初級(jí)創(chuàng)傷救治.ppt

初級(jí)創(chuàng)傷救治,張玉玲,初級(jí)創(chuàng)傷救治,初級(jí)評(píng)估：ABCDE A:氣道 B:呼吸 C:循環(huán) D:神經(jīng)系統(tǒng)障礙 E:全身顯露,初級(jí)創(chuàng)傷救治,氣道評(píng)估：(A) 視、聽、觸 面部、周身皮膚顏色 意識(shí)狀態(tài) 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng),初級(jí)創(chuàng)傷救治,氣道評(píng)估： 氣道梗阻：最多見是舌后墜、伴呼吸困難 的胸部外傷、頸椎損傷。,初級(jí)創(chuàng)傷救治,PTC(Primary trauma care) 最重要的是頸椎保護(hù)，避免截癱。 頸椎X光片：必須包括7個(gè)頸椎和胸1椎體。 呼吸評(píng)估：視觸叩聽(B) 氣管是否居中、雙肺呼吸音、肋骨是否骨折、有無皮下氣腫。,初級(jí)創(chuàng)傷救治,呼吸評(píng)估異常： 張力性氣胸 大量血胸 開放性氣胸 連枷胸：連續(xù)2個(gè)以上肋骨骨折+其他部位1個(gè)肋骨骨折，形成“三節(jié)棍”。 肺挫傷,初級(jí)創(chuàng)傷救治,氣道梗阻的特征： 打鼾、咕嚕聲（肺內(nèi)滲出液體+氣體) 喘鳴 煩躁（乏氧） 使用輔助呼吸肌呼吸（膈肌、肋間?。?胸廓反常運(yùn)動(dòng) 紫紺 特別警惕氣道異物，絕對(duì)禁忌靜脈給予鎮(zhèn)靜藥,初級(jí)創(chuàng)傷救治,胸部創(chuàng)傷： 早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞、誤吸、血胸、肺挫傷、肋骨骨折、連枷胸、心肌挫傷、張力性氣胸等。 （一）、張力性氣胸：呼吸困難+低血壓+頸靜脈怒張 處置：穿刺+引流 （二）、開放性氣胸：由開放性損傷變成閉合性損傷、閉式引流。,初級(jí)創(chuàng)傷救治,胸部創(chuàng)傷： （三）、連枷胸 胸壁不穩(wěn)定、反常呼吸運(yùn)動(dòng) 充分鎮(zhèn)痛很重要 （四）、心肌損傷 與心肌梗死相似，可導(dǎo)致猝死。 別漏診,初級(jí)創(chuàng)傷救治,呼吸管理： 給氧 人工通氣 氣胸排氣減壓 血胸引流,初級(jí)創(chuàng)傷救治,氣道處理方法：清理口腔、暢通呼吸道、口咽通氣道、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開 附：1、喉罩：適應(yīng)征：1、氣管插管困難；2、歌唱家做手術(shù)。禁忌癥：飽腹病人，但是如果通氣困難的病人無法立即插管時(shí)，也可以緊急插入喉罩以改善通氣，此時(shí)宜選擇雙管喉罩。 2、環(huán)甲膜穿刺術(shù)： 應(yīng)用指征：1、氣管插管失?。?、通氣困難。,初級(jí)創(chuàng)傷救治,張力性氣胸： 呼吸困難、心動(dòng)過速、低血壓、頸靜脈怒張、氣管移位、肺部叩診鼓音。 張力性氣胸的處理： 立即排氣減壓（要在X線檢查前給予治療） 用粗穿刺針在鎖骨中線第二肋間穿刺 穿刺后閉式引流。,初級(jí)創(chuàng)傷救治,循環(huán)評(píng)估：無血壓計(jì)-脈搏、鼻尖、指甲、四肢末梢 循環(huán)障礙: (C) 腹腔內(nèi)損傷、胸腔內(nèi)損傷、長(zhǎng)骨骨折、骨盆骨折、穿透?jìng)㈩^外傷 循環(huán)障礙的急救處理: 1、止血 2、開放2條粗的靜脈通道 3、抽血型、交叉配血輸血,初級(jí)創(chuàng)傷救治,失血量的初步估計(jì)： 閉合性股骨骨折：1500-2000ml 脛骨骨折：500ml 骨盆骨折：3000ml 肋骨（每根）：150ml 血胸：2000ml 手掌大小傷口：500ml 拳頭大小的凝血塊：500ml,初級(jí)創(chuàng)傷救治,隱匿的出血部位: 腹腔、胸腔、股骨干、骨盆骨折、 頭皮（兒童）,初級(jí)創(chuàng)傷救治,休克時(shí)的臨床體征： 1、失血量100，血壓正常，呼吸頻率20-30次/分，意識(shí)狀態(tài)輕度焦慮。 