腹腔鏡手術對機體影響與麻醉ppt課件(1)

腹腔鏡手術對機體影響及麻醉處理,一、當今外科學發(fā)展的三大主題,微創(chuàng)外科 器官移植 顯微外科,19011933年 診斷性腹腔鏡 19331987年 治療性腹腔鏡,（一） 腹腔鏡外科的發(fā)展,（二） 現(xiàn)代外科腹腔鏡時期,1987年 Mouret（法） 盆腔粘連分離術和LC 90年代 歐、美、澳、亞洲 1991年 我國各大醫(yī)院逐漸開展,笑氣氣腹 經(jīng)腹膜的吸收具有無法控制和易爆炸性 2. 氦氣氣腹 適于有心肺疾患者，以減少CO2氣腹對血pH 和 PaCO2的影響 在血液和組織中溶解度較低， 形成氣栓的可能性明顯高于CO2,（三）氣腹氣體,3.CO2氣腹 CO2無色、不爆炸、不支持燃燒；CO2易溶于血，很少發(fā)生氣體栓塞；CO2易通過內臟血管吸收并最終通過肺排出，通過適當增加每分通氣量，可以很好地保持CO2穩(wěn)態(tài)； CO2價格低，易得到。,自上世紀九十年代以來，關于CO2氣腹和腹腔鏡手術引起病人術中死亡常有報道 有文獻報道，5例術中心跳驟停病人中，4例是腹腔鏡手術 CO2氣腹引起空氣栓塞和術后較長時間神志不恢復者亦有報道 與腹腔鏡手術有關的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生,二、氣腹和腹腔鏡手術對 機體的生理影響,（一）氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響,通氣功能改變 腹內壓驟然增高 膈肌上移、運動受限 胸內壓增高 底部肺段受壓、肺活量、功能殘 氣量減少、肺泡死腔量增大-肺順應性降低可減小30%-50% 氣道峰壓增高，通常20mmHg,生理死腔量/潮氣量比值增大 膈肌上抬，隆突向頭側移位，氣管導管尖端可移位或進入支氣管（術中不明原因低氧血癥） 腹內壓14mmHg伴頭高或頭低10-20度不會明顯影響生理死腔，對無心血管疾病的患者也不增加肺內右向左分流。,.人工氣腹引起PaCO2升高,主要原因如下： 胸肺順應性下降導致肺泡通氣量下降 CO2通過腹膜的快速吸收 所吸收的CO2占機體總排出量的2030 其他原因： 腹壓增高 體位影響 機械通氣 心排出量降低等可導致肺泡通氣/血流比例失調和生理死腔量增加。尤其是危重和肥胖患者。 CO2氣胸、氣腫或氣栓,速度14-27ml/min，可高達70ml/min 30min內出現(xiàn)CO2吸收平臺，在平臺前， 隨時間而吸收明顯增加,IAP（腹內壓） 10mmHg，線性關系消失,當IAP=10mmHg，腹膜與CO2的接觸面積 已達最大限度 當高于腹膜毛細血管靜水壓時，血管受壓，血流量減少，CO2吸收反而減少 解除氣腹后，殘留的CO2吸收加快，PaCO2可進一步升高,原因,PaCO2升高對器官功能有一定影響 PaCO2升高可通過增加肺泡通氣量1025%而降低 目前對CO2升高的容許范圍已明顯大于20年前的認識水平,臨床上用呼氣末CO2監(jiān)測能夠早期發(fā)現(xiàn)PetCO2（呼氣末分壓）上升 正常情況下PetCO2小于PaCO2 36mmHg 危重病人、術前呼吸功能不全者，二者差值加大（可達1015mmHg）,通過增加潮氣量 ，增加25%30%的分鐘通氣量， 可使PaCO2 保持在氣腹前水平,2. 心肺功能正常的病人,3. 心肺功能異常者,即使MV增加80%，PaCO2仍超過89mmHg 隨著潮氣量（VT）的增加，有可能升高氣道壓，導致血液動力學急劇變化和肺的氣壓傷,（二）氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響,腹腔鏡手術對循環(huán)功能造成影響的主要原因有氣腹的影響，病人體位，高二氧化碳血癥，麻醉及迷走張力增高和心律失常等造成的影響。 