腹膜透析處方的制定及調(diào)整ppt課件

腹膜透析處方的制定及調(diào)整,腹膜透析的基本原理,腹膜的解剖阻力,R1腹膜毛細血管內(nèi)不流動液體層 R2毛細血管內(nèi)皮細胞 R3毛細血管基底膜,R4腹膜間質(zhì) R5腹膜間皮細胞 R6腹膜內(nèi)不流動的液體層,腹腔,腹膜毛細血管,腹透液,溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運,對流轉(zhuǎn)運,影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的因素,腹膜微循環(huán)：微循環(huán)血流量、毛細血管數(shù)、毛細血管表面積及通透性 腹膜透析膜：腹膜表面積和內(nèi)在通透性、超濾、電荷的作用 透析液：生物相容性、滲透壓,增加彌散轉(zhuǎn)運的方法,影響對流轉(zhuǎn)運的因素,對流轉(zhuǎn)運是由超濾所決定，因而增加超濾時就增加對流轉(zhuǎn)運。,水的轉(zhuǎn)運,主要靠超濾完成 超濾取決于腹膜兩側(cè)凈濾過壓梯度： 腹膜兩側(cè)的靜水壓差 血漿蛋白所致的膠體滲透壓梯度 透析液中葡萄糖所致的晶體滲透壓梯度 與淋巴回流有關(guān)。 病人的凈超濾量=實際超濾量-淋巴回流量 （淋巴回流主要是指腹透液通過隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)）,影響淋巴回流的因素,腹腔內(nèi)液體量 淋巴回流量 腹腔內(nèi)壓力 淋巴回流量 橫隔淋巴管開放狀態(tài) 淋巴回流量 體位 臥位立位活動,增加腹透凈超濾的方法,增加腹透液劑量時的變化,2L時，大部分病人在4小時尿素氮、肌酐基本達到平衡。2.5L時，達平衡時間4小時，濃度梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面積增加，清除增加。 對清除率的凈作用提高20-25%左右 葡萄糖達平衡時間延長，葡萄糖梯度增加。 腹腔內(nèi)壓增加，淋巴回流增加。 對凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾。,2L增加至2.5L,增加腹透液濃度的變化,超濾量增加 4.25%時，3小時內(nèi)超濾量增加，以后逐漸下降，至8-10小時出現(xiàn)反超濾 對流增加，溶質(zhì)清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時應(yīng)用,1.5%增加至4.25%,減少腹透液留腹時間的變化,葡萄糖梯度增加，超濾量增加。 溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。 透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟負擔(dān)加重，只是在為增加超濾時采用，或進行APD時。,增加CAPD 的清除率：最主要三種選擇,增加交換次數(shù) 增加留腹液量 提高透析液濃度,腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性的檢測 腹膜平衡試驗（peritoneal equilibration test,PET),1987年由Twardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性。 在標準化條件下測得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運類型。 D/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。 根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運特性分為四類：高轉(zhuǎn)運；高平均轉(zhuǎn)運；低平均轉(zhuǎn)運；低轉(zhuǎn)運。,腹膜透析的處方 腹膜平衡試驗,腹膜透析的處方 處方的內(nèi)容,透析量,透析液濃度,保留時間,透析方式,透析處方,透析液種類,腹膜透析的基本方式 CAPD,CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 DAPD,DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 CCPD,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 NIPD,NIPD Night Intermittent Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 IPD,IPD Intermittent Peritoneal Dialysis,腹膜透析的處方 處方的內(nèi)容,透析量,透析液濃度,保留時間,透析方式,透析處方,透析液種類,腹膜透析的處方 透析液的種類,PD-2,PD-4,氨基酸,葡聚糖,腹膜透析的處方 處方的內(nèi)容,透析量,透析液濃度,保留時間,透析方式,透析處方,透析液種類,處方制定與調(diào)整的目標,溶質(zhì)平衡 