3、失血量 1500ml:心率120，血壓降低，呼吸頻率 30次/分，意識(shí)狀態(tài)焦慮、譫妄、昏迷。,初級(jí)創(chuàng)傷救治,心源性休克見于： 心肌頓抑（墜樓）、心包填塞、張力性氣胸、心臟穿透?jìng)⑿墓！?循環(huán)管理：A+B+靜點(diǎn)（2條粗血管）+止血+液體+保持體溫+鎮(zhèn)痛 附：1、止血：推薦加壓包扎，無效時(shí)使用止血帶（必須標(biāo)明上止血帶時(shí)間，到時(shí)間間斷放開避免壞死及形成血栓） 2、液體：1000ml晶體+1000ml膠體，血壓不穩(wěn)定需要輸血，Hb350，低體溫可導(dǎo)致凝血功能障礙、兒茶酚胺分泌增多。 4、低血壓復(fù)蘇，不是越高血壓越好。,初級(jí)創(chuàng)傷救治,心包填塞 常見癥狀包括： 休克 頸靜脈怒張 心音消失 四肢濕冷但沒有氣胸,初級(jí)創(chuàng)傷救治,液體復(fù)蘇：目標(biāo)：SBP90mmhg,心率100次/分 0.9% NS1000-2000ml或林格氏液 重新評(píng)估 0.9% NS1000-2000ml或林格氏液 重新評(píng)估 考慮輸血（Hb7g/L考慮存在活動(dòng)性出血) 考慮手術(shù),初級(jí)創(chuàng)傷救治,神經(jīng)功能障礙(D) 檢查：瞳孔 意識(shí)狀態(tài)：用AVPU評(píng)估 A: 清醒 V: 對(duì)語(yǔ)言指令有反應(yīng) P: 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) U: 均無反應(yīng),初級(jí)創(chuàng)傷救治,全身顯露： 去掉全身衣服，全面檢查 防止低體溫,次級(jí)評(píng)估,全身檢查： 頭部：有無挫傷、撕裂傷；顱骨：有無壓痛、 凹陷；眼：瞳孔、結(jié)膜；耳鼻口:有無液體流出（出血或腦脊液漏）。 頸部：假定頸部外傷 頸托 有無穿透性傷口、皮下氣腫、氣管移位、頸靜脈怒張。,次級(jí)評(píng)估,顱腦損傷： 占創(chuàng)傷死亡的1/3-1/2，低氧和低血壓會(huì)增加死亡率。 處理的順序還是ABCDE. 分類：原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。 原發(fā)性顱腦損傷：發(fā)生在創(chuàng)傷即刻，可伴有彌漫性軸索損傷、腦損傷、穿透?jìng)?繼發(fā)性顱腦損傷：多發(fā)生于低氧、低灌注、低血糖、發(fā)熱、抽搐之后。,次級(jí)評(píng)估,顱腦損傷： 檢查瞳孔的大小、反應(yīng)度、對(duì)稱性。單側(cè)散大或縮小提示同側(cè)占位性病變，無反應(yīng)可見于小腦幕疝、抽搐等。 硬膜外血腫：可威脅生命，需鉆孔減壓。 有中間清醒期，病情可突然惡化。多見于腦膜中動(dòng)脈出血，可有對(duì)側(cè)偏癱，瞳孔固定于損傷側(cè)。 硬膜下血腫：無中間清醒期，預(yù)后比硬膜外血腫差。,次級(jí)評(píng)估,顱腦損傷處理： A、B、C+避免顱內(nèi)壓過高。 1、氣管插管2、維持CO2正常水平3、輸液治療低血壓、 鎮(zhèn)靜或加肌松（躁動(dòng)-氧耗增加-腦水腫）4、頭部抬高 28（減顱壓）5、防止體溫偏高。