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急性呼吸衰竭 Acute respiratory failure,西醫(yī)附院兒科 付惠玲,呼吸系統(tǒng)解剖,肺 通 氣,肺 換 氣,組 織 換 氣,氣體運(yùn)輸,細(xì)胞內(nèi)氧代謝,O2,CO2,外呼吸,內(nèi)呼吸,組織換氣過程,急性呼吸衰竭定義,呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)病變,引起通氣或換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。,分類,肺衰竭、泵衰竭： 低氧血癥型或型呼衰： PaO28.0kPa(60mmHg)， PaCO2正?；虻陀谡！?高碳酸血癥型或型呼衰： PaO2 8.0kPa (60mmHg)， PaCO26.67kPa (50mmHg)。 （嬰幼兒：PaO2 50mmHg，PaCO245mmHg）,肺 通 氣,肺 換 氣,組 織 換 氣,氣體運(yùn)輸,細(xì)胞內(nèi)氧代謝,O2,CO2,外呼吸,內(nèi)呼吸,病因,與呼吸道有關(guān)： 呼吸道以外：,呼吸道有關(guān),呼吸道梗阻：上氣道、下氣道,肺實(shí)質(zhì)病變：肺感染、ARDS、RDS,肺血管疾病,胸廓胸膜疾病,呼吸道以外,呼吸中樞,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,病理生理,肺通氣功能障礙：肺泡低通氣 肺彌散功能障礙 肺泡通氣與血流比例失調(diào) 吸入氧分壓降低 氧耗量增加,一 通氣功能障礙,表現(xiàn)：肺泡通氣量不足 低氧血癥 二氧化碳蓄積：PACO2PaCO2,一 通氣功能障礙,限制性通氣不足： 呼吸肌活動(dòng)障礙：腦部病變或藥物、神經(jīng) 肌肉疾病 胸壁順應(yīng)性降低：胸廓骨骼或胸膜病變 肺順應(yīng)性降低：肺淤血、水腫、纖維化； 型肺泡上皮受損或發(fā)育 不全。,一 通氣功能障礙,阻塞性通氣不足： 氣道阻塞有中央性和外周性兩類 中央氣道：聲門至氣管隆凸間的氣道 外周氣道：內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管,二 彌散功能障礙,概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙 原因： 肺泡膜面積減少：肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除術(shù) 肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化 血液與肺泡接觸時(shí)間過短 表現(xiàn)： PaO2 PaCO2,肺 通 氣,組 織 換 氣,氣體運(yùn)輸,細(xì)胞內(nèi)氧代謝,O2,CO2,彌散功能,三 通氣/血流比例,正常 肺泡通氣量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L),0.84,異常 0.84 0.84,肺泡無效腔增加,功能性短路,通氣/血流比例失調(diào) 低氧血癥 無明顯二氧化碳蓄積,通氣/血流比例失調(diào)類型,V/Q比值失衡 V/Q 0.8 氣道阻塞或狹窄：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫 肺與胸廓順應(yīng)性降低：ARDS、肺炎、肺不張 V/Q 0.8 休克、肺血管栓塞、肺血管受壓或扭曲、肺毛細(xì)血管床減少,四 吸入氧分壓不足,緯度高于10000英尺時(shí)，吸入氧分壓的降低才有意義 醫(yī)源性操作錯(cuò)誤或氣源接錯(cuò)會(huì)導(dǎo)致吸入氧分壓下降,五 氧耗量增加,耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴(yán)重?zé)齻?、胰腺炎、感染性休克?主要表現(xiàn)為混合靜脈血氧分壓下降,臨床表現(xiàn),低氧血癥 神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 皮膚、粘膜 血液系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 代謝 高碳酸血癥 其他,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),低PaO2 主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈體 呼吸中樞 胸悶、氣短，窘迫感 煩躁不安，喘息性呼吸困難 三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂 呼吸淺、慢 呼吸暫停,心血管系統(tǒng)表現(xiàn),心血管 心率增快，血壓升高 心律失常 周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏 肺血管 缺氧 肺小動(dòng)脈收縮 通氣血流比例異常 嚴(yán)重缺氧或肺小動(dòng)脈持續(xù)收縮：肺動(dòng)脈壓升高 右心衰,低氧血癥的其他表現(xiàn),皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺 血液：慢性缺氧 刺激造血（代償） 急性缺氧 凝血、造血 DIC 消化：微血管痙攣 應(yīng)激性潰瘍、肝功 腎臟：缺氧 腎血管收縮 腎功 代謝：線粒體代謝 缺氧或無氧代謝,乳酸增加、代酸,鈉泵功能受損,高鉀及細(xì)胞內(nèi)酸中毒,急性高碳酸血癥的癥狀,腦血管：擴(kuò)張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高 頭痛、頭暈、不安、精神錯(cuò)亂、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼樣 震顫 心血管：血管擴(kuò)張或收縮，球結(jié)膜充血水 腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降 呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常,原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn),氣道阻塞 肺實(shí)質(zhì)改變：肺炎、肺實(shí)變，肺不張、塵肺、氧中毒等 肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等 肺血管疾?。