2018年腦卒中癥識別及院前急救.ppt

主要內(nèi)容,腦卒中現(xiàn)狀 腦卒中癥狀識別 個論（短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血） 腦卒中院前急救,最后的歲月，輪椅上的列寧。這是列寧去世前由無名氏拍的最后兩張照片之一。那時他已數(shù)度中風，由他親愛的妹妹瑪麗亞烏亞諾娃護理。,2006年1月4日，以色列總理沙龍因嚴重中風被送往醫(yī)院，在完成了兩次腦部手術后被轉(zhuǎn)進重癥監(jiān)護病房。4月11日，以色列司法部宣布，總理沙龍因中風昏迷已經(jīng)“永久無法履行職能”。,2009年9月30日凌晨，因為腦中風的趙本山，被送入上海華山醫(yī)院緊急搶救。經(jīng)過手術治療，趙本山目前恢復良好。,腦卒中病人,腦卒中不斷增加的人群,我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口,腦血管病是中國第一位死亡原因,我國是全球卒中的第一大國 卒中是我國第一位死因,每 秒有一個中國人發(fā)生卒中 每 秒有一個中國人死于卒中,12,21,以時間計算,高死亡率,高治療費用,高復發(fā)率,腦血管病流行病學,高致殘率,高發(fā)病率,不同程度勞動喪失,40%重殘,10%臥床不起,城市死因首位,15-30%,109.7-217/10萬,全國每年直接間接花費200億,每年發(fā)生中風120-150萬,腦卒中,腦卒中復發(fā),預防的重點？,遺傳因素,不良生活習慣,疾病危險因素,短暫性腦缺血發(fā)作 TIA,腦卒中,腦卒中復發(fā),健康教育,健康教育,控制危險因素,控制TIA,二級預防,二級預防,生命誠可貴， 愛情價更高， 若為自由故， 二者皆可拋!,煙酒誠可貴， 金錢價更高， 若為自由故， 二者皆可拋!,預防的重點？,遺傳因素,不良生活習慣,疾病危險因素,短暫性腦缺血發(fā)作 TIA,腦卒中,腦卒中復發(fā),健康教育,健康教育,控制危險因素,控制TIA,二級預防,二級預防,預防依從性,預防效果,預防成本,好,差,差,好,高,低,上醫(yī)醫(yī)未病之病中醫(yī)醫(yī)將病之病下醫(yī)醫(yī)已病之病,腦卒中的分類,腦卒中的病因,血管壁病變 心臟和血流動力學改變 血液成分和血液流變學改變 其他原因：腦血管痙攣、外傷等。,不可干預危險因素 年齡 性別 種族 氣候 卒中家族史,可干預危險因素 高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 吸咽及飲酒 TIA和腦卒中史 無癥狀性頸動脈雜音 高同型半胱氨酸血癥 其他（活動少,飲食、肥胖,口服避孕藥、外源性雌激素攝入）,腦卒中的危險因素,卒中是多病因構成的 臨床綜合征,腦卒中院前急救,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,院前處理的關鍵是迅速識別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院,中華神經(jīng)科雜志，2010,2,腦卒中的癥狀識別,患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中可能： 一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木 一側面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難 雙眼向一側凝視 一側或雙眼視力喪失或模糊 眩暈伴嘔吐 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐 意識障礙或抽搐,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,笑一笑，動一動，說一說 快速識別腦卒中 美國心臟學會、卒中學會制訂的早期識別腦中風的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試,癥狀識別,腦卒中,快速識別,腦卒中,病 例,65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時不規(guī)則服藥，6天前行走時突發(fā)右側肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。 1.5小時前類似癥狀再發(fā)，遂就診。 請問：這是腦卒中嗎？如何快速識別？,主要內(nèi)容,腦卒中現(xiàn)狀 腦卒中癥狀識別 短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中院前急救,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）傳統(tǒng)定義,指頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)一過性供血不足，導致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應的癥狀及體征。 一次發(fā)作常持續(xù)10-20分鐘，通常在1小時內(nèi)完全恢復，最長不超過24小時。 不遺留神經(jīng)功能缺損。 結構性影像學（CT及MRI）無責任病灶。,傳統(tǒng)概念局限性,研究表明，缺血性癥狀持續(xù)一小時的患者，只有不足可以在小時內(nèi)緩解。 溶栓治療應盡早給予，但小時的定義會延誤醫(yī)生的臨床決策，有可能延遲卒中有效治療的實施。（類，級）,TIA定義的演變,1975（NIH） 腦局灶性缺血，癥狀在24小時內(nèi)消失,2002年腦、視網(wǎng)膜一過性缺血，癥狀在1小時以內(nèi)，沒有腦梗塞證據(jù),2009年（AHA/ASA） 腦、脊髓、視網(wǎng)膜短暫性缺血，不伴急性腦梗塞,影像、CBF和腦組織改變的關系,如何從臨床角度理解TIA新定義,TIA或者腦梗死只是疾病的不同稱謂而已， 是同一缺血病理過程的不同階段。 或者可以理解為急性腦缺血患者個體差異的不同表現(xiàn) Kidwell,et al. Stroke,2003,TIA和卒中風險,TIA/小卒中是神經(jīng)內(nèi)科急癥,TIA是公認的缺血性卒中的獨立危險因素 近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報 小問題，大麻煩！