循證護(hù)理作業(yè).ppt

循證護(hù)理實(shí)踐和系統(tǒng)評(píng)價(jià),劉國輝,循證護(hù)理實(shí)踐基本步驟,循證護(hù)理實(shí)踐是一個(gè)系統(tǒng)的過程，涉及護(hù)理組織、各級(jí)各層護(hù)理人員。循證護(hù)理實(shí)踐主要包括3個(gè)階段：證據(jù)綜合，證據(jù)傳播，以及證據(jù)應(yīng)用。具體過程包括8個(gè)步驟：明確問題；系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索；嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)；通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)匯總證據(jù)；傳播證據(jù)；引入證據(jù)；應(yīng)用證據(jù)；評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用后的效果。,證據(jù)綜合（Evidence Synthesis）,證據(jù)綜合，即通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)尋找并確立證據(jù)。該階段包括以下4個(gè)步驟：明確問題：明確臨床實(shí)踐中的問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化；系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)：根據(jù)所提出的臨床問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，以尋找證據(jù)；評(píng)價(jià)文獻(xiàn)：嚴(yán)格評(píng)價(jià)檢索到研究的設(shè)計(jì)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性、結(jié)果推廣的可行性和適宜性以及研究的臨床意義，篩選合適的研究，匯總證據(jù)：對(duì)篩選后納入的研究進(jìn)行匯總，即對(duì)具有同質(zhì)性的同類研究結(jié)果進(jìn)行meta分析，對(duì)不能進(jìn)行meta分析的同類研究進(jìn)行定性總結(jié)和分析。上述步驟即為進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過程。,證據(jù)傳播,證據(jù)傳播，指將證據(jù)通過雜志期刊、電子媒介、教育和培訓(xùn)等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。證據(jù)的傳播不僅僅是簡單的證據(jù)和信息發(fā)布，而是通過周密的規(guī)劃，明確目標(biāo)人群（例如臨床人員、管理者、政策制定者、消費(fèi)者等），而后設(shè)計(jì)專門的途徑，精心組織證據(jù)和信息傳播的內(nèi)容、形式以及傳播方式，以容易理解、接受的方式將證據(jù)和信息傳遞給對(duì)方，使之應(yīng)用于決策過程中。證據(jù)傳播主要由以下4個(gè)步驟組成： 標(biāo)注證據(jù)的等級(jí)或推薦意見，將證據(jù)資源組織成相應(yīng)易于傳播并利于臨床專業(yè)人員理解、應(yīng)用的形式，詳細(xì)了解目標(biāo)人群對(duì)證據(jù)的需求，以最經(jīng)濟(jì)的方式傳遞證據(jù)和信息。,證據(jù)應(yīng)用,證據(jù)應(yīng)用，即遵循證據(jù)改革護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，該階段包括以下3個(gè)步驟：引入并應(yīng)用證據(jù)：通過系統(tǒng)組織變革引入證據(jù)，臨床護(hù)理人員將證據(jù)與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，根據(jù)臨床情境，做出適合的護(hù)理計(jì)劃；實(shí)施計(jì)劃，改革原有的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)；評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用后的效果：通過動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法監(jiān)測(cè)證據(jù)實(shí)施過程，評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用后對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)、護(hù)理過程、患者帶來的效果。證據(jù)應(yīng)用主要包括將證據(jù)應(yīng)用到實(shí)踐活動(dòng)中，以實(shí)踐活動(dòng)或系統(tǒng)發(fā)生變革為標(biāo)志。,循證護(hù)理實(shí)踐步驟（舉例說明),明確問題；與常規(guī)護(hù)理措施相比，撫觸是否能促進(jìn)早產(chǎn)兒和/或低出生體重兒體重的增長及早期出院嗎？ 