嚴(yán)重急性呼吸綜合征.ppt

1,教學(xué)目的與要求,掌握：嚴(yán)重急性呼吸綜合征、禽流感的臨床 表現(xiàn)及診斷。 熟悉： 嚴(yán)重急性呼吸綜合征、禽流感的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)及治療。 了解 ：嚴(yán)重急性呼吸綜合征、禽流感病原體特點(diǎn)及預(yù)防措施。,2,qq個(gè)性簽名傷感男傷心 1、那曾經(jīng)的繁花盛事，也許不過(guò)南柯一夢(mèng)，終將無(wú)痕。 2、我們之間的緣分，縱然再努力，也許也只能是遺憾地擦肩而過(guò)。 3、別人說(shuō)，活著就是受累的。 4、牽手是這個(gè)世界上最悲哀的動(dòng)作，因?yàn)樵谙乱豢?，注定的是放手?5、總是需要一些溫暖，哪怕是一點(diǎn)點(diǎn)自以為是的紀(jì)念。 6、等不到天黑煙火不會(huì)太完美回憶燒成灰還是等不到結(jié)尾 7、歡喜未必是笑話，悲傷未必是詩(shī)句。我從字里行間得到情緒，全是因?yàn)槟恪?8、年華嘩嘩啦啦的扭轉(zhuǎn)著，可是誰(shuí)曾經(jīng)出現(xiàn)在誰(shuí)的記憶里這些只有自己知道。 9、只可惜海會(huì)枯石會(huì)爛，但永不等人，只可惜，我是隕石他是流星。 10、如果你不愛(ài)我了，即使你是活著，我也當(dāng)你是死的 11、即使你信誓旦旦，步步為營(yíng)，我卻只能節(jié)節(jié)后退，招招落敗。 12、有時(shí)你愿意原諒自己犯過(guò)的錯(cuò)，年華卻是無(wú)法從頭再來(lái)。 13、我用一生的時(shí)間等你，哪怕等待是如何的卑微，也會(huì)讓我有希望而快樂(lè)地活著 14、人真他嗎有意思，活著活著就死了。 15、替別人做點(diǎn)事，又有點(diǎn)怨，活著才有意思，否則太空虛了。 16、命運(yùn)其實(shí)沒(méi)那么可笑，它不過(guò)是讓你們?cè)谝黄?，又讓你們分離。 1,嚴(yán)重急性呼吸綜合征 （SARS),四川省遂寧市中心醫(yī)院感染科 王容,3,概 述,是由一種新的冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，又稱為傳染性非典型肺炎 主要通過(guò)飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播 臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、白細(xì)胞減少等為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫。 冬末春初多見(jiàn)，但具有傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，故名為傳染性非典型肺炎。,4,概 述,本病是一種新的呼吸道傳染病 2002年底首先在我國(guó)廣東省出現(xiàn)，其后迅速蔓延至全國(guó)24個(gè)省區(qū)及全世界33個(gè)國(guó)家和地區(qū) 該次流行到2003年7月終止，共感染8千多人，死亡900余人 其后在新加坡，我國(guó)北京、臺(tái)灣出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室感染病例，2004年初廣東省出現(xiàn)零星散發(fā)病例 2012年9月27日，新聞報(bào)道中東有2例感染新型冠狀病毒死亡病例，不考慮SARS。一種類似SARS(傳染性非典型肺炎)的新型冠狀病毒(無(wú)神經(jīng)氨酸酶），目前有組織提議命名為中東地區(qū)呼吸綜合癥（MERS），該病毒和此前大規(guī)模爆發(fā)的SARS病毒同屬一個(gè)病毒科，而且和之前發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒種類都不相同，可導(dǎo)致死亡。這是一種會(huì)引起呼吸道疾病的病毒，種類很多，既可能引發(fā)普通感冒，也可能引起嚴(yán)重急性呼吸綜合征。世界衛(wèi)生組織2013年10月4日發(fā)布公告稱,沙特阿拉伯報(bào)告了6例最新確診的中東呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(新型冠狀病毒)感染病例。截至目前,世衛(wèi)組織在全球范圍內(nèi)共收到136例確診病例報(bào)告,其中58人死亡。 世衛(wèi)組織說(shuō),這6名新增病例都來(lái)自利雅得地區(qū)。,5,流行病學(xué) 全球SARS疫情概況,全球約33個(gè)國(guó)家和地區(qū)出現(xiàn)疫情，以中國(guó)的大陸、香港、臺(tái)灣、加拿大及新加坡最為嚴(yán)重，全球累計(jì)8428例，死亡916例。醫(yī)務(wù)人員發(fā)病約占20%。主要流行于人口密度集中的大城市，農(nóng)村地區(qū)很少發(fā)病。