局部血液循環(huán)障礙.ppt

第三章 局部血液循環(huán)障礙,本章學(xué)習(xí)綱目,(一) 血液改變: 1. 血液量改變: 增多充血 減少缺血 2. 血液質(zhì)改變: 血液凝固性增高血栓形成 血液內(nèi)出現(xiàn)異物栓子 栓塞梗死 (二) 血管壁改變: 1. 血管壁通透性增高 2. 血管壁破裂破裂性出血,局部血液循環(huán)障礙,水腫 漏出性出血,動(dòng)脈性性充血 靜脈性性充血 (淤血),第一節(jié) 充血和瘀血,一、充血（hyperemia） 1. 定義： 充血：器官或組織的血管內(nèi)血液含量增多。 動(dòng)脈性充血 靜脈性充血（瘀血） 動(dòng)脈性充血（arterial hyperemia）：器官或組織因動(dòng)脈輸入血量的增多而發(fā)生的充血。,動(dòng)脈性充血,第一節(jié) 充血和瘀血,2. 原因：,第一節(jié) 充血和瘀血,3. 類型： （1）生理性充血：為適應(yīng)器官和組織生理需要和代謝增強(qiáng)需要而發(fā)生的充血。 （2）病理性充血：各種病理狀態(tài)下的充血，常見于炎癥反應(yīng)的早期。 （3）減壓后充血：局部組織或器官長(zhǎng)期受壓，當(dāng)突然解除壓力，細(xì)動(dòng)脈反射性擴(kuò)張引起的充血。,第一節(jié) 充血和瘀血,4. 病變： 肉眼: 大組織器官體積輕度增大 紅顏色鮮紅(RBC增多, 氧和血紅蛋白增多) 熱代謝增強(qiáng) 鏡下: 局部細(xì)動(dòng)脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。,第一節(jié) 充血和瘀血,5.后果: 1) 解除病因可完全恢復(fù) 2) 高血壓或動(dòng)脈硬化等破裂性出血(如腦出血) 3) 減壓后充血腦相對(duì)缺血虛脫、暈厥,第一節(jié) 充血和瘀血,二、瘀血（congestion） 1.定義： 瘀血 / 靜脈性充血（venous hyperemia）：器官或局部組織靜脈血回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)。 2.原因： 1.內(nèi)塞 靜脈內(nèi)血栓形成、栓子栓塞。 2.外壓 靜脈受壓迫。 3.心衰 左心衰肺淤血； 右心衰肝淤血，嚴(yán)重時(shí)全身淤血。,側(cè)枝循環(huán) 不能代償時(shí),靜脈性充血,第一節(jié) 充血和瘀血,3. 病變 肉眼： 大體積腫大。 紫顏色暗紅, 還原血紅蛋白增多-發(fā)紺（cyanosis） 涼局部血停滯，毛細(xì)血管擴(kuò)張，散熱增加。 鏡下: 細(xì)靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞增多，毛細(xì)血管腔大。,第一節(jié) 充血和瘀血,4. 結(jié)局及后果 1）解除病因可以恢復(fù)。 2）長(zhǎng)時(shí)間瘀血： 組織器官缺氧 實(shí)質(zhì)細(xì)胞：萎縮、變性、壞死 間質(zhì)纖維組織增生 淤血性硬化 血管壁通透性增高 瘀血性水腫、積液 瘀血性出血,第一節(jié) 充血和瘀血,三、 重要器官的瘀血 (一) 慢性肺淤血 (Chronic Congestion of Lung),肺淤血,慢性肺瘀血,肺淤血,示肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張、充血,示肺泡壁纖維增生,高倍鏡下,心力衰竭細(xì)胞,長(zhǎng)期慢性肺淤血肺組織缺血缺氧肺組織纖維增生，含鐵血黃素沉積肺褐色硬化,第一節(jié) 充血和瘀血,（二）慢性肝瘀血(Chronic Congestion of Liver) 1. 