISS 編碼系統(tǒng),1. 簡明創(chuàng)傷評分（ abbreviated injury scale , AIS ）：是單發(fā)傷編碼定級的方法。 2. 損傷嚴重度評分（ injury severity score, ISS）：是多部位、多發(fā)傷和復合傷的編碼定級方法。,例： 上肢尺骨粉碎骨折 AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷 AIS為：4 1 10 00.2,1.簡明創(chuàng)傷評法 （ abbreviated injury scale ，AIS ）,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,診斷編碼,傷情嚴重性,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,頭1、面2、頸3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特別指明的部位9,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,全區(qū)域1、血管2、神經(jīng)3、器官(包括肌肉/韌帶)4、骨骼(包括關(guān)節(jié))5、頭-意識喪失(LOS)6,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,（0299）：該區(qū)各個器官按照英文名詞的第一個字母排序。,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,代表具體的損傷程度、類型或性質(zhì)。,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,輕傷1、中度傷2、較嚴重傷3、嚴重傷4、危重傷5、極重傷6,.,例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,2.損傷嚴重度評分 （ injury severity score, ISS）,計算ISS的一般原則： 本法把人體分為6個區(qū)域，ISS是身體3個 最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。 ISS=AIS12+AIS22+AIS32,2.損傷嚴重度評分 （ injury severity score, ISS）,ISS的分區(qū)： 頭或頸部 ：腦、頸髓、顱骨、頸椎骨、耳 面部：口、眼、鼻、頜面骨骼 胸部：內(nèi)臟、橫膈、胸廓、胸椎 腹部或盆腔內(nèi)臟器、腰椎 四肢或骨盆、肩胛帶 體表,某成人多發(fā)傷患者各部位AIS及ISS值計算表,ISS區(qū)域 損 傷 AIS編碼 最高AIS分值 AIS分值平方 頭 腦干挫傷 140204. 5 5 25 /頸部 大腦挫傷 140602. 3 面部 鼻骨開放性骨折 251002. 2 2 胸部 右側(cè)第8、9肋骨骨折 450202. 2 2 腹部 肝實質(zhì)破裂 541826. 4 4 16 /盆腔 脾門撕裂 544226. 4 四肢 右脛骨開放性骨折 854222. 3 3 9 /骨盆 右腓固開放性骨折 854442. 2 體表 頭皮裂傷，長21cm 110604. 2 2 該患者ISS值=25+16+9=50分,2.損傷嚴重度評分 （ injury severity score, ISS）,舉例： 某傷員診斷為：右35肋骨骨折(AIS=2)；右氣胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫傷(AIS=1)。求該傷員的ISS值？ ISS=32+42+32=34,2.損傷嚴重度評分 （ injury severity score, ISS）,ISS分值范圍為175 75分見于以下兩種情況： 有3個AIS為5的損傷； 任何一個損傷為6時，ISS就自動確定為75分。,2.損傷嚴重度評分 （ injury severity score, ISS）,一般將ISS=16分作為重傷的解剖標準： ISS16分定為輕傷， ISS16分為重傷， ISS25分為嚴重傷。,（三） ICU評分 APACHE,急性生理和慢性健康狀態(tài)評價系統(tǒng) （acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）是一類評定各類危重病患者尤其是ICU 患者病情嚴重程度及預測預后的客觀體系，是目前國際上應用最廣泛且較權(quán)威的一種評分方法。,（三） ICU評分 APACHE,APACHE發(fā)展經(jīng)歷4個階段： APACHE: 1981年提出 APACHE: 1985年提出 APACHE: 1991年提出 APACHE: 2005年提出,APACHE評分,APACHE計分=A+B+C A(APS)： 12項急性生理評分 B： 年齡分 C(CHS)：慢性健康評分,APACHE評分,APACHE最高值為71分 分值愈高，傷情愈重 20分為重癥點 APACHE20分，院內(nèi)預測死亡率為50%,APACHE的臨床應用,用于病情嚴重程度的評估及預測醫(yī)院內(nèi)病死概率 用動態(tài)評分來監(jiān)測病情和評價治療效果 用于臨床研究及學術(shù)交流 APACHE評分可預測患者遠期生活質(zhì)量 在ICU病房護理工作和管理中的應用,三、創(chuàng)傷后的病理生理變化,局部反應（創(chuàng)傷炎癥反應） 表現(xiàn)為：紅、腫、熱、痛 創(chuàng)傷性炎癥反應是非特異性的防御反應，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復。 