產(chǎn)后出血指南 解讀新ppt課件

產(chǎn)后出血預(yù)防 與處理指南解讀,產(chǎn)后出血(PPH)定義,產(chǎn)后出血 是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量500 ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml; 嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量 1000 ml; 難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。,PPH的病因,產(chǎn)后出血的四大原因 宮縮乏力(占7090) 產(chǎn)道損傷(占20) 胎盤因素(占10) 凝血功能障礙(占l)。,原因 病因 高危因素 宮縮乏力 全身因素 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等 藥物 過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等 產(chǎn)程因素 急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等 產(chǎn)科并發(fā)癥 子癇前期等 羊膜腔內(nèi)感染 胎膜破裂時間長、發(fā)熱等 子宮過度膨脹 羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等 子宮肌壁損傷 多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等 子宮發(fā)育異常 雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等 產(chǎn)道損傷 宮頸、陰道 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等 或會陰撕裂 剖宮產(chǎn)子宮切口 胎位不正、胎頭位置過低 延伸或撕裂 子宮破裂 前次子宮手術(shù)史 子宮內(nèi)翻 多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當 胎盤因素 胎盤異常 多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝 胎盤、胎膜殘留 產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史 凝血功能障礙 血液性疾病 遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥 肝臟疾病 重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝 產(chǎn)科DIC 羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、 重度子癇前期及休克晚期,PPH失血量估計,失血量的絕對值對不同體重者意義不同 。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)。 妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為 非孕期體重（kg）7% （1+40%）， 或非孕期體重（kg）10% 。,常用的估計失血量的方法有： 用秤重法和容積法來測量出血量； 失血量（ml）=胎兒娩出后接血敷料濕重（g）- 接血前敷料干重（g）/1.05(血液相對密度g/ml)。 帶血紗布10*10cm,相當于10ml血。 通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量； 用休克指數(shù)估計失血量，休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常0.5）；,PPH失血量估計,常用的估計失血量的方法有： 用血紅蛋白的變化估計失血量，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400500mL。 RBC下降1X1012/L，相當于Hb至少下降30g/L。 HCT：下降3%約失血500ml。,PPH失血量估計,值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要 指標。重癥產(chǎn)后出血情況包括： 出血速度150 ml/min; 3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%； 24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。,PPH失血量估計,PPH的臨床表現(xiàn),產(chǎn)后出血在5001000ml時，收縮壓一般維持在正常范圍，主要表現(xiàn)為心悸、心率增快、頭暈等； 出血量10001500ml時為輕度休克，收縮壓輕度下降，波動在80100mmHg之間，主要表現(xiàn)為乏力、心率增快、大汗淋漓； 失血量15002000ml時為中度休克，收縮壓降至7080mmHg。主要表現(xiàn)為：心率增快，煩躁，面色蒼白，少尿； 失血量20002500ml時為重度休克，收縮壓降至5070mmHg，主要表現(xiàn)為：器官功能衰竭、氣促、無尿。