氣腹壓力超過10mmhg可影響循環(huán)功能，表現(xiàn)為心排血量下降，高血壓，體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高，其影響程度與壓力高低有關。,IAP的機械壓迫對血流動力學干擾最明顯 增高的IAP對循環(huán)系統(tǒng)可產(chǎn)生兩種完全相 反的作用 其結果取決于機體對IAP變化的不同反應,肺容量降低，氣道阻力增高，回心血量減少，心臟前負荷降低 下腔靜脈受壓致阻力增高，血流速度減慢， 淤血及血栓形成，回心血量減少，心室舒張末期容積減少。-是心排血量減少的主要原因。 血液從腹內臟器和下腔靜脈向心臟回流，心臟前負荷增加.,壓迫腹主動脈，外周阻力（SVR） 明顯上升，心臟后負荷增加. 心臟受壓造成舒張障礙、移位,IAP與MAP（平均動脈壓）的變化不同步 MAP在解除氣腹后不能立即恢復到氣腹前的水平。提示IAP不是引起氣腹期間血液動力學變化的唯一因素,3. 嚴重心功能障礙者 IAP為15mmHg時 可使MAP升高 SVR升高 心輸出量明顯下降 CVP、PAP（肺動脈壓）也有增高 提示此類病人的心輸出量明顯下降主要是由于左心室后負荷增加所致,4.心律失常 多為室性早搏、心動過緩,快速腹膜膨脹、膽道牽拉刺激興奮迷走神經(jīng) 呼吸性酸中毒 繼發(fā)的交感神經(jīng)興奮 高碳酸血癥,麻醉前沒有心律失常的病人，氣腹術中不會發(fā)生嚴重心律失常 如果突然出現(xiàn)惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能,(四）氣腹對神經(jīng)、內分泌和代謝的影響,CO（輸出量）和腎血流量減少，血漿腎素、血管加壓素和醛固酮 明顯升高 腹壓增高并高碳酸血癥可興奮交感神經(jīng)，血漿兒茶酚胺釋放增加 血管加壓素釋放與胸內壓增加、跨心房壓力梯度降低有關,平臥位 頭高腳低位 Trendelenburg 頭低腳高位 Reverse trendelenburg,（五）體位的影響,頭低位 加重對膈肌的擠壓，肺容量減少，功能殘氣量下降，嚴重時可干擾肺內氣體交換 增加顱內壓、眼內壓 頭高位 回心血量減少 截石位 腿部血流不暢、血栓形成,1. 皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫 術中PAW增高，通氣困難 不明原因的SaO2（氧合）下降 無法解釋的血流動力學改變 腸穿孔 腹部不對稱膨脹 周圍臟器或組織損傷,（五）可增加風險的并發(fā)癥,4. 下肢靜脈淤血和血栓形成 5. 肩部酸痛 6. CO2栓塞 PetCO2迅速下降可靠、敏感 7. 反流、誤吸 腹內壓、體位,CO2氣栓形成的壓力臨界點,動物實驗發(fā)現(xiàn)，損傷髂靜脈后： 當腹腔壓力從0mmHg升到20mmHg時,股靜脈壓力呈進行性升高導致出血增加 當腹腔壓力從20mmHg升至30mmHg后，股靜脈塌陷 在這兩種情況之間,即出血增加與靜脈塌陷之間存在一個臨界點導致CO2氣泡倒流入靜脈 在釋放氣腹過程中，可見氣泡自創(chuàng)面逸出，少量氣泡進入下腔靜脈，通過食道超聲可以測定它們的存在,CO2氣栓,CO2氣栓發(fā)生率很低，但后果十分嚴重 CO2在血中有很強的溶解性，少量吸收入血僅引起PaCO2增高以及中心靜脈壓升高 但當氣腹壓力過高、CO2吸收過多或同時伴有靜脈系統(tǒng)的損傷或注氣時氣體直接進入靜脈內則可發(fā)生氣栓 CO2氣栓主要發(fā)生在注氣的最初階段。