一般情況下3-5日后趨于消退 過強而廣泛的炎癥反應局部組織張力過大血液循環(huán)障礙更多的組織壞死嚴重損傷,全身反應（炎癥介子及細胞因子網(wǎng)絡SIRS） 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 代謝變化 免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 易發(fā)多器官功能不全(直接損傷內(nèi)皮細胞) 體溫變化（創(chuàng)傷后壞死組織吸收熱）,四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立,（一）評估氣道 1、初期評估：問、視、聽、觸、測 2、輔助檢查：頜面部、頸、喉 對初步考慮咽喉、氣管、支氣管損傷者可用纖維支氣管鏡進行損傷定位檢查,創(chuàng)傷氣道建立 若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應采取保護措施 將患者仰臥平放 保護頸椎 開放氣道 清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐,1、頜面部損傷的氣道處理：氣管插管 2、喉及氣管損傷的氣道建立：氣管切開或緊急切開探查氣道的準備 頸部和可疑頸椎損傷：纖維支氣管鏡直視插管。 喉損傷：聲門下氣道開放技術(shù) 氣管損傷：纖維支氣管鏡直視插管通過受損氣管段的遠端。,第二節(jié) 多發(fā)性創(chuàng)傷,多發(fā)性創(chuàng)傷(multiple trauma)是指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。,區(qū)別以下概念,1、多處傷：同一解剖部位或臟器發(fā)生2處或2處以上的傷。 2、復合傷：多種致傷因素造成人體一個或多個器官或解剖部位損傷。 3、聯(lián)合傷：創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。,病因與臨床特點,致傷原因有其特點： 和平時期：車禍、墜落、爆炸。 戰(zhàn)爭時期：以炸彈、槍彈為主 1、應激反應重，病情變化快，死亡率高 嚴重多發(fā)傷后都伴隨著一系列的復雜全身應激應反應，其反應程度與創(chuàng)傷嚴重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時的情況的影響。,多發(fā)傷的發(fā)生率,戰(zhàn)爭時期：4.870%，受戰(zhàn)術(shù)和使用的武器的影響 平常時期 美 國：1000次事故，1678例傷員 65% 意 大 利：一次爆炸事故 72% 304 醫(yī)院：嚴重創(chuàng)傷病人中，嚴重多發(fā)傷 65% 同濟醫(yī)院：在全部收治創(chuàng)傷病人中 54%,各種因素與死亡關(guān)系,各種因素 多發(fā)傷死亡率 無腦外傷 42.0% 伴腦外傷 77.1% 受傷部位 2個 49.3% 3個 60.4% 4個 68.3% 5個 71.4% 不同部位 頭 胸 腹 84.4% 頭胸腹四肢 87.0% 顱腦外傷合并休克 90.0%,嚴重創(chuàng)傷死亡的三個高峰期,第一高峰期：分秒之類，死于腦、腦干、高位脊髓、心臟、大動脈損傷。醫(yī)生無能為力。 第二高峰期：數(shù)分數(shù)小時，為搶救的黃金時間，常死于腦疝，血氣胸、內(nèi)出血，休克等。 第三高峰期：數(shù)日或數(shù)月，常死于感染、 MODS。 取決于醫(yī)護人員的救治質(zhì)量和病人的身體狀況。,2、傷勢重休克率發(fā)生高 休克發(fā)生率 50% 胸腹傷者67% 301醫(yī)院報告 66.7% 收縮壓80mmHg 80% 同濟醫(yī)院201例 58.1% 原因：傷勢重、范圍廣、失血量大、失血部位多 機理：低血容量性最多見 有時與心源性休克并存（血氣胸、心包填塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗塞）,3、低氧血癥發(fā)生率高 早期高達90% 尤其腦外傷昏迷、 血氣胸休克者. 呼吸困難型：缺氧明顯 隱 蔽 型：缺氧體征不明顯，病人煩燥不安,4、容易漏診（12%左右） 未常規(guī)全面重點體檢 未正確運用X線等特殊檢查 入院后未重新全面體檢 ?？漆t(yī)師只注意到本?？魄闆r 另：腦遲發(fā)性血腫、脾包膜下血腫、 早期胃腸破裂等也是漏診的常見疾病。,5、感染發(fā)生率高 開放性損傷 消化道破裂 呼吸道等閉合性損傷致局部感染和肺部感染 敗血癥、膿毒血癥,6、多器官功能障礙發(fā)生率高 早期SIRS、MODS常見. ARDS最早,7、傷情復雜，處理矛盾多，治療困難 多個組織、器官、跨?？?專科收治的矛質(zhì)（綜合型大醫(yī)院） 各?？撇∏槲Ｖ?、均需手術(shù) 手術(shù)原則：先控制出血及呼吸困難 再處理腦疝及其它損傷 只有成立創(chuàng)傷急救專業(yè)隊伍，開展TICU，才提高成活率,8、并發(fā)癥發(fā)生率高 應激性潰瘍 凝血功能障礙 脂肪栓塞,病情的評估與判斷,初級評估（首階段評估、次階段評估） 初次評估的目的 確認是否存在致命性損傷并需要處理 明確潛在損傷 判斷處理傷員的優(yōu)先次序 根據(jù)評估實施恰當?shù)木茸o，以降低死亡率、傷殘率，改善預后,首階段評估 A(airway)氣道：檢查氣道同時保護頸椎保護頸椎保持傷者氣道通暢 B (breathing)呼吸：確保呼吸通暢暴露傷者胸部觀察有效的呼吸支持 C (circulation)循環(huán)： D (disability)能力喪失：AVPU檢查手指腳趾對感覺和活動表現(xiàn)評估瞳孔GCS E (exposure)暴露：安全脫衣褲保暖脫上衣脫長褲脫鞋襪,次階段評估 F (follow up)跟進： 監(jiān)測生命體征輔助檢查允許家屬陪同傷員 G (give comfort)關(guān)懷措施： H (history)病史：傷前情況受傷情況既往疾病了解傷情傷后處理情況 I (inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診。,重點評估 顱腦外傷意識狀態(tài)瞳孔頭面部體征肢體運動輔助檢查 頸部外傷 胸部外傷 腹部外傷,泌尿系統(tǒng)損傷 骨盆骨折 脊柱骨折與脊髓損傷 四肢損傷評估 局部情況血管損傷周圍神經(jīng)損傷筋膜間隔綜合征脂肪栓塞綜合征,確立診斷,凡因同一傷因而致下列傷情兩條