原因: 各種原因引起的右心衰竭, 如肺心病等。 2. 機(jī)制: 右心衰上下腔靜脈回流受阻肝淤血 3. 病變: 肉眼: 體積增大，暗紅色，重量增加，被膜緊張； 切面紅、黃相間，狀似檳榔檳榔肝(nutmeg liver)。 鏡下： 小葉中央靜脈、肝竇淤血；肝細(xì)胞受壓萎縮，甚至壞死消失；小葉周邊帶肝細(xì)胞脂肪變性。,第一節(jié) 充血和瘀血,4. 臨床表現(xiàn): 肝大、肝區(qū)壓痛、肝功能下降。 5. 結(jié)局: 塌陷的網(wǎng)狀纖維膠原化； 肝竇儲(chǔ)脂細(xì)胞增生，合成膠原； 匯管區(qū)纖維增生。,瘀血性肝硬變,肝 瘀 血,慢性肝淤血,慢性肝淤血,檳榔肝,檳榔肝,淤血性肝硬化（早期）,第二節(jié) 出血 (hemorrhage),一、定義： 血液從血管或心腔逸出。 二、類型： 1. 按有否疾病 1) 生理性出血 2) 病理性出血 2. 按血液逸出機(jī)制 1) 破裂性出血 2) 漏出性出血 3. 按出血部位 1) 內(nèi)出血 2) 外出血,第二節(jié) 出血 (hemorrhage),三、病因和發(fā)病機(jī)制 （一）破裂性出血 原因: 1. 血管機(jī)械性損傷：割、彈、刺傷 2. 血管壁或心臟病變： 心梗室壁瘤破裂 動(dòng)脈粥樣硬化破裂,第二節(jié) 出血 (hemorrhage),3.血管壁受周圍病變侵蝕： 如結(jié)核、惡性腫瘤、潰瘍等。 4.靜脈破裂： 如肝硬化時(shí)曲張食管靜脈。 5.毛細(xì)血管破裂： 如軟組織損傷。,第二節(jié) 出血 (hemorrhage),（二）漏出性出血 概念: 血管壁通透性增高引起的出血。 原因: 1. 血管內(nèi)壓增高 2. 血管壁的損害：缺氧、感染、中毒 、VC缺乏 3. 血小板減少或功能障礙：再障、白血病、藥物 4. 凝血因子缺乏：血友病、肝硬化,第二節(jié) 出血 (hemorrhage),四、病理變化 （一）內(nèi)出血 體腔積血：血液積聚于體腔內(nèi)。 血腫（hematoma）：組織內(nèi)局限性的大量出血。 鏡下出血：出血量少，僅在鏡下可見組織內(nèi)有紅細(xì)胞或含鐵血黃素。,第二節(jié) 出血 (hemorrhage),（二）外出血 1. 咯血呼吸道出血。 2. 嘔血上消化道出血。 3. 血尿泌尿道出血。 4. 血便下消化道出血。 5. 淤點(diǎn)漿、粘膜較小出血。 6. 紫癜漿、粘膜稍大出血。 7. 瘀斑直徑超過(guò)2cm的皮下出血。 8. 廣泛性出血黃疸,第二節(jié) 出血 (hemorrhage),五、結(jié)局及后果 1. 少量出血可自行止血 2. 局部出血可吸收或機(jī)化、纖維化。 3. 重要器官引起嚴(yán)重后果： 1) 腦出血 偏癱、死亡； 2) 眼底出血 失明； 3) 心包填塞 急性心功能不全。 4. 大量出血失血性休克（短時(shí)間內(nèi)喪失循環(huán)血量2025%）、死亡。 5. 長(zhǎng)期慢性出血貧血。,蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見彌漫性出血，血液淤積，腦表面溝回結(jié)構(gòu)不清。,在肺臟的表面可見紅色出血灶，病變呈點(diǎn)、片狀，分布不規(guī)則。