妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病hypertensive disorder complicating pregnancy,妊娠期高血壓疾病 （hypertensive disorder complicating pregnancy, HDCP） 是妊娠期特有的疾病，發(fā)病率我國9.4，國外報道712 過去的命名： 妊娠毒血癥 妊娠中毒癥 妊娠高血壓綜合征 大多數(shù)為妊娠一過性高血壓、蛋白尿，分娩后即消失,產(chǎn)婦五大死因: 產(chǎn)后出血 妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病 產(chǎn)褥感染 羊水栓塞,一、高危因素與病因,（一） 高危因素 初產(chǎn)婦 孕婦年齡小于18歲或大于35歲 多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史 慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、肥胖 抗磷脂綜合征、血管緊張素基因T235陽性 營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟狀況 緊張性生活事件及焦慮情緒,（二） 病因,（1）免疫因素 ： 正常妊娠維持有賴于：胎盤的免疫屏障作用，母胎間免疫平衡的建立和穩(wěn)定 證據(jù)：研究發(fā)現(xiàn)本病患者存在 1）滋養(yǎng)葉細胞抗原超負荷 2）母胎免疫平衡失調(diào)、封閉抗體產(chǎn)生不足 3）蛻膜細胞對NK細胞的抑制作用減弱，防護性免疫反應(yīng)降低 4）夫婦、母嬰組織相容性抗原（ HLA-DR4 ）的相關(guān)性HLA-DR4 在該病發(fā)病中的作用可能為： 免疫復(fù)合物聚集，免疫破壞造成毛細血管高凝及通透性增加螺旋小動脈出現(xiàn)急性粥樣硬化病變和纖維素樣壞死及血管周圍可見淋巴細胞浸潤。,妊高征組胎盤絨毛和胎盤血管壁IgA、IgG、IgM和C3的陽性 表達率明顯增高，可見血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、 纖維素樣壞死和急性動脈粥樣化病變。,圖1 重度妊高征胎盤床螺旋動 脈壁急性動脈粥樣硬化。 圖2 lgA陽性物質(zhì)沉積于胎盤 絨毛。 圖3 lgA陽性物質(zhì)沉積于胎盤 床血管壁。 圖4 lgG陽性物質(zhì)沉積于胎盤 絨毛。 圖5 lgG陽性物質(zhì)沉積于胎盤床 血管壁。 圖6 lgM陽性物質(zhì)沉積于胎盤 絨毛。 圖7 lgM陽性物質(zhì)沉積于胎盤床 血管壁。 圖8 C3陽性物質(zhì)沉積于胎盤絨毛圖9 C3陽性物質(zhì)沉積于胎盤床（血管壁,胎盤淺著床：本病常見于初孕婦、多胎妊 娠、羊水過多、合并慢性高血壓、慢性腎病、糖尿病、嚴重貧血的孕婦。,3異常滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層 侵入子宮動脈、蛻膜血管 子宮動脈廣泛病變、內(nèi)皮受損、動脈粥樣硬化。 螺旋動脈狹窄閉鎖，胎盤血流灌注減少,4 血管內(nèi)皮細胞受損,細胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)： 氧自由基 過氧化脂質(zhì) 腫瘤壞死因子 可能引起血管內(nèi)皮損傷 白細胞介素-6 極低密度脂蛋白 收縮因子和舒張因子比例失調(diào)：血壓升高,5 遺傳因素,遺傳傾向 主要表現(xiàn)為母系遺傳，家族多發(fā)性 遺傳模式 傾向于多基因遺傳 易感基因：V凝血因子-Leiden 變異,5. 營養(yǎng)缺乏 低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇 發(fā)生發(fā)展有關(guān) 缺鈣血清鈣，細胞內(nèi)鈣離子血管平滑肌細 胞收縮血壓 血硒PGI，合成，TXA2 血鋅：在核酸和蛋白質(zhì)的合成中有重要作用 VitE和VitC：為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作 用，減輕內(nèi)皮細胞的損傷,三、病理生理變化,妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化： 全身小血管痙攣管腔狹窄周圍阻力增加血管內(nèi)皮損傷通透性 蛋白、體液滲漏高血壓、蛋白尿、浮腫、血液濃縮 全身小動脈痙攣，各系統(tǒng)臟器灌流減少，導(dǎo)致母兒危害至死亡。 腦：血管痙攣、通透性增加，導(dǎo)致腦水腫、充血、出血； 腦缺血、血栓形成。 