,次級(jí)評(píng)估,顱腦損傷的注意事項(xiàng)： 1、意識(shí)狀態(tài)是否進(jìn)行性惡化 2、是否有穿透?jìng)?3、檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征：瞳孔，有無抽搐。 注意：?jiǎn)为?dú)的顱腦損傷不會(huì)引起低血壓，必須尋找其他病因（如原發(fā)性腦干損傷等)。腦疝時(shí)血壓增高。,次級(jí)評(píng)估,顱腦損傷： 病情惡化的原因可能是活動(dòng)性出血： *兩側(cè)瞳孔不等大或散大，表明顱內(nèi)壓升高 *成人顱腦損傷時(shí)，頭顱或腦組織損傷絕不會(huì)是低血壓的直接原因 *對(duì)顱腦損傷患者應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥。因鎮(zhèn)靜藥不僅干擾意識(shí)狀態(tài)的判斷，而且可引發(fā)高二氧化碳血癥（鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸減慢，導(dǎo)致CO2儲(chǔ)留。 *顱內(nèi)壓驟升可表現(xiàn)為：心動(dòng)過緩、高血壓、呼吸頻率減慢,次級(jí)評(píng)估,全身檢查： 胸部：視觸叩聽+胸部X線+ECG 腹部：較困難，注意隱匿性腹腔出血。 視觸叩聽+超聲 直腸檢查-很重要 尿道檢查 背部檢查-千萬別忘記（軸位翻身）,次級(jí)評(píng)估,全身檢查： 脊柱創(chuàng)傷: 1、檢查時(shí)頸椎保持中立位， 2、軸位翻身 3、頸托固定、 4、沙袋+膠布、 5、中立位制動(dòng)。,次級(jí)評(píng)估,全身檢查： 下列情況提示頸椎損傷: 1、顱腦創(chuàng)傷 2、反常呼吸 3、肢體無力 4、反射消失 5、低血壓伴心動(dòng)過緩,次級(jí)評(píng)估,頸椎損傷轉(zhuǎn)運(yùn)： 1、不能以坐位或俯臥位轉(zhuǎn)運(yùn) 2、搬運(yùn)前固定脊柱 3、軸位翻身轉(zhuǎn)運(yùn),次級(jí)評(píng)估,肺挫裂傷： 可能發(fā)生于一些高速事故中如高空墜落傷等。 癥狀和體征包括： 氣短、低氧血癥、心動(dòng)過速、呼吸音減弱 或消失、肋骨骨折、發(fā)紺。,次級(jí)評(píng)估,開放性胸外傷： 由于患側(cè)肺暴露在大氣下，可發(fā)生肺萎陷和縱膈向 健側(cè)移位，救治必須迅速，必須設(shè)法堵住胸壁破口，直 到抵達(dá)醫(yī)院，嚴(yán)重者需給予肋間引流、氣管插管和正壓 通氣。,次級(jí)評(píng)估,氣管或主支氣管破裂： 是比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，其死亡率至少在50%以上。常見癥狀如下： 咯血 呼吸困難 皮下和縱膈氣腫 偶見紫紺,次級(jí)評(píng)估,食道損傷： 罕見于鈍挫傷患者，常見于食管穿孔。如果并發(fā)縱 膈炎癥而沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則常常是致命的?；颊咄ǔ?主訴上腹部和胸部突發(fā)尖銳樣疼痛，并放射到肩部?？?有呼吸困難、紫紺、休克，但這些多在晚期出現(xiàn)。,次級(jí)評(píng)估,膈肌損傷： 常見于胸部鈍挫傷，多見于車禍中，常漏診，不易發(fā)現(xiàn)。