,第三節(jié) 血栓形成,概念： 血栓形成（thrombosis）：在活體的心臟和血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過(guò)程。 血栓（thrombus）：所形成的固體質(zhì)塊。 凝血系統(tǒng) 抗凝血系統(tǒng)（纖溶系統(tǒng)） 意義：出血時(shí)止血，又防止血栓形成。,動(dòng)態(tài)平衡,第三節(jié) 血栓形成,血 液 凝 固 性 增 高,心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,血 流 狀 態(tài) 的 改 變,條件,一、血栓形成的條件和機(jī)制：,（一）心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷： 內(nèi)皮細(xì)胞特性：抗凝、促凝，生理情況下以抗凝為主。,第三節(jié) 血栓形成,內(nèi)皮細(xì)胞,正常,損傷,內(nèi)皮細(xì)胞抑制血栓形成作用示意圖,第三節(jié) 血栓形成,心血管內(nèi)膜損傷內(nèi)皮下膠原暴露激活血小板、凝血因子凝血 血小板活化： 粘附反應(yīng) 釋放反應(yīng) 粘集反應(yīng),內(nèi)皮損傷、血小板粘集示意圖,第三節(jié) 血栓形成,（二）血流狀態(tài)的改變 1. 包括： 血流緩慢 渦流 2. 靜脈比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍，原因： （1） 靜脈瓣； （2） 血流可短暫停滯； （3） 靜脈壁薄易受壓； （4） 血液粘性增加。,紅細(xì)胞 白細(xì)胞,血小板,血漿,第三節(jié) 血栓形成,（三）血液凝固性增加 原因： 1.遺傳性：第因子基因突變 2.獲得性：手術(shù)、 創(chuàng)傷、妊娠、分娩、惡性腫瘤,血小板、凝血因子增多,纖溶系統(tǒng)活性降低,血液高凝,第三節(jié) 血栓形成,二、血栓形成過(guò)程及血栓形態(tài) （一）形成過(guò)程： 血小板血栓血小板小堆血小板小梁 纖維蛋白網(wǎng)、紅細(xì)胞填充,血栓形成的過(guò)程,靜脈內(nèi)血栓形成過(guò)程,第三節(jié) 血栓形成,（二）類型和形態(tài) 1.白色血栓： 延續(xù)性血栓頭部。 肉眼：灰白、質(zhì)實(shí)、表面粗糙，與血管壁緊密粘 著不易脫落。 鏡下：由血小板、少量纖維蛋白組成。 2.混合血栓: 延續(xù)性血栓的體部。 肉眼：灰紅相間, 表面波紋狀, 與血管壁粘連。 鏡下：血小板梁、纖維蛋白網(wǎng)、大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。,第三節(jié) 血栓形成,3.紅色血栓: 延續(xù)性血栓尾部。 肉眼：紅色，有一定彈性，與血管壁無(wú)粘連。 鏡下：纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞。 4.透明血栓: 毛細(xì)血管、微靜脈內(nèi)，見于DIC時(shí)。 主要由纖維蛋白構(gòu)成。 只有顯微鏡下可見。,靜脈血栓,附壁血栓,動(dòng)脈內(nèi)白色血栓,心瓣膜白色血栓,混合血栓,透明血栓(微血栓),播散性血管內(nèi)凝血綜合征（DIC）,第三節(jié) 血栓形成,三、血栓的結(jié)局 1. 軟化、溶解、吸收 2. 機(jī)化再通 3. 鈣化血管內(nèi)結(jié)石 4. 脫落栓子栓塞梗死,血栓機(jī)化再通,四、血栓與壞死血凝塊的區(qū)別,第三節(jié) 血栓形成,五、血栓對(duì)機(jī)體的影響 1. 