,PPH的臨床表現(xiàn),失血量占血 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細血管 尿量 中樞神經(jīng) 容量（%） （次/分）（次/分） 再充盈 （ml/h） 系統(tǒng) 30） 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延遲 減少（20-30）不安 30-40 120 30-40 下降 低 延遲 少尿（40 140 40 顯著下降 低 缺少 無尿 嗜睡或昏迷,休克指數(shù)與休克的關(guān)系,休克指數(shù) 估計失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500 750 20% =1.0 1000 1500 2030% =1.5 15002500 3050% 2.0 25003500 5070,出血500-1000ml,處理線：二級急救處理,病因治療,宮縮乏力,產(chǎn)道損傷,胎盤因素,血液功能障礙,擴容 給氧 監(jiān)測：出血量、生命 體征 和尿量、血 氧飽和度、 生化 指標等,按摩子宮 宮縮劑使用 宮腔水囊或紗條填塞 B-Lynch及其他子宮 縫術(shù)合 血管結(jié)扎或栓塞,縫合裂傷 清除3cm血腫 恢復(fù)子宮解剖位置,人工剝離 刮宮等 甲氨蝶呤,補充凝血因子： 新鮮冰凍血漿 冷沉淀 凝血酶原復(fù)合物 血小板,抗休克治療,積極處理第三產(chǎn)程,2小時內(nèi)出血400ml,預(yù)警線：一級急救處理,求助 建立兩條可靠的靜脈通道 吸氧 監(jiān)測生命體征和尿量 血常規(guī)、凝血功能、交叉配血 積極尋找原因并處理,出血10002000ml,危重線：三級急救處理,繼續(xù)抗休克和病因治療 呼吸管理、持續(xù)氧輸送 容量治療：晶體、膠體和輸液 DIC治療：凝血因子 使用血管活性藥物：血管收縮和舒張藥 糾正酸中毒 應(yīng)用抗生素 必要時子宮動脈栓塞或子宮切除 重要器官功能保護：心、腦、肺、腎等 重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）,處理流程圖,宮縮乏力的處理,子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。,宮縮乏力的處理,宮縮劑 縮宮素 為預(yù)防和治療PPH的一線藥物，選擇性促進子宮平滑肌及乳腺管平滑肌收縮，具有加強宮縮的作用。 用法：10U子宮肌層或?qū)m頸注射，以后1020U加入5001000mL晶體液靜脈滴注。 給藥速度：根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250mL/h，約80mIU/min。 禁忌癥：沒有明顯的禁忌癥，不良反應(yīng)少見，偶有惡心、嘔吐、心率加快或心律失常，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓或水滯留。 因縮宮素有受體飽和，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。,宮縮乏力的處理,宮縮劑 卡前列素氨丁三醇（欣母沛，Hemabate） 為前列腺素制劑（15-甲基PGF2a），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。 適應(yīng)癥：子宮收縮遲緩引起的產(chǎn)后出血，可作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物。 用法：250ug（1支）深部肌肉注射或子宮肌壁注射，如需要可1590分鐘重復(fù)，總量不超過2mg（8支）。 哮喘、心臟病和高血壓患者禁用。不良反應(yīng)輕微，為暫時性的，多與對其他系統(tǒng)平滑肌收縮有關(guān)（如惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓等）。,宮縮乏力的處理,宮縮劑 米索前列醇（Misoprostol） 系PGE1的衍生物，引起全子宮有利收縮。 當缺乏縮宮素或縮宮素無效而又沒有欣母沛時，可應(yīng)用米索200-600ug頓服或舌下給藥。 米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒顫和體溫升高較常見。 高血壓、患有心、肝、腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)禁用。,宮縮乏力的處理,手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)病人情況、醫(yī)生的熟練程度選用下列手術(shù)方法。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,宮腔填塞: 陰道分娩后選用水囊填塞,宮腔水囊填塞,方法： 注入250-500ml的生理鹽水膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去。 為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布。 在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素。 適應(yīng)癥： 陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后出血用宮縮劑無效 并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合、髂內(nèi)動脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前。 剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,宮腔填塞: 剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞 用手填塞法：將一手放在腹壁上固定子宮體，另一手掌向上伸入宮腔內(nèi)，以長6m、寬8cm、8層厚的無菌不脫脂棉紗布條用溫生理鹽水浸濕擠干后，以中、食指夾紗布條用送入宮腔，由手指不斷提拉紗布條自宮腔的一側(cè)填至對側(cè)，其他四指將送入的紗布條填緊，從上至下均勻堅定的填滿整個宮腔。