當病人有腹腔手術史時更易于發(fā)生,進入循環(huán)系統(tǒng)的大氣泡可將下腔靜脈或右心室流出道阻塞迅速發(fā)生循環(huán)衰竭 也可發(fā)生反常氣栓，即當右心室壓增高時可使已關閉的卵圓孔開放，使氣體進入左心，發(fā)生腦栓塞、冠狀動脈氣栓等,CO2氣栓的癥狀、診斷（1）,與氣體進入靜脈系統(tǒng)的速度和量以及栓塞的部位有關，達到一定的量時就會出現(xiàn)臨床癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)雙側瞳孔散大、皮質盲、意識障礙，偏癱甚至深度昏迷 呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、脈搏氧飽和度降低，PetCO2突然降低、甚至降到零。其中PetCO2突然降低有時最先出現(xiàn),CO2氣栓的癥狀、診斷（2）,循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)低血壓、心動過緩或心律失?；蚴倚孕膭舆^速、心血管衰竭、甚至心跳驟停 心臟聽診可聞及“磨房樣雜音”。經(jīng)食道多譜勒檢查可發(fā)現(xiàn)心腔或下腔靜脈有典型的氣體噪音、主動脈血流降低等 如果氣栓發(fā)生在冠脈系統(tǒng)，可出現(xiàn)短暫的異常室壁運動、心外膜下缺血，心電圖V1V5可出現(xiàn)缺血損傷的表現(xiàn),CO2氣栓的預防,注氣速度不應超過1L/min, 腹內壓不要超過12mmHg,CO2氣栓的治療與處理,停止氣腹 頭低左側臥，使氣體離開右心室流出道 吸入高濃度氧減少CO2氣栓體積 必要時放置中心靜脈或肺動脈導管吸出氣栓 體外心臟按壓可將氣栓擠碎，易于解除梗阻 高壓氧更為有效,（六）重視麻醉選擇與處理 不能因為下腹部腹腔鏡 手術的位置低，或認為手 術簡單或手術時間較短， 要重視其對機體的影響,監(jiān)測,心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)和脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)應作為常規(guī)監(jiān)測項目 圍術期腹內氣壓不宜超過20 mmHg以減少其對循環(huán)和呼吸功能的影響 加深麻醉或使用肌松劑可降低腹內壓 氣腹可能造成心動過緩，要隨時準備阿托品,PetCO2監(jiān)測臨床意義,機械通氣時維持正常通氣，調節(jié)通氣量 確定氣管導管的位置； 及時發(fā)現(xiàn)麻醉機和呼吸回路機械故障； 反映循環(huán)功能 當發(fā)生CO2氣栓時， PetCO2值會突然降低、甚至到零。而當氣栓縮小或消失后，其值可恢復正?；蚋哂谡?為了確保腹腔鏡手術的麻醉安全性，應常規(guī)配置呼氣末CO2監(jiān)測裝置,經(jīng)食道超聲多譜勒 （TEE),TEE對氣栓的診斷具有高度的敏感性 TEE可早期診斷微小氣栓的存在，其診斷價值優(yōu)于用CO2的變化 Mann等在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹為15mmHg時 自股靜脈分別注入CO2為0.1ml/Kg、0.2ml/kg和0.4ml/kg時， TEE比PetCO2更靈敏 而0.4ml/kg以上兩者無區(qū)別，但TEE更早發(fā)現(xiàn)變化,麻醉選擇,1. 局麻 簡單易操作 缺點 病人無法忍受腹內壓增高以及頭低位對人體所造成病理生理變化，不僅在生理上，而且在心理上造成了對腹腔鏡手術的恐懼 年老體弱病人機體代償適應能力明顯減弱，其危險性更大 由于腹肌無松馳，腹腔內空間相對較小，影響術者操作,2. 椎管內麻醉,相對較簡單 盡管阻滯了腹壁感覺神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，但病人無法忍受腹內壓增高以