有利: 結(jié)核、潰瘍病出血時(shí)止血 2. 不利： （1） 阻塞血管: 動(dòng)脈內(nèi)血栓形成梗死 靜脈內(nèi)血栓形成淤血 （2） 心瓣膜變形瓣膜病 （3） 血栓脫落栓塞梗死 （4） 廣泛出血DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）、 耗竭性凝血障礙病,第四節(jié) 栓塞,一、定義： 栓塞（embolism） ：在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行阻塞血管腔的現(xiàn)象。 栓子（embolus）：阻塞血管的異常物質(zhì)。 可以是固體、液體或氣體。,第四節(jié) 栓塞,二、栓子運(yùn)行途徑： 1. 靜脈系統(tǒng)和右心栓子： 栓塞在肺動(dòng)脈。 2. 動(dòng)脈系統(tǒng)和左心栓子： 栓塞全身動(dòng)脈。 3. 門靜脈系統(tǒng)栓子：栓塞到肝。 4. 交叉栓塞：如先心病時(shí)，靜脈栓子體循環(huán)。 5. 逆流栓塞：下腔靜脈血栓靜脈分支，極罕見。,栓子運(yùn)行路徑與栓塞模式,第四節(jié) 栓塞,栓塞類型,第四節(jié) 栓塞,三、栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響 （一）血栓栓塞： 1. 肺動(dòng)脈栓塞：95以上栓子來(lái)自下肢膝以上的深部靜脈。 1）結(jié)果： （1）中小分支的栓塞不引起嚴(yán)重后果 （2）原有慢性肺淤血肺出血性梗死 （3）肺動(dòng)脈大分支及主干呼吸循環(huán)衰竭猝死 （4）多數(shù)小分支栓塞右心衰猝死,第四節(jié) 栓塞,2）猝死的機(jī)制： 1.肺動(dòng)脈主干或大分支栓塞：肺動(dòng)脈內(nèi)阻力急劇增加急性右心衰竭。 2.肺栓塞刺激迷走神經(jīng) 肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、支氣管痙攣窒息、急性右心衰竭。 3.栓子中血小板5-HT、血栓素A2肺血管痙攣。,神經(jīng)反射,肺栓塞時(shí)血流變化示意圖,肺動(dòng)脈血栓栓塞,肺動(dòng)脈栓塞,第四節(jié) 栓塞,2. 體循環(huán)動(dòng)脈栓塞：,體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞,髂內(nèi)動(dòng)脈血栓,第四節(jié) 栓塞,（二）脂肪栓塞 1. 病因： 長(zhǎng)骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷、燒傷脂滴入血右心肺栓塞。 2. 栓塞部位： 1）直徑20m脂滴栓子肺動(dòng)脈及毛細(xì)血管栓塞 2）直徑 20m脂滴栓子肺泡壁毛細(xì)血管肺靜脈左心體循環(huán)全身多器官栓塞,第四節(jié) 栓塞,3.后果： 1）少量脂滴入血巨噬細(xì)胞吞噬、吸收或脂酶分解清除無(wú)不良后果。 2）大量脂滴（920g）短期內(nèi)入血75%肺循環(huán)面積受阻窒息、右心衰死亡。 4.機(jī)制： 1）機(jī)械性阻塞； 2）脂滴游離脂肪酸血管內(nèi)皮損害。,第四節(jié) 栓塞,病例: 患者男32歲, 意外被轎車撞傷。 左股骨劇痛變形。 X-ray攝影檢查見左股骨干中段粉碎性骨折，入院后2小時(shí)，突然出現(xiàn)呼吸困難, 口唇紫紺, 經(jīng)多方搶救無(wú)效死亡。