子宮下段應(yīng)用同法塞緊，紗布的斷端露出于陰道內(nèi)。 器械子宮填塞法：助手在腹壁上固定子宮底，術(shù)者用左手伸入宮腔內(nèi)為引導(dǎo)，右手持卵園鉗夾持紗布條送宮底，填塞方法同用手指填塞法，需填緊。,宮腔填紗,宮腔填塞后注意事項： 宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況； 動態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血 水囊或紗條放置2448小時取出，要注意預(yù)防感染。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,B-Lynch縫合： 適用于：宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效而有可能切除子宮的病例。 手術(shù)時需要開腹、取出子宮并打開宮腔，下推膀胱。 先試用兩手加壓估計B-Lynch縫合潛在的成功機會。應(yīng)用2號鉻制腸線或2-0薇喬縫線。 在縫合的過程中，很重要的一點是始終由助手維持雙手壓迫子宮，這樣不僅能夠減少在操作過程中的失血，也可防止單純牽拉縫線壓迫子宮，這樣不僅能夠減少在操作過程中的失血，也可防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線，同時也可防止側(cè)向滑脫的發(fā)生。 B-lynch術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，至今沒有術(shù)后患者死亡的報道，但也應(yīng)合理掌握手術(shù)適應(yīng)癥，注意防止組織壞死和感染。,手術(shù)步驟,2號腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進針穿過宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處出針，腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對部位進針至宮腔再水平進針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進出針在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下 緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口。,試用兩手加壓 估計B-Lynch縫合 將子宮前屈 潛在的成功機會 適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例。,適用于所有病例嗎？,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。 子宮血管結(jié)扎對控制產(chǎn)后出血可能有效，因其簡單易行，處理大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時，應(yīng)先嘗試子宮血管結(jié)扎。 髂內(nèi)動脈結(jié)扎雖已應(yīng)用于臨床，但其有效性尚未被證實，且需要許多的手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會惡化。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,采用逐步血管阻斷法成功率高，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)： 單側(cè)子宮動脈上行支接扎 雙側(cè)子宮上行支接扎 低位子宮血管接扎 單側(cè)卵巢血管結(jié)扎 雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。 子宮動脈結(jié)扎 子宮動脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮下段的上部進行結(jié)扎，結(jié)扎為動靜脈整體結(jié)扎，用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將23cm子宮肌層結(jié)扎在內(nèi)非常重要；若已行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下23cm進行結(jié)扎。若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在第一針下35cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供給子宮下段的子宮動脈支。若仍然有持續(xù)出血，可進行單側(cè)或雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,髂內(nèi)動脈結(jié)扎：手術(shù)困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準確辨認髂外動脈和股動脈搏動，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴重的盆底出血。 進行髂內(nèi)動脈結(jié)扎時需確認髂總動脈的分叉處，輸尿管由此穿出，首先與輸尿管平行，縱行切開后腹膜58cm，然后在距髂內(nèi)外分叉2.5cm處，用直角鉗輕輕從髂內(nèi)動脈后側(cè)穿過，鉗夾兩根10號絲線，間隔1.52cm分別結(jié)扎，不剪斷血管。