貉芩ㄈ?、DIC，肺動(dòng)脈窄等 胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠小⑸窠?jīng)肌肉，中毒,診斷,病史 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查：x-線 纖維支氣管鏡、胸部CT,診斷,血?dú)夥治觯捍_診、判斷呼吸衰竭類型 正常值（兒童） PO2: 80-100mmHg PCO2: 35-45mmHg PH: 7.35-7.45 BE: 3 肺泡動(dòng)脈氧分壓差： A-aDO2=（713FiO2）-【（PaCO2/0.8+PaO2】 PaO2/FiO2：300mmHg 急性肺損傷 200mmHg ARDS,治療原則,病因治療 呼吸支持 控制感染 維持循環(huán) 營養(yǎng)支持 預(yù)防措施,一 病因治療,治療基礎(chǔ)、關(guān)鍵 根據(jù)病因決定治療,二 呼吸支持療法,保持呼吸道通暢 最基本、最主要治療 方法： （1）正確的體位開放氣道 （2）清除口咽分泌物或其他異物 （3）建立口咽或鼻咽氣道,二 呼吸支持療法,開放氣道,二 呼吸支持療法,氧療： - 鼻導(dǎo)管、口罩、頭罩 - CPAP促肺泡開放，減少功能殘氣量， 改善換氣功能。 - 機(jī)械通氣 - 氧中毒BPD、視網(wǎng)膜病 - 加溫濕化很重要,二 呼吸支持療法,面罩吸氧,二 呼吸支持療法,球囊-面罩加壓給氧,二 呼吸支持療法,氣管插管,BMV,氧療,鼻導(dǎo)管吸氧 面罩吸氧 儲(chǔ)氣囊面罩吸氧 機(jī)械通氣,方式,方法,I型：高濃度,II型：低濃度， 急診高濃度,濃度：不同方式濃度不同，100%？ FiO2=21+4流量,機(jī)械通氣適應(yīng)證,意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率） 氣道管理：痰多 嘔吐反流誤吸 全身狀態(tài)差 嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留 合并多器官功能損害,機(jī)械通氣目的,維持適度潮氣量 維持適度氧合 減少呼吸功 支持器官功能,機(jī)械通氣,無創(chuàng)通氣,減少氣管插管 降低VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎） 適于神志清楚、咳痰能力強(qiáng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣禁忌證,心搏或呼吸驟停 非呼吸性的器官功能衰竭 嚴(yán)重腦病 嚴(yán)重上消化道出血 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心律失常 面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形 上呼吸道阻塞 不能合作或不能保護(hù)氣道 不能清除氣道分泌物 誤吸,有創(chuàng)與無創(chuàng)呼吸機(jī)區(qū)別,連接方式：人工氣道建立差異,根本 區(qū)別,連接方式,三 控制感染,切斷入路：手、呼吸機(jī)、操作 細(xì)菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液 藥敏試驗(yàn)：選擇最敏感的藥物 重要手段：排痰膨肺 預(yù)防為先：菌群失調(diào)、二重感染，細(xì)菌移位給藥途徑：靜脈、氣道,四 維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,循環(huán)不穩(wěn)定因素 低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂 監(jiān)測指標(biāo) 無創(chuàng)：EKG、心超、血壓、CRT 有創(chuàng)：CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 維持方法 維持循環(huán)血容量 強(qiáng)心、利尿 心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等,五 營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良：呼吸肌疲勞、呼吸機(jī)撤離困難 低蛋白血癥：呼吸肌萎縮、抵抗力差 營養(yǎng)支持方式 腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸道 腸外營養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺,實(shí)施時(shí)機(jī)、目標(biāo):早、初半量逐漸至全量,六 并發(fā)癥預(yù)防,腦水腫預(yù)防：缺氧、二氧化碳蓄積 腎功能不全 消化道出血 離子紊亂 酸堿平衡失調(diào),治療新進(jìn)展,肺表面活性物：減輕肺表面張力，防 肺泡塌陷； 吸入NO：選擇性擴(kuò)張肺血管 體外膜肺：ECMO 液體呼吸：減輕肺泡氣液界面表面張 力，改善氣體交換；,治療新進(jìn)展,ECMO：,治療新進(jìn)展,NO吸入：,急性肺損傷和ARDS,重癥肺炎與急性呼吸衰竭,衛(wèi)生部制定的：重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱或體溫不升、中毒性腦病等。,急性呼衰,肺炎,重癥肺炎,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸困難與缺氧癥狀明顯，吸氧后癥狀不能