AECOPD抗菌治療及mosaic研究介紹.ppt

AECOPD抗菌治療 及mosaic研究介紹,主要內(nèi)容,AECOPD抗菌治療的重要及必要性； 針對(duì)AECOPD的大型臨床研究 - mosaic研究介紹；,任何引起氣道狹窄的 因素均可引起氣道阻 力的增加 呼吸區(qū)域的病變引起 肺順應(yīng)性的降低，交 換面積減少，V/Q失衡 和彌散障礙 呼吸道感染影響肺功能,AECOPD的病理生理改變,AECOPD的病理生理改變,AEC0PD 病原學(xué),Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,80% 感染,20% 非感染,細(xì)菌病原體 40 - 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,環(huán)境因素 服藥的依從性差,AEC0PD常見(jiàn)病原菌,Obaji 18:1-11,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,金黃色葡萄球菌,其他,流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見(jiàn)的病原菌,AECOPD,COPD患者下呼吸 道有細(xì)菌定植 在適當(dāng)?shù)臈l件下 可引起呼吸道感染 使癥狀加重和肺功 能惡化,細(xì)菌感染在COPD惡化循環(huán)中的作用,AECOPD抗菌治療的必要性,抗生素可能益處： （一） 減少氣道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，避免發(fā)展為肺炎 預(yù)防病毒感染繼發(fā)細(xì)菌性感染 打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進(jìn)一步損傷 下呼吸道細(xì)菌定植可能是氣道炎癥的一種刺激，也可以影響加重期的間隔時(shí)間 （二） 可以減少?gòu)?fù)發(fā)率； 延長(zhǎng)兩次加重之間的時(shí)間； 縮短癥狀的時(shí)間； 減少住院的需要,Wilson R. Eur Respir J, 2019 Fournier M, Pres Med, 2019 Adams SG, Chest, 2000 Destache CJ, Pharmacotherapy, 2019,當(dāng)患者有加重的呼吸困難和咳嗽，也有痰量的增加和膿性痰，抗生素的治療才有效 選擇什么抗生素？ 當(dāng)?shù)乜股孛舾行?常見(jiàn)細(xì)菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌,GOLD關(guān)于抗生素的建議：,治療AECOPD，抗生素選擇的依據(jù),GOLD:全球防治COPD創(chuàng)議,治療AECOPD，抗生素選擇的依據(jù),1. 使用廉價(jià)、低效的抗菌藥物不利于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，會(huì)導(dǎo)致復(fù)診次數(shù)增加，更多的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療費(fèi)用增加 1 選擇初始治療成功的抗生素可減少這些花費(fèi)。 2. 新型有效抗生素可減少住院率,縮短急性發(fā)作時(shí)間，減少急性發(fā)作次數(shù) “ 效價(jià)比高的抗生素是指初始治療即可獲得較高的臨床療效的抗生素?！?2,1-Morris S, Anderson P, Irwin DE. Pharmacoecon. 2019;20:153-168 2- Pechere J-C, Lacey L. J Antimicrob Chemother. 2000;45:T2:19-24.,mosaic 研究介紹,多國(guó)(19個(gè)）、多中心（102個(gè)）、前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究，比較莫西沙星與多種國(guó)際常規(guī)抗生素治療方案，治療AECOPD的短期療效以及對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后的影響。,Robert etc. CHEST 2019; 125 (3):953-964,MOSAIC : 試驗(yàn)設(shè)計(jì),莫西沙星 400mg od 5 days,隨訪1 入選病人,對(duì)照藥的選擇留給研究者 阿莫西林 500 mg tid 7天 or 克拉霉素 500 mg bid 7 天 or 頭孢呋新酯 250 mg bid 7 天,電話聯(lián)系第7天 治療結(jié)束后,隨訪3 治療結(jié)束后 7-10天,每月聯(lián)系 從第1月 (治療結(jié)束后 ) 至 第9月,隨訪4 下次 AECOPD 或 第9月 (at a maximum),治療,治療后和隨訪 (至9個(gè)月),ARM1,ARM2,隨訪2 分層和隨機(jī),篩選 (至 12 月),Mosaic研究獨(dú)特之處,關(guān)注了AECOPD患者長(zhǎng)期、短期兩個(gè)方面 長(zhǎng)期： 針對(duì)COPD是慢性疾病的特點(diǎn)，調(diào)查并建立了患者基線健康數(shù)據(jù)，篩選期長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，用于檢測(cè)患者是否回歸基線值 進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察患者發(fā)作間期的延長(zhǎng)及再次發(fā)作情況 短期： 莫西沙星5天療程與多種標(biāo)準(zhǔn)治療方案7天療程的療效對(duì)比,Robert etc. CHEST 2019; 125 (3):953-964,入選標(biāo)準(zhǔn)（篩選期）,確診的AECOPD病人： 年齡 45歲 有慢性支氣管炎病史 吸煙史 20 包-年 在過(guò)去12個(gè)月中，有 2次明確的AECOPD事件病史 FEV185%預(yù)計(jì)值,隨機(jī)標(biāo)準(zhǔn), 臨床診斷為Anthonisen I型AECOPD 研究者肉眼觀察到新咳出的膿痰 在隨機(jī)分組前入選期大于2周，小于12個(gè)月。 