因此，所有的胸部穿透?jìng)鶓?yīng)懷疑有膈肌損傷： *穿透?jìng)谇胺降谒那袄唛g隙以下 *穿透?jìng)趥?cè)方第六側(cè)肋間隙 *穿透?jìng)诒巢康诎死唛g隙,次級(jí)評(píng)估,腹部創(chuàng)傷： 注意：腹部向上可延伸至胸部第四肋間 創(chuàng)傷性膈疝：可在胸部第五肋間聽到腸鳴音 肝臟損傷:注意胸部癥狀和體征 視診：腹部淤痕常提示嚴(yán)重?fù)p傷 注意有無尿道損傷,初級(jí)創(chuàng)傷救治,腹部創(chuàng)傷的處理： A+B+C+液體復(fù)蘇 剖腹探查 胃腸減壓、觀察有無活動(dòng)性出血、 留置尿管（先排除無尿道損傷）,次級(jí)評(píng)估,骨盆創(chuàng)傷 1、大出血 2、觸診骨盆壓痛、骨擦音、反常運(yùn)動(dòng)、脈搏 3、考慮是否伴發(fā)泌尿系損傷 4、制動(dòng)有利于止血 5、X線檢查可確診 6、骨盆骨折檢查后背時(shí)盡量不翻動(dòng)，用手摸后背檢查。,次級(jí)評(píng)估,四肢創(chuàng)傷 處理：鎮(zhèn)痛 包扎傷口 骨折復(fù)位 夾板固定及制動(dòng) 適當(dāng)?shù)臓恳?次級(jí)評(píng)估,四肢創(chuàng)傷: 止血帶不僅不起作用，而且還可引起再灌注綜合征，加重原發(fā)傷。值得推薦的是加壓包扎，對(duì)高能穿透?jìng)徒財(cái)鄠鸬膰?yán)重出血，應(yīng)通過筋膜下填塞紗布?jí)K，在近端供應(yīng)動(dòng)脈處及整個(gè)受傷肢體進(jìn)行加壓包扎才能控制住。 止血帶的使用 注意：1、給止血帶染色以提醒醫(yī)務(wù)人員 2、在止血帶上標(biāo)記時(shí)間，標(biāo)記醒目 3、在止血帶上掛牌。,次級(jí)評(píng)估,四肢創(chuàng)傷: 截掉的肢體應(yīng)該用鹽水浸濕的消毒紗布包裹后，放入一個(gè)無菌塑料袋中保存。如果不冷凍處理，其使用時(shí)限是傷后6小時(shí)；如果做冷凍處理，使用時(shí)限可延長(zhǎng)至傷后18-20小時(shí)。,次級(jí)評(píng)估,骨筋膜室綜合癥 1、病因：筋膜間隙內(nèi)壓力增高可壓迫臨近區(qū)域的血管和周圍神經(jīng)，最終導(dǎo)致肌肉缺血壞死和功能受限。 2、癥狀：疼痛、水腫、感覺減退、肌無力，晚期體征：動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。 5P:疼痛、蒼白、感覺異常、癱瘓、無脈 3、 處理：切開減壓 多發(fā)部位：前臂掌側(cè)、小腿,次級(jí)評(píng)估,兒童創(chuàng)傷： 兒童創(chuàng)傷休克表現(xiàn)：心動(dòng)過速、脈搏細(xì)弱、毛細(xì)血管充盈時(shí)間2S、呼吸急促、焦慮、嗜睡、尿量減少，患兒可能到病程晚期才出現(xiàn)低血壓。 處理：建立靜脈通道，如休克可選用股靜脈和大隱靜脈，盡量不選用鎖骨下靜脈（穿刺困難、易出現(xiàn)氣胸）,次級(jí)評(píng)估,兒童創(chuàng)傷： 骨內(nèi)輸液：相對(duì)安全、有效 穿刺點(diǎn)是脛骨前內(nèi)側(cè)面 骨內(nèi)輸液不可輸入NaHCO3. 兒童液體復(fù)蘇：首次劑量20ml/kg,第二個(gè)沖擊量20ml/kg,若無反應(yīng)則輸血，若條件允許，輸加熱液體。 兒童體重=（年齡+4）2 ；氣管插管型號(hào)=年齡/4+4,次級(jí)評(píng)估,孕婦創(chuàng)傷： 根據(jù)宮底高度判斷孕周：12w-恥骨聯(lián)合 20w-臍 36w-劍突 孕婦子宮激惹出現(xiàn)早產(chǎn)、子宮破裂、胎盤剝離、骨盆骨折出現(xiàn)大出血。,次級(jí)評(píng)估,孕婦創(chuàng)傷： 對(duì)孕婦檢查：ABCDE 專項(xiàng)檢查: 左側(cè)臥位、測(cè)宮底高度、檢查有無宮底壓痛、陰道檢查、測(cè)量胎兒心率,次級(jí)評(píng)估,燒傷 1、燒傷的死因：早期死亡原因包括：氣道梗阻（窒息）、呼吸衰竭、休克，晚期死亡原因包括：腎衰、敗血癥、ARDS. 2、懷疑吸入性燒傷：眼耳鼻、頭發(fā)燒傷、呼吸困難、聲音嘶啞、頻咳、哮喘