容量平衡,腹透的溶質(zhì)清除目標,K/DOQI 2006 Kt/V urea 1.7 / wk for all types of PD No Creatinine Clearance Target Continuous Therapy (middle molecule clearance) ISPD 2006 Kt/V urea 1.7 / week for CAPD and APD Creatinine Clearance 45L/wk for APD Continuous Therapy (middle molecule clearance) 中國腹透SOP 2010 每周KT/V urea 1.7,容量平衡的臨床目標,*Ali K. KI 2002;62(s81):s8-s16,- 還包括CVP,生物電阻抗,下腔靜脈寬度等,30,腹膜透析的處方 實施,評估處方,修訂處方,實施處方,初始處方的制定,透析處方的內(nèi)容,腹透方式 （CAPD,DAPD,APD) 24小時總灌注量 每次交換的灌注量 每個周期透析液的留腹時間 交換次數(shù) 透析液的糖濃度,鈣濃度,初始處方的制定依據(jù),臨床狀態(tài) 體表面積 殘腎功能,臨床狀態(tài) 生活條件,喜好和生活方式(APD,CAPD) 容量狀態(tài)(DAPD,CAPD,葡萄糖濃度) 鈣磷水平(生理鈣,高鈣),初始處方的制定依據(jù),體表面積 美國PD人群平均 1.85m2 中國PD人群平均 1.65m2,初始處方的制定依據(jù),體表面積影響患者所需的透析劑量。一般來說，體表面積大的患者需要較大的透析劑量以充分清除小分子物質(zhì),初始處方的制定依據(jù),殘腎功能 相對于腹膜清除能力：以70kg男性為例 殘余腎功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73m2 殘余腎功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk,殘腎GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 242.0L/天 BSA1.7m2 352.0L/天,殘腎GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 352.0L/天 BSA1.7m2 462.03.0L/天,初始處方的制定,初始處方的劑量,2 L3-4/天適用大多數(shù)人群,評估患者參數(shù),體表面積,臨床狀態(tài),殘余腎功能,制定第1個月處方,4周后進行腹膜平衡試驗,透析充分性的評估和處方調(diào)整,臨床評估,營養(yǎng)評估,清除率評估,治療目標,達到，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方,未達到，根據(jù)PET調(diào)整處方,再次評估，確保透析充分性,常規(guī)隨訪，評 估透析充分性,處方的制定及調(diào)整步驟,初始處方的制定,具體透析方法 每次交換量與留置時間 交換量取決于患者的體表面積，腹腔耐受程度 留置時間取決于水分與溶質(zhì)的清除目標 在腹膜功能評估之前，需根據(jù)早期的腹透超濾 效果及時調(diào)整留置時間！,初始處方的制定,具體透析方法 2. 透析液的糖濃度與鈣濃度 糖濃度取決于患者的容量狀態(tài)與尿量，盡量以1.5開始調(diào)整， 長期的大劑量高糖透析有一系列副作用 鈣濃度取決于患者鈣磷，甲狀旁腺素水平,處方的調(diào)整及注意點,初始處方制定后的調(diào)整流程,定期透析充分性的評估和處方調(diào)整,臨床評估,營養(yǎng)評估,清除率評估,治療目標,達到，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方,未達到，根據(jù)PET調(diào)整處方,再次評估，確保透析充分性,常規(guī)隨訪，評 估透析充分性,4周后進行腹膜平衡試驗,腹膜功能的評估,我國患者腹膜轉(zhuǎn)運功能分布有所不同：H15，HA34，LA38，L13,PET對處方調(diào)整的意義,增加溶質(zhì)清除的方法:,處方調(diào)整的方法,1）增加腹透液每次交換的留腹劑量 2）增加腹透液每次交換的留腹時間 3）增加腹透液交換次數(shù) 4）增加腹膜透析超濾量,處方調(diào)整中的容量平衡,臨床癥狀 開始評估可逆因素,飲食不當(dāng),培訓(xùn)不足 生活方式不當(dāng) 過度疲勞,留腹時間 透析液濃度,機械因素,漏液 梗阻 包裹 移位,處方問題,通過腹透處方增加水分清除 縮短腹透液的留腹時間,需要兼顧溶質(zhì)清除的充分性，許多溶質(zhì)特別是大中分子溶質(zhì)的清除與腹透液的留腹時間是呈正比的。 增加腹透交換次數(shù) 增加高滲透析液或艾考糊精透析液的應(yīng)用 對于高轉(zhuǎn)運的腹膜透析患者，可以改用DAPD治療。,處方調(diào)整的方法,通過非腹透處方： 加強利尿，限水，限鹽,處方調(diào)整注意事項,(1) 密切觀察殘腎功能的下降 溶質(zhì)清除的下降:尿毒癥癥狀的出現(xiàn)(乏力,消化道癥