正確記錄慢性支氣管炎基線癥狀（急性加重前）,病人分布,篩選病人 n=1935,隨機(jī)入組病人 n=733,莫西沙星 n=357,意向治療/安全性* n=354,按方案治療 n=274,微生物學(xué)證據(jù) n=71,對(duì)照藥組 n=376,意向治療/安全性 n=376,按方案治療 n=298,微生物學(xué)證據(jù) n=79,*3例病人未用試驗(yàn)藥,入組時(shí)病人特征,莫西沙星 對(duì)照藥 P值 (N=274) (N=298) 年齡，均數(shù)(SD) 64.5 (9.7) 62.5 (9.8) 0.01 伴發(fā)病, n (%) 199 (72.6) 223 (74.8) 0.69 性別, n 男 (%) 190 ( 69.3) 202 (67.8) 0.72 女 (%) 84 (30.7) 96 (32.2) 吸煙時(shí)間, 平均年數(shù) (SD) 37.7 (11.2) 38.1 (10.9) 0.74 慢支炎病史, 12.5 (10.0) 12.9 (10.1) 0.78 平均年數(shù) (SD) 144 (52.6) 166 (55.7) 10, n (%) 前一年AECOPD次數(shù), n (%) 2-3 204 (74.5) 218 (73.2) 0.72 4 70 (25.5) 80 (26.8),按方案治療人群,入組時(shí)的FEV1值,13.5,13.8,29.9,29.9,27.0,29.2,29.6,27.2,0,5,10,15,20,25,30,30,30 - 50,50 - 70, 70,FEV1（%預(yù)計(jì)值）,%,按方案治療人群,隨機(jī)分組期分離出的致病微生物,致病微生物構(gòu)成,流感嗜血桿菌(62),肺炎鏈球菌 (26),卡他莫拉菌(25),腸桿菌科細(xì)菌(15),其它革蘭陰性菌(12),副流感嗜血桿菌(16),金黃色葡萄球菌 (7),4.3%,38.0%,16.0%,15.3%,9.2%,7.4%,9.8%,對(duì)照藥組用藥分布,阿莫西林500 mg tid,克拉霉素 500 mg bi,頭孢呋辛酯 250 mg bid,65 (21.8%),95 (31.9%),138 (46.3%),n=298,按方案治療人群,mosaic 研究結(jié)論,莫西沙星按不同情況分層后臨床療效均高于對(duì)照組,莫西沙星,對(duì)照藥組,*預(yù)后因素的Cochran-Mantel Haenszel控制,前1年AECOPD次數(shù) 年齡（歲） FEV1（%預(yù)計(jì)值） 慢性支氣管炎病程 （年） 心肺疾病,p=0.059* p=0.048* p=0.061* p=0.058* p=0.048*,臨床有效：治愈（按方案治療人群）,預(yù)后分組:,2-3 4 65 30 - 70 15 Yes No,150/204 (73.53) 41/70 (58.57) 99/136 (79.72) 92/138 (66.67) 22/37 (59.46) 104/156 (66.67) 65/81 (80.25) 128/180 (71.11) 63/94 (67.02) 24/43 (55.81) 167/231 (72.29),141/218 (64.68) 44/80 (55.00) 103/159 (64.78) 82/139 (58.99) 17/41 (41.46) 113/176 (64.20) 55/81 (67.90) 122/190 (64.21) 63/108 (58.33) 17/45 (37.78) 168/253 (66.40),莫西沙星組在前1年AECOPD次數(shù)不同情況下臨床療效均高于對(duì)照組,2-3, 4,2-3, 4,*預(yù)后因素的Cochran-Mantel Haenszel控制,PP,ITT,前1年AECOPD次數(shù),%,p=0.06*,p=0.02*,73.5,64.7,58.6,55.0,50,55,60,65,70,75,80,73.9,64.8,62.9,57.6,50,55,60,65,70,75,80,治療后7-10天的療效 臨床療效（治愈）,莫西沙星組顯著延長(zhǎng)AECOPD患者發(fā)作間期,至再次出現(xiàn)AECOPD的平均天數(shù),1）報(bào)告期間： 在9個(gè)月隨訪期中，自隨機(jī)分組至再次AECB發(fā)作,110,115,120,125,130,135,p=0.03,所有分層,莫西沙星 對(duì)照藥組,莫西沙星組5天臨床治愈率顯著 高于7天對(duì)照組,治療后7-10天的療效 臨床治愈,56,58,60,62,64,66,68,70,72,ITT,PP,(95% CI; 1.40, 14.87),(95% CI; 0.26, 15.95),%,莫西沙星組患者的細(xì)菌學(xué)清除率高于對(duì)照組,治療后7-10天的療效 細(xì)菌學(xué)有效 （清除+推測(cè)清除）,*檢出基線病原菌的病人,50,60,70,80,90,100,ITT*,(95% CI; 1.80, 20.35),(95% CI; 0.44, 22.05),%,莫西沙星 對(duì)照藥組,分離出病原菌,莫西沙星組較對(duì)照組明顯減少?gòu)?fù)合事件的發(fā)生,mosaic研究結(jié)論,5天莫西沙星治