大范圍腦水腫：感覺遲鈍、昏迷、腦疝 一側(cè)灌注壓增高：頭痛嘔吐、抽搐 局部缺血、點狀出血，腦梗死：視力模糊、失明,心：血壓增高，低排高阻，肺水腫心力衰竭； 冠狀動脈痙攣，心肌缺血, 間質(zhì)水腫，點狀出血壞死； 腎：腎血流量及濾過率下降，血尿酸及肌酐增高，少尿、 腎衰竭、水腫； 腎小球擴張，血管內(nèi)皮腫脹，通透性增高，蛋白尿。 蛋白尿標(biāo)志妊高癥的嚴重程度 肝： 小A痙攣肝細胞缺血、缺氧肝細胞線粒體破 壞轉(zhuǎn)氨酶，黃疸 長久痙攣V竇壓力出血肝大疼痛 特征性損傷：門靜脈周圍出血、壞死，肝包膜下血腫,血液： （1）容量：通透性增加，血液濃縮，紅細胞比容 （2）凝血：伴有一定量的凝血因子缺乏或變異所致 的高凝狀態(tài)，重癥者可發(fā)生微血管病性溶血 （HELLP綜合征BPC 100000/mm3 ，肝酶 ，溶血）血紅蛋白癥，血紅蛋白尿，破碎紅細胞 增高。血栓形成。 微血管病性溶血反應(yīng)凝血及疾病嚴重程度,胎盤：血管痙攣、螺旋動脈狹窄（2/5) 內(nèi)皮受損、動脈粥樣硬化 胎盤淺植入、胎兒缺氧、FGR、死 胎、胎盤早剝 眼：眼底小動脈痙攣，動靜脈比例由2:3變?yōu)?1:2 甚至1:4，視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血，嚴重時剝離 視網(wǎng)膜小動脈痙攣反應(yīng)全身小血管痙攣程度,內(nèi)分泌及代謝 血漿孕激素轉(zhuǎn)換酶 鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮鈉潴留水腫 蛋白尿血漿膠體滲透壓細胞外液水腫 子癇抽搐后乳酸性酸中毒及呼吸性酸中毒,母：妊娠期高血壓疾病性心臟病、胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰、 產(chǎn)后出血、產(chǎn)后血循環(huán)衰竭、HELLP綜合征（溶血、肝酶、ALT） 兒：胎兒窘迫、IUGR、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡,（三）對母兒的影響,四、分類,五、臨床表現(xiàn)與診斷,高血壓：孕前及早孕時血壓不高，妊娠20周以后開始升高至140/90mmHg以上 高血壓定義：持續(xù)性血壓升高至收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg。 妊娠高血壓疾病診斷及評估的重要指標(biāo)： 舒張壓不隨情緒變化而劇烈變化 何謂持續(xù)性 間隔4小時和4小時以上的兩次測舒張壓90mmHg,測血壓時注意事項： 靜息半小時后測 相隔4小時后復(fù)查,蛋白尿：略遲于高血壓的出現(xiàn)，可緩慢或迅速加重 定義：24h尿液中蛋白含量300mg, 相隔6小時兩次隨機尿蛋白濃度30mg/L(定性+）。 其他原因的蛋白尿：陰道分泌物、羊水污染； 泌尿系感染； 嚴重貧血； 心力衰竭； 難產(chǎn)。 取尿注意：留取24h尿作定量或清潔中段尿 干凈器皿,水腫：體重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子 癇前期的信號。（隱性水腫） 凹陷性水腫特點： 從踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫。 ：膝關(guān)節(jié)以下 ：水腫延及大腿 ：水腫涉及外陰及腹壁 ：全身水腫，可伴有腹水,自覺癥狀：頭痛、頭暈、眼花、胸悶、上腹不適 子癇：分產(chǎn)前、產(chǎn)時（75%）及產(chǎn)后子癇（25%產(chǎn) 后48小時） 短暫前驅(qū)癥狀：短暫抽搐、面部充血、口吐白 沫、深度昏迷 典型癥狀：深部肌肉僵硬、全身高漲性陣攣驚厥、 節(jié)律性肌肉收縮緊張，約1-1.5分鐘，持續(xù)無呼吸 間歇期呼吸恢復(fù)，但易激惹、煩躁。,輔助檢查： 血液檢查：血常規(guī)、凝血功能 肝腎功能測定：ALT、AST升高 低蛋白血癥（白蛋白） 肌酐、尿素氮、尿酸升高 肌酐升高與病情程度相平行 尿酸在慢性高血壓中升高不明顯，用于鑒別 尿液檢查 尿濃縮，尿比重1.020，尿蛋白+：300mg/24h, 尿蛋+：5g/24h 眼底檢查:小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，剝離,包括：病情輕重、分類、并發(fā)癥及凝血機制障礙 病史： 臨床表現(xiàn)及體征： 輔助檢查： 血液：a. 血液是否濃縮：全血細胞計數(shù)、HbRBC壓 積、 血液粘度 b. 凝血功能：ALT、PT、APTT、 FIB、 肝腎功能：GOT、GPT、血漿蛋白、白/球蛋白比值、 肌酐、 BUN、尿酸、電解質(zhì)、 CO2cp,五 診斷,尿液檢查：尿常規(guī)、尿比重 眼底：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小動脈痙攣程度，是可反映本病嚴重程度的一項重要指標(biāo)。 