,你攤上事了！ 你攤上大事了！,臨床表現(xiàn),發(fā)作性 短暫性 可逆性 反復性,輔助檢查,CT/MRI: 正常,診 斷,主要靠病史、確定病因十分重要。 診斷要點：發(fā)作性、短暫性、可逆性、反復性 系統(tǒng)定位:頸內(nèi)動脈系統(tǒng)還是椎基底動脈系統(tǒng),TIA患者發(fā)生卒中危險評估,ABCD2評分（分數(shù)高，發(fā)生卒中越高）,ABCD2總評分7分 3分屬高危,病 例,65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時不規(guī)則服藥，6天前行走時突發(fā)右側肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜。飲水和休息約15分鐘后完全緩解。1.5小時前類似癥狀再發(fā)，飲糖水和休息無效，遂就診。 A-1;B-1;C-2;D1-2;D2-1;ABCD2=7分 高危,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,39,TIA早期評價與診斷流程,輔助檢查,血常規(guī)、凝血常規(guī)與生化檢查是必要 頸部血管彩超 頭部血管CTA、MRA、DSA 心臟彩超、心電圖或動態(tài)心電圖 經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）：可檢測血管狹窄、微栓子,診 斷,查找病因:TIA患者能找到的可能病因有： 腦供血動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞； 心臟病變：心瓣膜病、房顫、卵圓孔未閉等； 其他病變：煙霧病、夾層動脈瘤、大動脈炎、抗心磷脂抗體綜合征等。 約25%短暫性腦缺血發(fā)作患者找不到原因,治療與預防-指南,病因治療：最根本的治療，減少或控制TIA發(fā)作，以防發(fā)展為腦梗死。 預防性藥物治療 抗血小板聚集劑 抗凝治療 外科治療： 中一重度血管狹窄70%，抗血小板或抗凝無效時，可行頸動脈內(nèi)膜切除術或血管內(nèi)介入治療。,TIA 發(fā)病機制,附壁血栓及 粥樣硬化斑塊,微栓子,血流,阻塞 小血管,缺 血 癥 狀,血管痙攣,血流,癥 狀 緩 解,血管狹窄,血液成分 改變,血流動力學 改變,病 例,65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時不規(guī)則服藥，6天前行走時突發(fā)右側肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。 查體：BP150/85mmHg,心肺、神經(jīng)系統(tǒng)無異常。隨機血糖8.8mmol/L,行頭顱CT未見異常。拒絕住院，給予安內(nèi)真、拜糖平、丹參滴丸口服。 請問：第一次發(fā)作診斷？首診處理合適嗎？,病 例,65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時不規(guī)則服藥，6天前行走時突發(fā)右側肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。 1.5小時前類似癥狀再發(fā)，飲水和休息無緩解，遂就診。 請問第二次發(fā)作診斷什么？TIA？,TIA定義的演變,1975（NIH） 腦局灶性缺血，癥狀在24小時內(nèi)消失,2002年腦、視網(wǎng)膜一過性缺血，癥狀在1小時以內(nèi)，沒有腦梗塞證據(jù),2009年（AHA/ASA） 腦、脊髓、視網(wǎng)膜短暫性缺血，不伴急性腦梗塞,TIA 可能,腦梗塞 可能,主要內(nèi)容,腦卒中現(xiàn)狀 腦卒中癥狀識別 短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中院前急救,概 況,腦卒中最常見的類型。占全部腦卒中的70-80%,腦梗死的分型,TOAST( Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) 大動脈粥樣硬化（LAA)-腦血栓形成 心源性栓塞 (CE)-腦栓塞 小動脈阻塞 (SAO)-腔隙腦梗塞 其他病因確定的卒中 (OC)-腦血栓形成 未確定病因的卒中 (UND)-腦血栓形成,缺血性卒中病因分類,TOAST,血栓形成的關鍵因素,粘附,損傷,血栓,釋放,聚集,凝血瀑布,纖維蛋白形成,血小板的激活,凝血系統(tǒng)的激活,發(fā)病機制,卵圓孔未閉,房顫,心梗,主動脈弓粥樣硬化,頸動脈粥樣硬化,常見栓子來源,好發(fā)部位,頸動脈系統(tǒng)80% 椎動脈及基底動脈20%,病理及病理生理,病理分期： 超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯； 急性期（6-24h）：明顯缺血改變； 壞死期（24-48h） 軟化期（3d-3w） 恢復期（3-4w后）,急性腦梗死病灶組成,CBF,半暗帶即位于嚴重缺血區(qū)周圍的低灌注區(qū)，存在的時間和范圍均不穩(wěn)定，該區(qū)的腦細胞在一定的時間內(nèi)具備短暫的生存能力，但最終發(fā)生壞死和凋亡。演變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)。,中心壞死區(qū) + 缺血半暗帶,58,缺血,時間6小時,半暗帶(可挽救的組織),壞死區(qū),超早期,病理及病理生理,缺血半暗帶：尚有大量神經(jīng)元存活，損傷可逆轉(zhuǎn)。保護半暗帶是治療腦梗死成功的關鍵。 缺血半暗帶腦組織損傷的可逆是有時間限制！ 腦血流的再通超過了時間窗，腦損傷可繼續(xù)加重-再灌注損傷（自由基過度產(chǎn)生、瀑布連鎖、鈣超載、興奮性氨基酸）。,時間就是大腦 !,神經(jīng)細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘,損失時間就是損傷大腦,一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細胞死亡,臨床表現(xiàn),多見于有動脈硬化的中老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病、動脈炎見于中青年。 