冠心病危險(xiǎn)評(píng)分與決策.ppt

冠心病危險(xiǎn)評(píng)分與決策,重慶市急救醫(yī)療中心 王均生,危險(xiǎn)評(píng)估原則,首先是明確診斷； 然后進(jìn)行臨床分類(lèi)和危險(xiǎn)分層； 最終確定治療方案。,非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征危險(xiǎn)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）將具有以下臨床或心電圖情況中的1條作為高危非ST段抬高型ACS患者的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)： 1.缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化 2.長(zhǎng)時(shí)間靜息性胸痛（20分鐘） 3.低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化、心力衰竭，心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，年齡75歲 4.心電圖改變：靜息性心絞痛伴一過(guò)性ST段改變（0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速 5.心肌標(biāo)志物（TnI，TnT）明顯增高（0.1ng/ml）,中度危險(xiǎn)為無(wú)高度危險(xiǎn)特征但具備下列中的1條： 1.既往MI、周?chē)蚰X血管疾病，或冠脈搭橋，既往使用阿司匹林 2.長(zhǎng)時(shí)間（20分鐘）靜息性胸痛已緩解，或過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)級(jí)或級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間（20分鐘）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動(dòng)脈疾病可能；夜間心絞痛 3.年齡70歲 4.心電圖改變:T波倒置0.2mV，病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)靜息ST段壓低0.01ng/ml）,低度危險(xiǎn)為無(wú)上述高度、中度危險(xiǎn)特征，但有下列特征： 1.心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛 2.心痛期間心電圖正?；驘o(wú)變化 3.心臟標(biāo)志物正常,近年來(lái)，在結(jié)合上述指標(biāo)的基礎(chǔ)上，將更為敏感和特異的心肌生化標(biāo)志物用于危險(xiǎn)分層，其中最具代表性的是心肌特異性肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白（HsCRP）、腦鈉肽（BNP）和纖維蛋白原。,ST段抬高型心肌梗死高危評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：,STEMI的患者具有以下任何1項(xiàng)者可被確定為高?；颊撸?1.年齡70歲 2.前壁MI 3.多部位MI（指2個(gè)部位以上） 4.伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重室性心律失常、快速心房顫動(dòng)、肺水腫或心源性休克 5.左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于A(yíng)MI 6.既往有MI病史 7.合并糖尿病和未控制的高血壓,心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）危險(xiǎn)評(píng)分,以下變量符合為1 分，不符合為0 分，總分7 分。 （1）年齡 65 歲；（2）至少有3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因子（ 高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史）；（3） 既往冠脈造影證實(shí)有冠脈狹窄 50；（4）就診時(shí)心電圖ST 段移位；（5） 最近24 h 內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；（6） 過(guò)去7 d 內(nèi)使用過(guò)阿司匹林；（7）血清心肌標(biāo)志物升高。 注：TIMI：0 2 分低危，3 4分中危，5 7 分高危。,全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分,評(píng)價(jià)指標(biāo) 得分 Killip分級(jí) 0 20 39 39 收縮壓（mmHg） 80 58 80 90 53 100 119 43 120 139 34 140 159 24 160 199 10 200 0,心率（次 min） 50 0 50 69 3 70 89 9 90 109 15 110 149 24 150 199 38 200 46 年齡（歲） 30 0 30 39 8 40 49 25 50 59 41 60 69 58 70 79 75 80 89 91 90 100,CK（mg dL） 0 039 1 04 079 4 08 119 7 12 159 10 16 199 13 20 399 21 40 28 危險(xiǎn)因素 入院前心臟停搏 39 ST 段下移 28 心肌酶升高 14 注：GRACE： 85 分低危，85 133分中危， 133 分高危,SYNTAX評(píng)分系統(tǒng),SYNTAX研究主要入選了來(lái)自歐洲和美國(guó)的共3075例左主干和（或）三支病變患者，其中1800例患者經(jīng)心臟外科及心臟內(nèi)科介入醫(yī)師評(píng)估接受PCI或CABG均可后，后隨機(jī)分為PCI組903例（使用TAXUS支架），CABG組897例。