正常：A：V=2：3 妊高?。篈：V=1：2或者1：4 重者視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血、剝離 視力模糊或失明 其它：心電圖、B超、胎盤功能、胎兒成熟度、 腦血流圖,六、鑒別診斷,1與慢性腎炎合并妊娠相鑒別。 抽搐應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、癔癥鑒別 3.昏迷應(yīng)與腦血管畸形破裂出血、糖尿病所致酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷鑒別,七、治療,治療目的： 預(yù)防子癇發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病率、死亡率和嚴重后遺癥。 治療原則： 休息鎮(zhèn)靜、解痙治療； 有指征使用降壓藥、擴容劑和利尿劑； 監(jiān)測及促進胎兒生長發(fā)育； 適時終止妊娠。,1、妊娠期高血壓 gestational hypertension,可住院也可在家治療 (1)休息：充足睡眠，不少于10小時天 (2)左側(cè)臥位 (3)飲食管理 (4)密切監(jiān)護母兒狀態(tài) (5)間斷吸氧 (6)藥物治療 (7)妊娠一般不超過預(yù)產(chǎn)期,2、子癇前期pre-eclampsia,應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。 (1)一般治療：休息，避免刺激，絕對臥床。 (2) 解痙： 首選藥物為硫酸鎂。 用藥方案：,用藥指征: 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇； 控制子癇抽搐及防止再抽搐； 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。 用法：肌注或靜脈給藥結(jié)合肌注 臀部深肌注： 2%利多卡因2ml+25% 硫酸鎂 20ml im. Q6h,靜脈用藥： a. 25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml iv. 慢5-10分鐘1g/分（首次負荷量） b. 25%硫酸鎂60ml+5%-10%葡萄糖 1000ml ivdrip 1-2g/h， 2g/h c.根據(jù)血壓情況決定是否加用肌注， qd-Bid 每天總量25-30g, 30g，次日不用負荷量,2001年中華婦產(chǎn)科雜志編委會推薦方案： 方案1：硫酸鎂15g溶于1000ml葡萄糖溶液靜脈滴注，1.02.0g/h（根據(jù)體重和用藥反應(yīng)調(diào)整用量），停止滴注6h后，肌內(nèi)注射硫酸鎂5g 。 方案2：硫酸鎂5g肌內(nèi)注射，以后按方案1。 方案3：首次硫酸鎂2.05.0g緩慢靜脈注射，以后按方案1。 方案4：首次硫酸鎂2.05.0g緩慢靜脈注射，5g肌內(nèi)注射，以后按方案1。,注意事項： 血鎂監(jiān)測（正常0.751mmol/L ） 1.73.0mmol/L，有效濃度 3.0mmol/L，鎂離子中毒 12mmol/L，心跳停止 嚴密監(jiān)測膝腱反射 呼吸（不少于16次/分鐘） 尿量（不少于25ml/小時） 如出現(xiàn)中毒反應(yīng)注射鈣劑對抗(10%GLU-CA) 心肌病慎用；腎功能不全時應(yīng)減量或停用,(3) 鎮(zhèn)靜： 1)地西泮（安定） 2)魯米那 3)冬眠藥物：哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪 可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。 可致血壓驟降,目前已較少應(yīng)用，僅應(yīng)用于某些重癥患者對硫酸鎂治療效果不佳者。,(4)降壓： 用藥指征： 血壓160/110mmHg,或舒張壓110mmHg或平均動脈壓140mmHg，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。 選擇降壓藥的原則： 對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。 理想血壓：140-155mmHg/90-105mmHg,1）肼屈嗪（周圍血管擴張劑 ）： 2）拉貝洛爾（柳氨芐心定）： 、能腎上腺素受體阻斷劑 3）硝苯地平（鈣離子通道阻滯劑）： 4）尼莫地平（鈣離子通道阻滯劑）： 5）甲基多巴：可興奮血管運動中樞的受體 特別適用于合并原發(fā)性高血壓的孕婦。 6）硝普鈉（速效血管擴張劑）：,肼屈嗪：周圍血管擴張劑 降壓作用快，舒張壓下降較顯著。 