,經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù) 適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、和胎盤因素等），患者出現(xiàn)休克應(yīng)首先進行抗休克治療，補充血容量后再行介入治療。 禁忌癥：生命體征極度不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。 方法：經(jīng)股動脈穿刺插管，治療原則是盡快止血，在緊急情況下以栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干為好，對部分一般情況較好的產(chǎn)后出血患者、或者術(shù)者插管技術(shù)相當熟練者，可超選擇栓塞雙側(cè)子宮動脈。動脈插管到位后需推注抗生素預(yù)防感染，推薦用中效栓塞劑新鮮明膠海綿顆粒栓塞。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)： 適應(yīng)征：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。 方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。 操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)少量鉗夾組織。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,子宮切除術(shù)關(guān)鍵在于掌握好時機！ 休克早期： 缺血缺氧尚未糾正，病情危急，無法耐受手術(shù)的打擊，此時不宜行子宮切除術(shù)。 過晚陷入重度休克 主要臟器已受損，術(shù)中可發(fā)生猝死！此時亦不宜行子宮切除術(shù)。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？,腹腔填塞法,爭取時間使血液動力學穩(wěn)定 使凝血功能正常,控制出血,不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異 對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件,哪種方法好？,現(xiàn)有技巧和技術(shù)個體化,產(chǎn)道損傷的處理,在產(chǎn)道損傷操作處理的時候需要注意縫合時應(yīng)有良好的照明，注意有無多處損傷，應(yīng)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，按照相應(yīng)的會陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進行。 血腫應(yīng)切開清除積血?？p扎止血或碘附紗條填塞血腫腔壓迫止血，2448h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。,產(chǎn)道損傷的處理,由英國著名婦產(chǎn)科專家Abdul Sultan 承擔的國際尿控協(xié)會指定的下生殖道損傷和瘺修補課程，目的是規(guī)范產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的修補及處理方法，該方法有別于中國傳統(tǒng)方法，現(xiàn)介紹如下。,會陰撕裂四度新分類,度僅陰道上皮損傷； 度陰道肌肉損傷，但不包括肛門括約??； 度會陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體； a 50%肛門外括約肌撕裂； b 50%肛門外括約肌撕裂； c 肛門內(nèi)括約肌撕裂； 度會陰損傷累及肛門括約肌復(fù)合體以及肛門直腸上皮。 其中，、度會陰損傷與度相比可導(dǎo)致更嚴重的臨床癥狀，如會陰痛、性交痛以及大便失禁等。,產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷,產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷的診斷主要依靠肛門指診，經(jīng)肛門超聲的出現(xiàn)提高了肛門括約肌損傷的診斷率，是目前大便失禁診斷的最佳方法。,會陰度撕裂的新手術(shù)修補方法,分為五步縫合： 解剖肛管三層結(jié)構(gòu)，即直腸粘膜、肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約??；,會陰度撕裂的新手術(shù)修補方法,3-0薇喬線間斷縫合直腸粘膜35針（直腸內(nèi)打結(jié)）,會陰度撕裂的新手術(shù)修補方法,3-0PDS線端端褥式縫合肛門內(nèi)括約肌34針,會陰度撕裂的新手術(shù)修補方法, 3-0PDS線全層重疊縫合肛門外括約肌，入針處距A端0.5cm，距B端1cm，B端邊緣間斷加固縫合于A端23針,陰道粘膜和會陰體縫合,產(chǎn)道損傷的處理,子宮內(nèi)翻：須視子宮內(nèi)翻和產(chǎn)婦當時情況而定，如子宮內(nèi)翻及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮還納（必要時可用麻醉）。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為腹部子宮還納術(shù)。 預(yù)防：注意胎盤剝離征象，切忌用力牽拉臍帶。 經(jīng)陰道還納術(shù)（見圖）：麻醉后或度冷丁100mg im后，一手伸入陰道，用手指略擴宮頸環(huán)，以手掌托宮底，手指將近宮頸環(huán)部緩慢向盆腔推移，最后將宮底推入宮腔，如胎盤尚未剝離，最好送還子宮再剝離取出，成功后給予宮縮劑，然后紗布條填塞宮腔，紗布條1224h后取出。 