干預(yù)對(duì)象：早產(chǎn)兒和/或低出生體重兒 干預(yù)措施：撫觸 對(duì)照措施：常規(guī)護(hù)理措施 干預(yù)結(jié)局：體重增加,循證護(hù)理實(shí)踐步驟（舉例說明),系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索；通過Cochrane圖書館，JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Medline、CINAHL、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒和/或低出生體重兒、撫觸、作用、影響，首先選擇RCT研究進(jìn)行檢測(cè)，在擴(kuò)大檢索面（非隨機(jī)、質(zhì)性研究），獲取研究結(jié)果， 嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)；包括設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性（取樣方法、干預(yù)原則、統(tǒng)計(jì)方法），結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性，實(shí)用意義 通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)匯總證據(jù)；通過對(duì)納入的研究進(jìn)行分類、匯總、同質(zhì)性的多項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析，不能進(jìn)行進(jìn)行定性總結(jié)和分析形成，撫觸是能促進(jìn)早產(chǎn)兒和/或低出生體重兒生長發(fā)育的系統(tǒng)評(píng)價(jià),循證護(hù)理實(shí)踐步驟（舉例說明),傳播證據(jù)；關(guān)于早產(chǎn)兒撫觸有利于其生長發(fā)育的相關(guān)證據(jù)來源質(zhì)量較低的研究，是否開展早產(chǎn)兒撫觸應(yīng)根據(jù)臨床判斷而決定（B級(jí)推薦）來源國外的循證資源，設(shè)計(jì)教育培訓(xùn)項(xiàng)目：例如組織講座、散發(fā)材料，利用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程傳播和微信宣傳等形式，將該最佳實(shí)踐報(bào)告散發(fā)到婦產(chǎn)科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員中。,循證護(hù)理實(shí)踐步驟（舉例說明),引入證據(jù)；在對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)后，婦產(chǎn)科的護(hù)理人員在護(hù)理部質(zhì)控小組的支持下組織婦產(chǎn)科循證小組，根據(jù)醫(yī)院的條件，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的需求評(píng)估上述證據(jù)中那些證據(jù)可以應(yīng)用到撫觸有利于其生長發(fā)育早產(chǎn)兒，循證小組達(dá)成集體共識(shí)，做出決定，引入相關(guān)內(nèi)容，制定該醫(yī)院婦產(chǎn)科病房撫觸 促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育流程和撫觸促進(jìn)對(duì)早產(chǎn)兒的的生長發(fā)育的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),循證護(hù)理實(shí)踐步驟（舉例說明),應(yīng)用證據(jù)：用新的促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長育流程和撫觸促進(jìn)對(duì)早產(chǎn)兒的的生長發(fā)育的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)替代已有的流程和標(biāo)準(zhǔn)，開展促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長育護(hù)理實(shí)踐，優(yōu)化流程，用新標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理，期間需要反復(fù)召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)，患者和家屬宣教， 評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用后的效果：應(yīng)找到科學(xué)的研究證據(jù)充分利用指南。,系統(tǒng)評(píng)價(jià),系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review，SR）針對(duì)有意義的醫(yī)療衛(wèi)生保健問題（如各種臨床問題，包括病因、診斷、治療、預(yù)防和護(hù)理等），系統(tǒng)全面地收集國內(nèi)外所有發(fā)表或未正式發(fā)表的研究結(jié)果，遵循正確的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)原則，采用恰當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)評(píng)價(jià)方法和流程，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)及相關(guān)數(shù)據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行定量和定性的分析、綜合，最終得出綜合可靠的結(jié)論。目前已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)大多是針對(duì)某一特定疾病或其他衛(wèi)生保健問題的干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，以判斷該干預(yù)措施的適用性和安全性等,meta分析（meta-analysis），也叫薈萃分析、匯總分析等，是一種統(tǒng)計(jì)分析方法，它將多個(gè)獨(dú)立的、目的相同的、可以合成的臨床研究綜合起來進(jìn)行定量分析。,系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析的關(guān)系,目前系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析這兩個(gè)名詞經(jīng)常被混用。 