,6,流行病學(xué) SARS地區(qū)分布,SARS病例的地區(qū)分布特點(diǎn)： 首發(fā)地區(qū)：廣東 傳入+地方性傳播的 11個(gè)省區(qū) 傳入無(wú)地方性傳播的 11個(gè)省區(qū),7,流行病學(xué) 地區(qū)分布特點(diǎn)表明,遠(yuǎn)距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播 通過(guò)飛機(jī)、火車等，傳染源可迅速流動(dòng) 任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情,醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)多見(jiàn) 醫(yī)務(wù)人員通過(guò)直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時(shí)容易感染 通過(guò)探視、護(hù)理病人被感染 因與SARS病人同住一病房被感染 救護(hù)車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)十分重要 通風(fēng)尤其重要,流行病學(xué) 聚集性發(fā)病,9,流行病學(xué) 傳染源,急性期SARS患者是主要傳染源 部分重癥患者因?yàn)轭l繁咳嗽或需要?dú)夤懿骞?、呼吸機(jī)輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強(qiáng) 個(gè)別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級(jí)傳播者（super-spreader）” 果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動(dòng)物可能是SARS-CoV 的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實(shí),10,流行病學(xué) 傳播途徑,飛沫傳播 短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑 直接接觸傳播 接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液 間接接觸傳播 接觸被患者污染的物品 實(shí)驗(yàn)室傳播 實(shí)驗(yàn)人員在處理含SARS-CoV標(biāo)本時(shí)未采取適當(dāng)?shù)陌踩胧┗蚯‘?dāng)?shù)牟僮饕?guī)程，造成實(shí)驗(yàn)室感染 其他 患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行,11,流行病學(xué) 易感人群,人群普遍易感 發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見(jiàn) 患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群 病后機(jī)體產(chǎn)生的特異性IgG抗體是一種中和抗體，可持續(xù)1年以上 病后可獲得較持久的免疫力,12,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,發(fā)病機(jī)制尚未不清楚。 SARS-CoV侵入人體后，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，入血引起短暫病毒血癥 SARS-CoV可能對(duì)肺組織細(xì)胞有直接的損害作用 SARS-CoV感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因,13,臨床表現(xiàn)（潛伏期：116d，常見(jiàn)為35d ）,1 。流行病學(xué)方面 1）與發(fā)病者有密切接觸史、或?qū)俪扇说娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的依據(jù)； 2）發(fā)病前2周內(nèi)曾到過(guò)或居住于報(bào)告有SARS患者，并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域或發(fā)病前2周內(nèi)處理或接觸過(guò)SARS患者標(biāo)本或病毒毒株的。,14,臨床表現(xiàn),2.初期： 急起，畏寒、發(fā)熱，體溫一般38。C ，呈弛張熱、不規(guī)則熱或稽留熱，熱程多為12周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無(wú)上呼吸道卡他癥狀 可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰，胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯的呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分患者可聞少許濕啰音。有少數(shù)患者不以發(fā)熱為首發(fā) 癥狀。,15,實(shí)驗(yàn)室檢查,3.血常規(guī) 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低，常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。,16,胸部X線檢查,肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或網(wǎng)狀改變。部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影，常累及雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征不一致。若檢查結(jié)果陰性，1-2天后應(yīng)復(fù)查。,17,5、抗菌藥物治療無(wú)明顯效果。