兒童腹痛的鑒別診斷ppt課件

小兒腹痛的鑒別診斷,張文峰,內容,概述,腹痛是兒科常見的癥狀,其多為腹部諸多臟器疾病的共同表現(xiàn)。據調查,腹內疾病引起的腹痛占腹痛的2/33/4,以胃、十二指腸疾病最為常見,占1/52/5 。診斷是治療的依據,所以提高腹痛病因診斷的準確性、快速性尤為重要。,小兒腹痛特點,新生兒、嬰兒表述腹痛為一大難題。小兒面部 表情與疼痛程度相關,表現(xiàn)為:皺眉、擠眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下頜顫動。嬰兒則表現(xiàn)為哭鬧之頻率、聲調與受驚或發(fā)怒時的“哭聲”不同。 幼兒及學齡前兒童已具有初步的腹痛表述能力,但準確性差,評估時仍需慎重。 學齡期兒童表述腹痛較為準確,隨著年齡的增長,疼痛的局限化趨于明顯。個別學齡期“患兒”應謹慎除外“偽病”,曾被稱之為“拒學性腹痛”,屬小兒心理障礙范疇。,根據腹痛部位判斷病因,中上腹:胃及十二指腸炎、消化性潰瘍及穿孔、胃粘膜脫垂癥。 右上腹:病毒性肝炎、肝膿腫及膿腫破裂、肝癌破裂、肝臟海 綿狀血管瘤破裂。膽道蛔蟲病、急性膽囊炎與膽管炎、膽石癥、膽囊扭轉和膈下膿腫。 左上腹:急性胰腺炎、脾腫大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭轉。 右下腹:急性闌尾炎、腸結核、腸系膜淋巴結結核、阿米巴痢疾,闌尾蛔蟲病、急性局限性腸炎、右側嵌頓性腹股溝疝或股疝。 左下腹:細菌性痢疾、便秘、左側嵌頓性腹股溝疝或股疝。,根據腹痛部位判斷病因,臍周圍:腸蛔蟲、腸炎、新生兒腸痙攣、食物過敏、急性出血性壞死性腸炎、結核性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎、腸系膜淋巴結炎、回腸遠端憩室病、局限性腸炎、潰瘍性結腸炎、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、化膿性腹膜炎。 腰腹部:腎盂腎炎、腎或輸尿管結石、腎梗死、腎破裂。 彌漫性或部位不定:腹膜炎、急性腸穿孔、急性機械性腸梗阻、大網膜扭轉。,按腹痛性質判斷病因,絞痛:多呈陣發(fā)性,為管狀器官(如腸管、膽管、輸尿管等) 因管腔梗阻或平滑肌痙攣所致。如腸蛔蟲、膽絞痛、輸尿管結石。 鈍痛:多為持續(xù)性,為實質臟器如肝、脾、腎等腫脹牽扯被膜所致。,根據伴隨癥狀,伴惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血,多系胃腸道病變;伴黃疸多系肝膽病變;伴膀胱刺激癥狀或血尿多系泌尿道病變。 腹痛與發(fā)熱的一般關系:先發(fā)熱后腹痛多系內科性疾病;外科性疾病多系先腹痛后發(fā)熱。急性腹痛伴休克多見于急性內出血、胃腸穿孔、急性壞死性出血性腸炎、胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、腸或卵巢囊腫扭轉。,年齡特點,乳兒期常見有腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、腸旋轉不良、先天性腸狹窄伴腸梗阻、粘連性腸梗阻(胎糞性腹膜炎) 、腸重復畸形伴腸梗阻、原發(fā)性腹膜炎、急性闌尾炎等。幼兒期則以急性闌尾炎、腸套疊、內疝嵌頓、美克爾憩室炎、膽道穿孔、膽管擴張癥、腸旋轉不良、卵巢囊腫扭轉等較為常見。,輔助檢查,腹痛病人均應做血尿糞常規(guī)及胸部X 線檢查。其它實驗 室檢查項目依病情需要而定。嬰幼兒抽血困難,在選擇血檢查項目時要盡力做到考慮周全,相對集中,依據明確,以減少抽血量及抽血次數。 腹立位片 腹痛伴有嘔吐、便秘,腹部檢查有腹膜刺激征時,應拍攝腹立位片,觀察腸管脹氣、腸管張力,液面或氣腹,以確定是否存在腸梗阻或消化道穿孔。 腹部B 超 可用于診斷膽道疾病、蛔蟲、結石、囊腫、腸套疊、胰腺炎、腎結石、腎盂積水、腫瘤、卵巢扭轉、腹內膿腫、血腫等。對闌尾膿腫及周圍浸潤的診斷有幫助。,輔助檢查,鋇灌腸 小兒有腸梗阻征象時,無法確定梗阻 性質,鋇灌腸檢查可觀察結腸是否干癟無氣。發(fā)現(xiàn)小腸脹大、結腸空癟,應考慮為完全性機械性腸梗阻。 鋇餐造影 上消化道造影用于觀察胃、十二指腸、空腸上段病變。 纖維胃鏡、纖維腸鏡對診斷胃腸疾病有幫助 。 CT、MRI 可作出腹部病變的定位、定性診斷。99 锝同位素掃描對美克爾憩室、胃粘膜異位診斷有幫助。