但系統(tǒng)評(píng)價(jià)是將多個(gè)臨床研究按照規(guī)定的方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合成，包括系統(tǒng)、全面地收集、選擇、評(píng)價(jià)和合成相關(guān)的文獻(xiàn)資料，得出綜合可靠的結(jié)論并定期更新。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以質(zhì)性的，也可以是定量的（即包含meta分析過程） 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是描述性的，即僅對(duì)文獻(xiàn)的基本特征、研究質(zhì)量和研究內(nèi)容進(jìn)行文字或表格匯總描述，因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中可以有meta分析，也可以沒有的。,系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析的關(guān)系,如果meta分析沒有明確、科學(xué)的收集，選擇、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法和標(biāo)準(zhǔn)、而僅是采用統(tǒng)計(jì)方法將多個(gè)臨床研究進(jìn)行合成，那既不能保證結(jié)論的真實(shí)性和可靠性，就不能說是高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)。,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟,提出問題、確立題目并注冊(cè),制定計(jì)劃書,檢索文獻(xiàn),篩選文獻(xiàn),文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),資料提取,數(shù)據(jù)處理（統(tǒng)計(jì)學(xué)分析）,結(jié)果解釋（討論）撰寫報(bào)告,定期更新系統(tǒng)評(píng)價(jià),系統(tǒng)評(píng)價(jià)步驟,（一）確立題目并注冊(cè)：來源于臨床護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理實(shí)踐，為醫(yī)療護(hù)理決策提供依據(jù)，特別適合用于評(píng)價(jià)某些干預(yù)措施的利弊難以靠單個(gè)臨床研究結(jié)果確定，或者在臨床應(yīng)用過程中存在較大爭議等問題的探討。,系統(tǒng)評(píng)價(jià)在確立題目時(shí)，應(yīng)圍繞研究問題明確4個(gè)要素：1研究對(duì)象的類型（P）:如所患疾病的類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究人群的特征和場所， 2、研究的干預(yù)措施和對(duì)照的措施（I、C） 3、研究的結(jié)局指標(biāo)（O）:包括所有重要的結(jié)局及嚴(yán)重不良反應(yīng)等 4、研究設(shè)計(jì)方案（D）,（一）確立題目并注冊(cè),確立題目之后，應(yīng)將題目和研究者背景告知Cochrane協(xié)助網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組的協(xié)調(diào)員，以確定該題目是否已經(jīng)被注冊(cè)。如果沒有注冊(cè)則等待專家評(píng)審，確定是否有必要進(jìn)行該題目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。如果專家認(rèn)可該題目有研究價(jià)值，則在評(píng)價(jià)小組的指導(dǎo)下填寫有關(guān)表格，完成題目的注冊(cè)。,(二)制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書,包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目、背景資料、目的和方法，其中方法學(xué)部分是計(jì)劃書的重點(diǎn)，包括檢索的方法及策略，文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法，收集和分析數(shù)據(jù)的方法。,(二)制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書,計(jì)劃書制定完成后，應(yīng)較送相應(yīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組，接受編輯組內(nèi)外的同行和方法寫專家的評(píng)審，并提出修改意見和建議，根據(jù)評(píng)審意見修改后再送交系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組評(píng)審，直到符合發(fā)表要求為止。 Cochrane協(xié)助網(wǎng)要求所有的評(píng)審合格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書都要公開發(fā)表在Cochrane圖書館，接受同行和有興趣的各方人士的評(píng)價(jià)，提出意見或建議，確保系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施方法完善可靠，同時(shí)也有助于提醒他人該題已經(jīng)在研究，避免重復(fù)研究。