用法： 每1520分鐘給藥510mg，直至出現(xiàn)滿意反應(yīng)（舒張壓控制在90100mmHg）； 或20mg，每日23次口服 或40mg加入5葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注。 妊娠期高血壓疾病性心臟病心力衰竭者，不宜用此藥。 副反應(yīng)：頭痛、心率加快、潮熱等。,拉貝洛爾：腎上腺素能受體阻斷劑 降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。 該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。 用法： 首次劑量可給予20mg，若10分鐘內(nèi)無效，可再給予40mg，若10分鐘后仍無效可再給予80mg，總劑量不能超過240mg/d。 口服:開始100mg bidtid，可增至200mg，tid 副反應(yīng)：頭皮刺痛及嘔吐。,硝苯地平（心痛定）： 可解除外周血管痙攣，使全身血管擴張，血壓下降。 由于其降壓作用迅速，目前不主張舌下含化。并可防止妊娠期高血壓疾病先兆早產(chǎn)。 用法： 10mg，tid，po.24小時總量不超過60mg。 副反應(yīng)：心悸、頭痛，硫酸鎂有協(xié)調(diào)作用。,硝普鈉： 可降低靜脈及動脈壓，使左右心前后負荷，使左室充盈壓 心內(nèi)膜下血流，心排量，改善冠脈灌流。 用量： 25mg 250ml靜滴，以1525g（滴）min開始，調(diào)整滴數(shù)。一般50150g/min，最大不超過300 g/min。 使用注意事項：避光，監(jiān)測血壓不要過低，代謝產(chǎn)物為氰化物對胎兒有害，不在妊娠使用。,(5)利尿： 一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在肺水腫者。 (6)擴容： 一般不主張應(yīng)用，僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。,（7)適時終止妊娠： 討論：本病為妊娠期特有的疾病，終止妊娠后病情可很快減輕，什么情況下終止妊娠比較合適？ 終止妊娠的指征： 1) 重癥患者：積極治療24-48小時無明顯好轉(zhuǎn) 2) 子癇前期患者孕齡超過34周 3) 子癇前期患者，孕齡未達34周, 胎盤功能減退或胎兒成熟者 4) 子癇前期患者，孕齡未達34周, 胎盤功能減退，胎兒未成熟者用地塞米松促胎肺成熟后 5） 子癇控制后2小時者,終止妊娠的方式： 引產(chǎn)： 病情穩(wěn)定，宮頸條件成熟者。 可行人工破膜+縮宮素引產(chǎn)。 剖宮產(chǎn)： 有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟； 引產(chǎn)失敗或不能在短時間經(jīng)陰道分娩； 胎盤功能明顯減退； 已有胎兒窘迫征象者。 剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項： 麻醉，鎮(zhèn)痛，護理。,3、子癇eclampsia,（1）處理原則： 控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。 1）控制抽搐： 2）血壓過高時給予降壓藥。 3）糾正缺氧和酸中毒： 4）終止妊娠： 子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。,HELLP綜合征 hemolysis elevated liver enzymes low platelets syndrome; HELLP syndrom,HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點。 1、發(fā)病機制 (1)紅細胞難以通過痙攣的小血管，因而變形及破碎,造成微血管內(nèi)溶血性貧血(MHA) 。 (2)肝細胞膜受損，肝酶由細胞內(nèi)釋放。 (3)血管內(nèi)皮受損，血管膜暴露，血小板粘附其上聚積并消耗，使血小板數(shù)量下降。 (4)可能與自身免疫機制有關(guān)。,2、臨床表現(xiàn) 重度子癇前期的基本特征，但15%患者可無 高血壓蛋白尿。 典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適。近期出現(xiàn)黃疽、惡心、嘔吐，視力模糊。,3、實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn) 血管內(nèi)溶血表現(xiàn): 血紅蛋白下降； 外周血涂片見變形紅細胞； 網(wǎng)織紅細胞增多，0.015； 總膽紅素20.5/,以間接膽紅素為主. 肝酶升高