,肺脂肪栓塞,脂肪栓塞,討論: 此患者猝死的原因是什么？ 其機(jī)理怎樣?,答案： 猝死的原因： 右心衰竭 機(jī)理： 長(zhǎng)骨骨折脂肪細(xì)胞破裂經(jīng)骨髓入血經(jīng)體靜脈入右心使大部分肺循環(huán)面積受阻窒息、右心衰死亡。,第四節(jié) 栓塞,（三）氣體栓塞： 1. 空氣栓塞：大量空氣迅速入血，阻塞血管。 2. 減壓?。╠ecompression sickness）/ 沉箱?。╟aisson disease）/ 潛水員?。╠rivers disease）：在高壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到常壓或低壓環(huán)境時(shí)，原溶解在血液內(nèi)的氣體（O2、CO2、N2）迅速游離形成氣泡，阻塞心血管。,空氣栓塞,減壓病,第四節(jié) 栓塞,（四）羊水栓塞（amniotic fluid embolism） 分娩過(guò)程中一罕見嚴(yán)重合并癥。 1.機(jī)理: 羊膜破裂、胎盤早剝、胎兒阻塞產(chǎn)道時(shí)，子宮強(qiáng)烈收縮宮內(nèi)壓增高羊水被壓入子宮壁破裂靜脈竇內(nèi)肺循環(huán)、體循環(huán)栓塞,第四節(jié) 栓塞,2. 病變: 肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)有羊水成份(角化鱗狀上皮、胎毛、胎脂、胎糞、粘液) 3. 癥狀： 患者突然嚴(yán)重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。 4. 機(jī)制及后果: 肺動(dòng)脈栓塞、過(guò)敏性休克、DIC母子(女)雙亡,羊水栓塞（圖）肺毛細(xì)血管內(nèi)可見紅染波紋狀的角化上皮,羊水栓塞,第四節(jié) 栓塞,（五）,其他栓子栓塞,腫瘤栓子栓塞局部形成轉(zhuǎn)移瘤。,細(xì)菌、寄生蟲及其蟲卵進(jìn)入血液也可引起栓塞。,此為肝臟標(biāo)本，右下方門靜脈內(nèi)可見一腫瘤栓子栓塞于管腔內(nèi)（箭頭處）。,肺小靜脈內(nèi)可見大量腫瘤細(xì)胞阻塞，腫瘤細(xì)胞形態(tài)與肝細(xì)胞癌相同,腎小球內(nèi)可見多數(shù)細(xì)菌菌團(tuán)，周圍散在中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。,心肌間大量膿細(xì)胞聚集，其內(nèi)可見細(xì)菌菌團(tuán)。,癌細(xì)胞栓塞,第五節(jié) 梗死,一、定義： 梗死（infarction）：器官或局部組織由于血管阻塞、血流停止導(dǎo)致缺氧而發(fā)生的壞死。 二、形成原因和條件： (一）原因： 1. 內(nèi)塞: 動(dòng)脈內(nèi)血栓形成、外來(lái)栓子栓塞。 2. 外壓: 腫瘤壓迫、過(guò)緊繃帶 3. 痙攣: 動(dòng)脈持續(xù)性痙攣(如心肌梗死)（且側(cè)枝循環(huán)、 不能代償?shù)那闆r下）,第五節(jié) 梗死,（二）條件： 1. 動(dòng)脈血供應(yīng)阻斷； 2. 供血血管的類型： 1) 雙重血液循環(huán)供血不易發(fā)生梗死：肺、肝、前臂、手； 2) 單一血管供血易發(fā)生梗死：腎、脾、腦； 3. 局部組織對(duì)缺血的敏感程度： 缺血耐受性： 神經(jīng)細(xì)胞（3-4min）心?。?0-30min）骨骼肌,第五節(jié) 梗死,三、病變及類型 (一) 梗死的病變(形態(tài)特征) 1. 