,18,實(shí)驗(yàn)室特異性病原學(xué)檢測(cè)的診斷意義,（1）通過(guò)細(xì)胞培養(yǎng)方法從患者臨床標(biāo)本中分離到SARS病毒，是感染的可靠證據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可做出患病或病毒攜帶診斷。但費(fèi)時(shí)、無(wú)法用于快速診斷。 （2）RT-PCR法檢測(cè)患者SARS病毒核酸，當(dāng)對(duì)患者同一標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)均為陽(yáng)性，或不同標(biāo)本均檢測(cè)為陽(yáng)性時(shí)，可明確診斷為本病或病毒攜帶者。,19,實(shí)驗(yàn)室特異性病原學(xué)檢測(cè)的診斷意義,（3）用IFA和ELISA法檢測(cè)SARS病人血清特異性抗體，急性期陰性而恢復(fù)期陽(yáng)性，或者恢復(fù)期抗體滴度比急性期升高4倍或以上時(shí)，可作為確診依據(jù)。3種檢測(cè)陰性的結(jié)果，不能作為排除本病診斷的依據(jù)。,20,診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）,1 疑似診斷病例：符合上述診斷依據(jù)1（1）+2+3條，或1（2）+3+4條，或2+3+4條 2 臨床診斷病例：符合上述1（1）+2+4條及以上，或1（2）+2+3+4條，或1（2）+2+4+5條。 3 醫(yī)學(xué)觀察病例：符合上述1（2）+2+3條,21,診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）,重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn) （具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥SARS ） 呼吸困難，呼吸頻率30次/min，且伴有下列情況之一 胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/3以上 病情進(jìn)展，48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過(guò)50%且占雙肺總面積的1/4以上 出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300 mm Hg（39.9 kPa） 出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）,22,鑒別診斷,流感： 流感主要根據(jù)當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無(wú)SARS流行病學(xué)依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細(xì)胞常增加 發(fā)病早期予以?shī)W司他韋有助于減輕發(fā)病和癥狀 必要時(shí)行流感和SARS的病原學(xué)檢查 其他上呼吸道感染： 細(xì)菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患,23,預(yù)后,本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈 少數(shù)患者可進(jìn)展至ARDS甚至死亡 我國(guó)患者的死亡率6.55% 全球平均死亡率10.88% 重癥患者、患有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及年齡超過(guò)50歲的患者死亡率明顯升高 少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化,24,治 療 （1）,隔離和護(hù)理 按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理 疑似病例與臨床診斷病例分開(kāi)收治 密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，出現(xiàn)氣促、缺氧者應(yīng)給與吸氧 心理輔導(dǎo) 一般治療 臥床休息 咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥 發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫 對(duì)癥治療心、肝、腎等器官功能損害 腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡 早期可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧,25,藥物治療,（一）藥物治療原則 對(duì)癥治療為主，對(duì)重癥病人可用大劑量糖皮質(zhì)激素，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，注意不良反應(yīng)的發(fā)生，繼發(fā)感染者及時(shí)選用有效的抗菌藥，此外可試用抗病毒藥、免疫增強(qiáng)藥物及重要輔助治療,26,藥物作用和機(jī)制,甲潑尼龍是腎上腺皮質(zhì)激素的藥物，具有抗炎抗過(guò)敏和免疫抑制等重要的作用，對(duì)免疫反應(yīng)多個(gè)環(huán)節(jié)都有抑制作用。能抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，破壞淋巴細(xì)胞，抑制輔助性的B細(xì)胞和T細(xì)胞、細(xì)胞因子，使抗體生成減少。 利巴韋林不改變病毒的吸附、浸入和脫殼，也不誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生?？墒共《镜膹?fù)制與傳播受抑，并對(duì)呼吸道合胞病毒也可能具有免疫作用和中和抗體的作用。 胸腺素有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能的作用。,27,不良反應(yīng)及處理,甲潑尼龍可引起庫(kù)欣綜合癥，長(zhǎng)期應(yīng)用該藥可引起真菌、結(jié)核菌和各種皰疹病毒為主的并發(fā)感染，停藥后可出現(xiàn)停藥綜合征。喹諾酮類禁用于孕婦及18歲以下的少兒和青少年。利巴韋林可出現(xiàn)消化道癥狀，出現(xiàn)貧血。胸腺素可出現(xiàn)發(fā)熱，少數(shù)有蕁麻疹等。干擾素主要引起流感樣癥狀，血象的改變。,28,藥物的相互作用,激素與消炎止痛藥合用可增強(qiáng)致潰瘍的作用，與免疫抑制劑合用，可增加感染的危險(xiǎn)，紅霉素與林可霉素類有拮抗作用，并可干擾青霉素的殺菌消炎，故兩者不宜同時(shí)使用，氧氟沙星與茶堿類合用可導(dǎo)致茶堿中毒癥狀，與環(huán)孢素合用可使其血液濃度增高，必須監(jiān)測(cè)環(huán)孢素血濃度，并調(diào)整劑量。去甲萬(wàn)古與耳毒性和腎毒性藥物合用可增加其毒性。,29,抗病毒治療（1）,目前對(duì)SARS的治療是經(jīng)驗(yàn)性的，因?yàn)镾ARS的臨床表現(xiàn)是非特異性的，而且不能快速地和那些多種其他潛在病原體（細(xì)菌、病毒、非典型細(xì)菌）相關(guān)的疾病鑒別。 利巴韋林：加拿大被廣泛的經(jīng)驗(yàn)性地使用。然而最近的體外數(shù)據(jù)證實(shí)該藥對(duì)于冠狀病毒缺乏效能。,30,抗病毒治療（2）,奧塞米韋：亦被經(jīng)驗(yàn)性地用于治療SARS，雖沒(méi)有目標(biāo)性的抗病毒治療，美國(guó)大多數(shù)SARS疑似患者可得恢復(fù)，或達(dá)到臨床穩(wěn)定。,31,治療藥物的選用,腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 目的：抑制異常免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化 有以下指征之一即可應(yīng)用： 嚴(yán)重中毒癥狀，對(duì)癥治療3d以上最高體溫仍超過(guò)39 X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大50%且占雙肺總面積的1/4以上 達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80320 mg/d，可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整，兒童慎用。建議采用半衰期短的糖皮質(zhì)激素，注意其不良反應(yīng)，警惕血糖升高和真菌感染及消化道出血等,32,治 療 重型病例的處理 （1）,動(dòng)態(tài)觀察和監(jiān)護(hù) 生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測(cè) 盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)病房,33,治 療 重型病例的處理（2）,呼吸支持治療 氧療 無(wú)創(chuàng)正壓人工通氣（NIPPV） 有創(chuàng)正壓人工通氣 使用呼吸機(jī)通氣 極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS-CoV感染，故務(wù)必注意醫(yī)護(hù)人員的防護(hù) 謹(jǐn)慎處理呼吸機(jī)廢氣，在氣管護(hù)理過(guò)程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對(duì)待,34,預(yù) 防 控制傳染源,疫情報(bào)告 2003年我國(guó)將SARS列入法定傳染病管理范疇 2004年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行 發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時(shí)，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告 早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療 隔離治療患者 對(duì)臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離觀察和治療 隔離觀察密切接觸者 對(duì)醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者，在指定地點(diǎn)接受隔離觀察，為期14d 發(fā)現(xiàn)疑似患者，立即以專門的交通工具轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院,35,預(yù) 防 切斷傳播途徑,社區(qū)綜合性預(yù)防 開(kāi)展本病的科普宣傳，保持公共