,直腸指診,下列情況應常規(guī)進行直腸檢查: 新生兒嘔吐:檢查肛門口的位置、會陰部有無瘺口,以發(fā)現(xiàn)直腸肛門畸形。注意直腸內有無狹窄,拔出手指后有無自發(fā)性排氣排便,以排除新生兒巨結腸。 女孩腹痛:應腹部、直腸合診檢查,以發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤。 腸梗阻。 便血:觀察血便的性質,初步判斷出血的位置、觸摸直腸有無息肉。 腸套疊:常規(guī)進行肛檢以發(fā)現(xiàn)血便。,腹腔穿刺,是除手術以外最直接、最迅速獲得腹腔內情況的簡便手段。當考慮患兒存在腹膜炎時,應常規(guī)進行腹腔穿刺,根據穿刺液性質及常規(guī)化驗,確定腹腔內病變。用肌肉注射針在右下腹穿刺抽吸。 穿刺液分析: 膿性腹膜炎, 血性滲液或混濁滲液絞窄性腸梗阻,出血性胰腺炎、出血性腸炎, 膽汁膽汁性腹膜炎, 血液腹腔內臟器破裂出血。,腹痛診斷步驟,引起小兒腹痛的常見疾病,急性闌尾炎 腹痛多從臍部周圍開始，轉移為固定性右下腹壓痛。 伴有發(fā)熱（38度），嘔吐（1-2次），腹瀉，白細 胞計數大于1.2萬。 腸套疊 患兒較胖，有規(guī)律的陣發(fā)性哭鬧（驟然哭鬧，間隔10分鐘），反射性嘔吐，果醬樣血便或陳舊血水，易復發(fā)。 嵌頓性腹股溝斜疝 腹股溝部或陰囊出現(xiàn)不能自行復位的疼痛性包塊,引起小兒腹痛的常見疾病,美克爾憩室炎 憩室炎的癥狀與闌尾炎相似,一般為 持續(xù)性腹痛,壓痛的位置較一般闌尾炎偏高偏內,常常伴有腹瀉和便血。 機械性腸梗阻 小兒腸梗阻的病因常為腸套疊、嵌頓疝、腸粘連、腸扭轉、腸重復畸形和食物團塊梗阻等,因梗阻近端痙攣性收縮而表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧和腹痛,同時伴有嘔吐食物或膽汁,并停止排便排氣。腹部正側位攝片可明確診斷。對疑有絞窄性腸梗阻的患兒,密切的臨床觀察,必要時腹腔穿刺檢查是否有血性腹水,有較大的診斷價值。,引起小兒腹痛的常見疾病,肝膽疾病 肝臟腫瘤一般為無痛性腫塊,晚期也 可表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛;膽道疾病在小兒多為胰膽合流異常,臨床上表現(xiàn)為陣發(fā)性右上腹疼痛,在小嬰兒腹痛部位不明確,伴有嘔吐,體征為右上腹壓痛,有時可捫及包塊。,引起小兒腹痛的常見疾病,胰腺炎 急性胰腺炎在小兒較成人少見,多為輕癥患兒,最常見的主訴為中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛,疼痛時通常伴有惡心與嘔吐,體格檢查為上腹壓痛,無肌衛(wèi)和反跳痛等腹膜炎刺激征,血清和尿淀粉酶的增高可作為急性胰腺炎診斷的一個重要依據,超聲和CT 在診斷胰腺解剖異常中十分有用,特別是CT 掃描對胰腺有較高的特異性和敏感性,可完全顯示胰腺形態(tài)、大小、胰管結構,并了解是否存在胰腺壞死、胰周圍積液等。重癥急性胰腺炎病情危重,變化迅速而復雜,必要時重復檢查,動態(tài)地觀察尤重要。,引起小兒腹痛的常見疾病,泌尿系統(tǒng)疾病 泌尿系感染、結石均可引起腹痛,體格檢查腹部體征不明顯,尿常規(guī)改變有助于診斷。陰囊急診如睪丸及附件扭轉,有時也會因主訴為腹痛就診,如延誤診斷和治療超過6h ,將帶來睪丸壞死切除的不良后果 。 腫瘤 引起腹痛的腫瘤多為腫瘤扭轉,最常見是卵巢腫瘤扭轉,其次為腫瘤引起的腸梗阻。體格檢查除腹部捫及腫塊外,直腸指檢對發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤有一定價值。對腫瘤的確診來自于超聲及CT 檢查。,引起小兒腹痛的常見疾病,慢性腹痛：腸痙攣 腹痛時間不長，痛后吃玩照舊?？衫墼陆浤?，營養(yǎng)發(fā)育正常。腹檢，B超，鋇餐，無病。適應環(huán)境的自然反應，一二年后自愈。痛時休息保暖，超過兩小時看急診。 內科性疾病 在不同病期可向外科性疾病轉化,如過敏性紫癜可致嚴重腹痛,早期系粘膜下出血刺激腸管發(fā)生痙攣所致,不需手術,但晚期病例可并發(fā)腸套疊、腸穿孔,則需手術治療。 小兒排便紊亂(包括嬰兒排便困難、功能性便秘、功能性糞滯留) 、功能性消化不良,非特異性消化不良、腸易激綜合征等。,引起小兒腹痛的常見疾病,心理因素所致小兒腹痛 彌漫性疼痛,常常為 發(fā)作性過程,持續(xù)數十分鐘或數小時