起病急，腦血栓多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時或1-2天達到高峰，腦栓塞發(fā)病最快,癥狀完全。,輔助檢查,常規(guī)檢查 查血糖、血脂、血液流變學、心電圖、holter 其他血液指標檢查,輔助檢查,腦結構學檢查（CT、MRI） 腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI） 其他腦影像檢查 卒中病因相關檢查 危險因素評估,CT,發(fā)病當天多正常 24-48小時后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶 2-3周為模糊效應,MRI,MRI檢查：較CT顯示病灶早，腦干梗塞應做MRI檢查,透過現(xiàn)象看本質(zhì),頸動脈雙功能超聲（Dupplex）,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,CTA,CTA,MRA,DSA,CT灌注成像圖像后處理,MRI灌注,心臟彩超：卵圓孔未閉,危險因素評估,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,病因,動脈到動脈 栓塞,載體動脈 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,發(fā)病機制,危險因素,控制危險因素,針對病因治療,針對發(fā)病機制治療,治 療,超早期-溶栓 個體化-年齡、類型、病情輕重、基礎病 整體化-卒中病房,溶栓：唯一真正的直接再通治療,溶栓適應癥,癥狀開始至干預時間在4.5小時內(nèi)（rTPA）或6小時內(nèi)（尿激酶） 年齡18-80歲 NIHSS4分 癥狀持續(xù)至少30分鐘/1小時 CT排除出血且無低密度責任病灶 血壓低于180/100mmHg 患者本人或委托人同意,溶栓治療禁忌癥,A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征,C嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者 D體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù) E.已口服抗凝藥INR15 48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍) F.血小板計數(shù)低于100x109L，血糖180mmHg或舒張壓100mmHg H.妊娠 I不合作,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和345 h (1級推薦，B級證據(jù))的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療,rtPA 09 mgkg (最大劑量為90 mg) 靜脈滴注，其中10在最初1 min內(nèi)靜脈 其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者 (1級推薦，A級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性 腦卒中患者，如不 能使用rtPA可考慮 靜脈給予尿激酶， 應根據(jù)適應證嚴格 選擇患者,尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者 (級推薦，B級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的，可進行動脈溶栓(級推薦，B級證據(jù))。,發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的，可進行動脈溶栓( 級推薦，B級證據(jù))。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,機械取栓,抗血小板,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,抗 凝,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,外科治療,頸動脈內(nèi)膜剝脫術,頸動脈支架置入術,病 例,65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時不規(guī)則服藥，6天前行走時突發(fā)右側肢體麻木、乏力，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。1.5小時前類似癥狀再發(fā)。 查體: Bp 130/80 mmHg，不全運動性失語，右側中樞性面舌癱，右側肢體肌力2-3級，右半身痛覺減退。 怎么辦？,90,TIA早期評價與診斷流程,急性腦卒中的急診救治,腦卒中生存鏈,迅速的 EMS急救服務 派遣,迅速的 EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運， 并事先通知 接診醫(yī)院,迅速的 院內(nèi)診斷 和治療,迅速識別腦卒中 警報征象， 及時作出反應 (譯者：呼叫),92,溶栓前CT,溶栓后24h CT,溶栓后2天MRI,主要內(nèi)容,腦卒中現(xiàn)狀 腦卒中癥狀識別 短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中院前急救,腦出血,概念： 原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占腦卒中15-20%。,病因及發(fā)病機制,病因：高血壓-最常見，先天畸形、血液病 發(fā)病機制： 高血壓,腦內(nèi)小 動脈硬化,玻璃 樣變,微動脈瘤,腦動脈外膜不發(fā)達無外彈力層 中層肌細胞少,管壁較薄,出血,病 理,好發(fā)部位7080%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū)(豆紋動脈、旁正中動脈-直角發(fā)出) 其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦 病理生理：血腫壓迫、周圍 組織水腫、顱內(nèi)壓升高、腦組 織移位、腦疝、死亡。