子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。,子宮內(nèi)翻的識別,子宮內(nèi)翻：通過宮頸復(fù)位,子宮內(nèi)翻：復(fù)位,胎盤因素的處理,胎盤滯留：第三產(chǎn)程陰道出血100ml，或第三產(chǎn)程1020min，可行人工剝離胎盤術(shù)（見圖）。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。 胎盤胎膜殘留：胎盤娩出后應(yīng)及時檢查胎盤、胎膜是否完整，如不全，應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。,手法牽引,使用子宮松弛劑 或麻醉 注意胎盤植入 胎盤 分離面,手法牽引,手指探查宮腔 取出殘留的胎膜和胎盤碎片,胎盤因素的處理,植入性胎盤： 手術(shù)治療：全部或大部分植入采用子宮切除術(shù)；小部分植入可采用子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。 保守治療 適應(yīng)征：僅適用于出血少或不出血者。 方法： 可采用MTX，小部分植入用MTX20mg植入局部注射或?qū)m頸注射； 大部分植入用MTX50mg稀釋后靜滴或肌注，隔日一次，四氫葉酸鈣6mg肌注，隔日一次，共各三次。 另可采用米非司酮25mg bid，總量250mg1500mg。 監(jiān)測指標：-HCG、B超胎盤大小及胎盤后血流、血常規(guī)、感染體征、出血量檢測，如出血多需隨時手術(shù)。,失血性休克搶救,必須邊搶救休克，邊尋找出血原因，針對性進行止血治療，以免延誤搶救時機。 取平臥位，保暖，面罩或封閉鼻管吸氧（8L/min），必要時正壓給氧（呼吸機）。,失血性休克,開通兩條靜脈并保持通暢，如一靜脈穿刺困難時可行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插管或靜脈切開。 迅速建立2-3條有效的靜脈通路，必要時做大隱靜脈切開。 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插入中心靜脈測試導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。正常值5-12cmH2O，5提示心功能不全，20提示充血性心力衰竭。,失血性休克,補充血容量 病情嚴重，可組織以產(chǎn)科為主的搶救小組（心、呼吸、消化、普外、麻醉等科室）。 補充血容量的原則：先輸晶體液如生理鹽水、平衡液，后輸膠體液，盡早輸血。,補液： 大量出血時，選用晶體液進行首批擴容。 由于產(chǎn)科估計出血量常常小于實際出血量，補液量應(yīng)為估計量的3倍。 常規(guī)擴容選用2000mL乳酸鈉林格液或平衡鹽液，大量使用生理鹽水會導(dǎo)致高氯性酸中毒，因此，不推薦使用。 當失血量超過血容量的30%，或晶體液用量超過3000mL時，建議加用膠體液維持血漿滲透壓，推薦使用高滲性羥乙基淀粉（130/0.4），輸入晶體液與膠體液比例約為31。,失血性休克,補液： 液體復(fù)蘇的目標并非維持循環(huán)血壓至正常水平，而是將平均動脈壓維持在65mmHg左右，達到維持重要器官的基本灌注即可，這被稱為限制性液體復(fù)蘇。 在達到以上目標后需補充血液成分，如紅細胞，血小板，冰凍血漿，冷沉淀等。,失血性休克,輸血指證： 血紅蛋白水平100g/L可不考慮輸注紅細胞； 而血紅蛋白水平60g/L幾乎都需要輸血； 血紅蛋白水平70g/L應(yīng)考慮輸血； 如果出血較為兇險且出血尚未安全控制或繼續(xù)出血的風險較大，可適當放寬輸血指征（每輸注兩個單位紅細胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g/L）。,失血性休克,輸血： 輸注目標是維持血紅蛋白在80100g/L或紅細胞比容在28%30%。 每輸血1000ml，宜在另一液體通路中用10%葡萄糖酸鈣10ml。 血容量補足的表現(xiàn)：收縮壓100mmHg；心率30ml；HCT30%；中心靜脈壓8-12cmH2O （詳見大量輸血）,失血性休克,各種補液量比例,失血性休克,改善心功能：血容量補足后仍有心動過速，可用強心藥物：西地蘭0.2-0.4mg+50%GS20ml iv，緩慢（5-10分鐘）。 升壓藥的應(yīng)用（血容量已補足，血壓仍低者）多巴胺（三羥酪胺）20mg+間羥胺（阿拉明）10-20mg+5%GS200ml ivdrip，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。 改善微循環(huán)藥物 酚妥拉明（芐胺唑林）：10-20mg+5%GS200ml ivdrip，初始0.1mg/min，隨血壓變化調(diào)整滴速，專人監(jiān)護。應(yīng)用時防止低血壓及心動過速，對血容量不足者不宜應(yīng)用。 654-2：10-40mg iv，需要時每隔10-30分可重復(fù)一次，以后視病情好轉(zhuǎn)決定用量及次數(shù)。,失血性休克,糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉100-200ml ivdrip，以后根據(jù)動態(tài)測定CO2-CP值調(diào)整用量，用藥時注意“寧酸勿堿”，不要過量。 糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)：有低鈉、低鉀或高鉀時。 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：使用原則為早期、足量、短程。 地塞米松1-3mg/kg+5%GS100ml一次滴完（或氫化考的松10-20mg/kg靜滴） 若效果好36小時再給藥一次，一般24小時內(nèi)不超過兩次（休克發(fā)生后4-6小時應(yīng)用最好）。 