肉眼: 不同組織或器官各有差異。 1）形狀： 錐體形脾、腎、肺等 地圖形 心肌 節(jié)段形 腸,第五節(jié) 梗死,2）質(zhì)地： 稍硬（凝固性壞死）心、脾、腎 軟（液化性壞死）腦 3）顏色： 紅色 出血性梗死 灰白 貧血性梗死 2. 鏡下: 組織、細(xì)胞壞死, 早期保留組織細(xì)胞輪廓， 晚期肉芽組織代替。,第五節(jié) 梗死,（二）梗死的類型 1. 貧血性梗死(anemic infract):,貧血性梗死,定義：發(fā)生于組織結(jié)構(gòu)致密和側(cè)枝循環(huán)不充分 的實(shí)質(zhì)器官的梗死。,脾貧血性梗死,腎貧血性梗死,心肌貧血性梗死,第五節(jié) 梗死,2. 出血性梗死（ hemorrhagic infract） 1）組織特點(diǎn)： 組織結(jié)構(gòu)疏松，有雙重動(dòng)脈供應(yīng)或吻合支豐富。 2）條件: 嚴(yán)重瘀血、組織疏松 3）常見器官： (1) 肺出血性梗死：肺下葉，錐形 (2) 腸出血性梗死：節(jié)段性，暗紅色 4）鏡下：凝固性壞死+大量出血； 充血出血帶、炎細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯。,肺出血性梗死,腸出血性梗死,腸壁各層組織廣泛壞死，并伴彌慢性出血,第五節(jié) 梗死,3. 敗血性梗死: (septic infarct) 由含有細(xì)菌的栓子阻塞血管引起。 常見病因：急性感染性心內(nèi)膜炎 鏡下：細(xì)菌團(tuán)+大量炎細(xì)胞,第五節(jié) 梗死,四、梗死對(duì)機(jī)體的影響和結(jié)局 1. 影響： 與梗死的器官、部位、范圍有關(guān) 心、腦， 脾、腎， 肺，腸 2. 梗死的結(jié)局 1) 溶解、吸收 2) 機(jī)化 3) 包裹 4) 鈣化,第六節(jié) 水腫,一、定義 水腫（edema）：組織間隙內(nèi)的體液增多。 積水：體液積聚在體腔。 二、類型： 按波及范圍：全身性水腫 局部性水腫 按病因：腎性、肝性、心性、營(yíng)養(yǎng)不良性、淋巴 性、炎性等。,第六節(jié) 水腫,三、發(fā)病機(jī)制 （一）靜脈流體靜壓增高 下肢深靜脈血栓下肢水腫 右心衰全身性水腫 左心衰肺水腫 妊娠子宮下肢水腫 （二）血漿膠體滲透壓降低 血漿清蛋白合成減少或大量喪失,第六節(jié) 水腫,（三）淋巴回流障礙 乳腺癌：“橘皮”樣外觀 四、病理變化： 1. 肉眼：組織腫脹、色蒼白、質(zhì)軟，切面膠凍樣。 2. 鏡下：水腫液積聚于細(xì)胞間、纖維結(jié)締組織間，HE染色透亮空白區(qū)。 五、對(duì)機(jī)體的影響： 取決于水腫的部位、程度、發(fā)生速度、持續(xù)時(shí)間。 全身性水腫、肺水腫、腦水腫、喉頭水腫,乳腺癌橘皮樣,象皮腫,象皮腫晚期,病 例,男，24歲，工人 現(xiàn)病史： 半年前于工地施工中，不慎左腳被釘子刺傷，當(dāng)時(shí)局部感染化膿，下肢紅腫，約2周后逐漸恢復(fù)，此后左小腿又有數(shù)次疼痛和腫脹。 2個(gè)月前左小腿疼痛腫脹達(dá)到膝關(guān)節(jié)周圍，收入院治療癥狀有所減輕。 4天前左下肢腫脹，疼痛加重，并有發(fā)冷發(fā)燒。 昨日開始咳嗽，咳痰，今晨咳痰帶有少量血液，無(wú)胸痛。,查體： 除發(fā)現(xiàn)左下肢浮腫外，其它未見明顯異常。 今日下午2點(diǎn)