,臨床表現(xiàn),多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病。 有明顯頭痛、嘔吐。 血壓明顯增高。 神經(jīng)系統(tǒng)損害體征：如偏癱。,1、血腫對局部腦組織的破壞,2、血腫和繼發(fā)水腫對周圍腦組織的占位作用,神經(jīng)影像學檢查CT：腦內(nèi)高密度灶,神經(jīng)影像學,急性期治療原則,防止進一步出血 降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術的手術治療,急性期治療,就地治療,安靜臥床。如許搬動應盡量保持平穩(wěn)。止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應給止血藥。 根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。 維持血壓、呼吸、脈搏等，注意水電解質(zhì)。,止血治療,就地治療,安靜臥床，如許搬動應盡量保持平穩(wěn)。 止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應給止血藥。 高血壓性腦出血：降低過高的血壓是止血關鍵。,血壓控制推薦意見,如腦出血急性期血壓180/100 mmHg應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴密觀察血壓變化，目標血壓宜在160/90 mmHg(級推薦，C級證據(jù))； 將急性腦出血患者的收縮壓從150200 mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(級推薦，B級證據(jù))。 將收縮壓維持在140-180mmHg是安全的，此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血。,降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫,根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。,在發(fā)病后3 h內(nèi)進行首次CT掃描的患者中，38在CT復查時檢測到血腫體積增大33以上，這種血腫增大在24h內(nèi)，尤其是最初6小時最明顯。,早期血腫擴大（顱內(nèi)活動性出血）,WHY? 從血管破裂出血開始直至破口局部形成血栓而止血，此過程約需26小時。,腦出血早期使用甘露醇是危險的，因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴大。 我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動性腦出血禁用”,腦出血時甘露醇使用時機選擇,甘露醇使用,用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷。不推薦甘露醇用作預防腦水腫，有腦水腫不一定有顱高壓； 2007歐洲指南建議:腦出血導致的嚴重顱高壓應以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術減壓爭取時間。,顱高壓推薦意見,從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(級推薦，D級證據(jù)) 可使用甘露醇靜脈滴注(級推薦，C級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(級推薦，B級證據(jù))，但不建議長期使用。,手術適應癥,年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常； 小腦出血血腫超過10ml； 殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象； 腦葉出血超過40ml； 阻塞性腦積水 對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(級推薦，C級證據(jù))。,主要內(nèi)容,腦卒中現(xiàn)狀 腦卒中癥狀識別 短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中院前急救,蛛網(wǎng)膜下腔出血,概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血（10%） 病因： 最常見的病因是先天性動脈瘤 其次是血管畸形 高血壓動脈硬化 動脈炎 血液病,動脈瘤常見位置示意圖,前交通動脈瘤及破裂出血的示意圖,臨床表現(xiàn),青壯年多發(fā) 活動或情緒激動時急性發(fā)病 突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙。 腦膜刺激征陽性,輔助檢查,CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，對鑒別無肢體癱瘓的腦出血有幫助，觀察有無腦室積血 腰穿：最可靠的診斷依據(jù)， 腦脊液壓力 增高，外觀呈均勻一致的血性，可見皺縮紅細胞，一周后腦脊液黃變 血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術,AVM圖示,左枕AVM的MRI和DSA影像,SAH-影像,前交通動脈瘤破裂后的SAH病人CT 、DAS、3D-MRA圖像,急性腦血管疾病的鑒別,治 療,治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復發(fā) 絕對臥床46周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素 止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等 鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等 脫水，減輕腦水腫 對癥 手術,手術治療,防