活動性出血或感染擴散時禁用。,失血性休克,糾正酸中毒舉例： 產(chǎn)婦體重70kg，BE-9，糾正到-1或-3 每10kg體重欲使BE減少-1，需要補堿2mmol 7*8*2=110mmol 1mmol=1.7ml 110*1.7=180ml 1瓶碳酸氫鈉250ml=144mmol 1ml=0.7mmol 1mmol=1.7ml,失血性休克,抗生素的應(yīng)用：快速滴注，病原菌不明者用光譜抗生素，病原菌明確者1-3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，注意腎毒性、肝毒性藥物慎用或禁用。 腎臟的監(jiān)護和支持療法：如血容量已補足，血壓已好轉(zhuǎn)，尿量仍少時可用速尿60-100mg iv，如重復(fù)應(yīng)用利尿劑無效，測血漿中尿素氮、肌酐值。,失血性休克,肝臟的監(jiān)護和支持療法 保持每日熱量不得1500kcal，可鼻飼、適當應(yīng)用白蛋白和新鮮冰凍血漿。 保肝治療：（如有GPT、GOT增高，甚至黃疸出現(xiàn)時）肝得健30ml+5%GS500ml，ATP40mg+輔酶A100u+肌苷0.2+VitC2.0+5%GS500ml ivdrip。 凝血系統(tǒng)監(jiān)測和處理 休克后的DIC和DIC后的休克，病理生理過程互為因果，處理應(yīng)參照DIC搶救卡的處理。,大輸血,大量輸血定義： 大量輸血是指成人患者在24h內(nèi)輸注紅細胞懸液18U（1U紅細胞懸液為200ml全血制備，下同）或者24h內(nèi)輸注紅細胞懸液0.3U/Kg。,大輸血,大輸血： 宏觀目標：通過恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；止血；合理運用成分輸血治療出血、休克、DIC等； 2. 具體目標：英國大出血輸注指南（2006） 提出了大出血搶救的主要目標包括： 維持血紅蛋白水平在80g/L以上； 血小板計數(shù)在75*109/L以上； 凝血酶原時間低于參考值的1.5倍； 活化部分凝血酶原時間低于參考組的1.5倍和纖維蛋白原水平在1.0g/L以上；,大輸血,大量輸血時血液制品的使用推薦： 首先采用限制性液體復(fù)蘇以維持循環(huán)平均動脈壓在65mmHg左右； 而后及時輸注紅細胞懸液，紅細胞輸注35U后使用FFP，RBC與FFP比例為11； 當纖維蛋白原含量1.0g/L，及時輸注冷沉淀。 通常在紅細胞及血漿分別輸注10U后，可增加10U冷沉淀。 大量輸血過程中根據(jù)血小板聚集功能和血小板數(shù)量決定輸注12個治療劑量血小板。 成人連續(xù)輸注紅細胞懸液超過1518 U（或輸注紅細胞懸液0.3 U/kg）時，應(yīng)立即檢測血常規(guī)、凝血功能，血氣分析,并應(yīng)每隔12h重復(fù)1次。,凝血功能障礙的處理,一旦確診DIC應(yīng)迅速補充凝血因子作替代治療，為去除病因爭取到寶貴時間。,凝血功能障礙的處理,凝血項目檢查的臨床意義 凝血酶原時間（PT） 正常參考值：12-16秒。 延長：先天性因子缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥；獲得性見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏、肝臟疾?。谎h(huán)中有抗凝物質(zhì)如口服抗凝劑肝素和FDP以及抗因子的抗體。 縮短：先天性因子增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。,凝血功能障礙的處理,凝血項目檢查的臨床意義 活化部分凝血活酶時間(APTT) 正常參考值：24-36秒。 延長: (1) 因子和血漿水平減低,如血友病甲乙.因子減少還見于部分血管性假血友病患者. (2) 嚴重的凝血酶原(因子) 因子和纖維蛋白原缺乏.如肝臟疾病.阻塞性黃疸.新生兒出血癥.腸道滅菌綜合征.吸收不良綜合征.口服抗凝劑 .應(yīng)用肝素以及低(無)纖維蛋白原血癥 (3) 纖容活力增強如繼發(fā)性.原發(fā)性纖溶以及血循環(huán)中有纖維蛋白(原)降解物(FDP) (4) 血循環(huán)中有抗凝物質(zhì).如抗因子或抗體,SLE等. 縮短 （1）高凝狀態(tài)，如DIC的高凝血期，促凝物質(zhì)進入血流以及凝血因子的活性增高等。 （2）血栓性疾病，如心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等。,凝血功能障礙的處理,凝血項目檢查的臨床意義 纖維蛋白原（FIB） 正常參考值：24g/L。 減少: (1.5g/l) 見于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和原發(fā)性纖溶癥.重癥肝炎和肝硬化。 增加 纖維蛋白原是一種急性時相蛋白,其增加往往是機體的一種非特異反應(yīng)： (1) 感染: 毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長期的局部炎癥。 (2) 無菌炎癥：腎病綜合癥、風濕熱、風濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等 (3) 其它：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見輕度增高,凝血功能障礙的處理,凝血項目檢查的臨床意義 凝血酶時間測定(TT) 正常值：16-18s 被檢血漿凝血酶時間比正常對照延長3s以上即為異常。 延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。 縮短：見于血標本有微小凝塊或鈣離子存在時。,凝血功能障礙的處理,凝血項目檢查的臨床意義 D-二聚體測定 正常值：0.1-0.5mg/L 二聚體測定是診斷活動性纖溶較