其研究終點(diǎn)為主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、腦卒中、心肌梗死以及再次血運(yùn)重建術(shù)。在2008年的ESC大會(huì)上首次公布了SYNTAX隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，其結(jié)果一經(jīng)公布便引起了世界的矚目。而SYNTAX評(píng)分正是基于該研究所提出的一種新的冠脈評(píng)分方法，它主要基于冠狀動(dòng)脈病變的解剖特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)，期望建立一種利用冠狀動(dòng)脈影像學(xué)對(duì)病變復(fù)雜程度進(jìn)行分級(jí)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而為血運(yùn)重建策略（CABG或PCI）提供指導(dǎo)。,SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)主要是基于A(yíng)HA冠脈節(jié)段劃分標(biāo)準(zhǔn)、Leaman評(píng)分、ACC/AHA病變分類(lèi)、完全閉塞病變分類(lèi)、Duke分叉病變分類(lèi)及專(zhuān)家共識(shí)，根據(jù)冠狀造影結(jié)果，采用冠脈樹(shù)16段法，結(jié)合冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類(lèi)型、病變部位、狹窄程度、病變數(shù)目及病變的具體特征對(duì)直徑1.5mm，狹窄程度50%的病變進(jìn)行綜合分析而最終得到的一個(gè)評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)包括12個(gè)問(wèn)題，包括優(yōu)勢(shì)類(lèi)型、病變數(shù)目、累及節(jié)段和病變特征（完全閉塞病變、三分叉、分叉病變、開(kāi)口病變、嚴(yán)重迂曲病變、病變長(zhǎng)度20mm、嚴(yán)重鈣化病變、血栓病變、彌散/小血管病變）。,SYNTAX評(píng)分中血管段劃分,冠狀動(dòng)脈參照改良的AHA標(biāo)準(zhǔn)分為16個(gè)節(jié)段（表-1），不同節(jié)段的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)其供血范圍進(jìn)行，主要以后降支由何側(cè)支血管提供為基準(zhǔn)，將每一部分的血管給予其對(duì)應(yīng)的權(quán)值，權(quán)值越大，其供血范圍越大。,SYNTAX中的病變分類(lèi),SYNTAX評(píng)分中的病變分類(lèi)主要基于Leaman評(píng)分和ACC/AHA病變分類(lèi)的方法。對(duì)于管腔狹窄程度超過(guò)50%和血管直徑大于1.5mm的病變定義為一個(gè)獨(dú)立病變，多個(gè)串聯(lián)病變之間長(zhǎng)度小于3個(gè)參考血管直徑（4.5mm）定義為一個(gè)獨(dú)立病變。具體ACC/AHA的病變分類(lèi)則建立在病變長(zhǎng)度、偏心性、成角性、鈣化、累及邊支、血栓和狹窄程度上。具體的SYNTAX評(píng)分分類(lèi)指標(biāo)可參見(jiàn)表-2。,表-2 SYNTAX評(píng)分的病變分類(lèi),病變分類(lèi) 分值 狹窄程度 完全閉塞 5 明顯狹窄（50%99%） 2 完全閉塞 病程3個(gè)月或時(shí)間不明 +1 鈍性殘端 +1 橋狀側(cè)支 +1 閉塞遠(yuǎn)段顯影程度 +1/未顯影病變節(jié)段 邊支：存在，1.5mm +1 多個(gè)邊支1.5mm或1.5mm +1 三分叉病變 1個(gè)病變節(jié)段 +3 2個(gè)病變節(jié)段 +4 3個(gè)病變節(jié)段 +5 4個(gè)病變節(jié)段 +6 分叉病變 Type A, B, C +1 Type D, E, F, G +2 成角70度 +1 開(kāi)口狹窄 +1 嚴(yán)重扭曲 +2 病變長(zhǎng)度20mm +1 嚴(yán)重鈣化 +2 血栓性病變 +1 彌漫性/小血管病變 +1/每個(gè)病變節(jié)段,SYNTAX評(píng)分的具體方法,SYNTAX評(píng)分的最終結(jié)論包含了12個(gè)主要問(wèn)題，分為2個(gè)大類(lèi)。第一類(lèi)問(wèn)題是冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)類(lèi)型、病變數(shù)目以及病變累及節(jié)段，病變數(shù)最多為12個(gè)。病變可以累及1個(gè)或多個(gè)血管段，評(píng)分時(shí)每個(gè)血管段均應(yīng)當(dāng)計(jì)算，每個(gè)病變累及血管段數(shù)無(wú)限制。第二類(lèi)問(wèn)題涉及的是病變特征，其主要內(nèi)容可以見(jiàn)表-2，評(píng)分時(shí)應(yīng)當(dāng)以累及血管段的權(quán)值為基礎(chǔ)進(jìn)行分值的加減。其中彌漫性病變/小血管病變并不涉及某一具體病變，而應(yīng)當(dāng)通過(guò)冠狀動(dòng)脈整體情況進(jìn)行評(píng)判。,SYNTAX評(píng)分過(guò)程中，每個(gè)病變應(yīng)該獨(dú)立進(jìn)行評(píng)分，最終所有病變?cè)u(píng)分的相加的總和定義為該患者冠脈病變復(fù)雜程度的積分。在整個(gè)SYNTA