,（三）檢索文獻(xiàn),與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的關(guān)鍵區(qū)別是否制定檢索策略，進(jìn)行系統(tǒng)、全面地檢索 應(yīng)采用多種來源的檢索工具系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，還應(yīng)通過同事、專家和藥廠聯(lián)系以獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)資料，對(duì)已經(jīng)發(fā)表的文章由Cochrane協(xié)作網(wǎng)的工作人員采用計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索聯(lián)合的方法，查詢所有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，建立Cochrane對(duì)照實(shí)驗(yàn)中心注冊(cè)庫，和各專業(yè)評(píng)價(jià)小組對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)庫，既可彌補(bǔ)檢索工具如Medline等標(biāo)識(shí)RCT不完全的問題，也有助于系統(tǒng)評(píng)價(jià)者快速全面獲得相關(guān)原始文獻(xiàn)資料,(四）選擇文獻(xiàn),文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)如下研究設(shè)計(jì)，納入對(duì)象類型，干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)，在系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作過程中，文獻(xiàn)的選擇和納入應(yīng)分三步走，一初篩二全文篩選三獲得更多信息，有時(shí)，即使獲得了文件的全文，仍有可能因提供的信息不全面，而無法確定是否納入，因此，對(duì)有疑問或分歧的文獻(xiàn)應(yīng)先納入，然后通過與作者的聯(lián)系等途徑獲得更多信息再?zèng)Q定取舍，或在以后的選擇過程中進(jìn)一步評(píng)價(jià)。,收集相關(guān)文獻(xiàn),閱讀題目和摘要,不合格者剔除,可能合格的文獻(xiàn),閱讀全文,不合格者剔除,不肯定,合格者納入,獲取更多信息,不合格者剔除,合格者納入,（五）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)應(yīng)包括3個(gè)方面，內(nèi)部真實(shí)性，外部真實(shí)性和臨床實(shí)用性，,（六）資料提??？,資料提取一般是通過填寫數(shù)據(jù)提取表實(shí)現(xiàn)的，數(shù)據(jù)提取表的設(shè)計(jì)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)通常包括以下信息： 1、納入研究的基本信息如納入研究的編號(hào)、發(fā)表年限，引用題錄通訊作者和聯(lián)系方式等， 2、研究方法和可能存在的偏倚，即文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)信息如分組方法，是否采用盲法等， 3、研究對(duì)象的特征：如研究對(duì)象的年齡，性別等人口學(xué)特征以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，疾病嚴(yán)重程度等可導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的因素 4、干預(yù)措施的特征：如藥物名稱，給藥途徑，劑量開始給藥時(shí)間療程， 5、結(jié)局指標(biāo)，應(yīng)事先確定是否需要提取納入研究所有結(jié)局指標(biāo)， 6、研究結(jié)果：需收集樣本量分組情況、治療時(shí)間、測(cè)量尺度，數(shù)據(jù)類型、統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)（分類資料應(yīng)收集每組總?cè)藬?shù)，及事件發(fā)生率，連續(xù)資料應(yīng)收集每組研究人數(shù)，均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤， 7、其他信息：如重要的引文，資助機(jī)構(gòu)、潛在的利益沖突等。,數(shù)據(jù)分析和結(jié)果結(jié)果描述，,數(shù)據(jù)分析，有定性分析與定量分析兩種分析方法。 1、定性分析：是采用描述性分析方法，將納入每一個(gè)臨床研究特征，按研究對(duì)象，干預(yù)措施，研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法等進(jìn)行總結(jié)并列成表格，以便瀏覽納入研究的情況，研究方法的嚴(yán)格性和不同研究間差異，計(jì)劃定量合成和結(jié)果解釋，因此定性分析是定量分析前必不可少的步驟。,2、定量分析，是運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法將納入的單項(xiàng)研究資料根據(jù)，其權(quán)重進(jìn)行合并。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的定量分析過程，與，meta分析的統(tǒng)計(jì)過程相近， 結(jié)果的描述 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果描述（報(bào)告），要遵循生物醫(yī)學(xué)論文寫作的一般要求，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括:納入研究及其基本特征，納入研究的偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，(質(zhì)量評(píng)價(jià))，各原始研究結(jié)果及meta分析的結(jié)果。,解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，,1、主