中醫(yī),中西醫(yī)病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范,概論 門急診病歷的書寫 住院記錄的書寫,概論定義,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字，符號，圖表，影像切片等資料的總和。中醫(yī)病案，又稱診籍、脈案、醫(yī)案、病歷、病史等。1953年衛(wèi)生部召開醫(yī)政會(huì)議正式定名為病案。,概論起源與發(fā)展：,1、始見于春秋戰(zhàn)國時(shí)期史記.扁鵲倉公列傳其中記載淳于意診籍25例。 2、宋許叔微所撰的傷寒九十論，可謂中醫(yī)病案的第一本專著。 3、清喻嘉言寓意草中載有議病式，所列項(xiàng)目較全，可謂中醫(yī)病案書寫之雛形。 4、張錫純著醫(yī)學(xué)衷中參西錄中分為醫(yī)方、藥物、醫(yī)論、醫(yī)話、醫(yī)案五個(gè)部分。醫(yī)案中列氣病門、血病門、黃疸門等18類疾病。每個(gè)醫(yī)案中均以姓名、性別、年齡、病因、證侯、診斷、處方及方解或效果記錄。 5、民國時(shí)期，秦伯未編著清代名醫(yī)醫(yī)案精華，記載名醫(yī)當(dāng)時(shí)名醫(yī)病案2096條，類別詳明，文字淺顯，通俗易懂，切合實(shí)際應(yīng)用。,概論起源與發(fā)展：,黨和國家非常重視中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展和建設(shè)，先后作了四次中醫(yī)病案書寫規(guī)范的修訂。 1、1983年，衛(wèi)生部將全國中醫(yī)病案書寫格式初步統(tǒng)一，以54號文件印發(fā)中醫(yī)病歷書寫格式及要求。 2、1992年，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司印發(fā)了中醫(yī)病案書寫規(guī)范，使中醫(yī)病案標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化日趨完善。 3、2000年七月，國家中醫(yī)藥管理局9號文件：關(guān)于發(fā)布中醫(yī)病案規(guī)范（試行）的通知。 4、2002年8月、衛(wèi)生部、國家中管局重新頒布了中醫(yī)中西結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范,概論病歷的作用,患者的診治檔案：記錄生活習(xí)性、疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、預(yù)防調(diào)攝及其成果的原始案卷。是患者病情及治療的真實(shí)記錄和具體反映。實(shí)施診療、護(hù)理的原始資料； 是對醫(yī)院及臨床醫(yī)師醫(yī)療水平的評估依據(jù)； 再次患病的重要參考； 直接、生動(dòng)的教學(xué)資料； 臨床科研的重要資料； 醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任的依據(jù)。是保護(hù)患者醫(yī)務(wù)人院和醫(yī)院權(quán)益最原始、最基礎(chǔ)、最真實(shí)、最有效的檔案資料。,概論病歷分類,門（急）診病歷：就診時(shí)病人的全部診療資料 住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護(hù)理記錄，檢查 報(bào)告等。 病案：歸入病案室的病歷,患者在門診、急診和住院期間全 部的診 療資料。,概論基本要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 藍(lán)黑、碳素墨水書寫，門急診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)和黑色油水的圓珠筆。 字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確。,概論資格要求,1、門診（急診）病例由接診醫(yī)師書寫。 2、未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者及進(jìn)修醫(yī)師，書寫完整入院記錄。 3、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者，書寫入院記錄，首次病程記錄。 4、急癥、危重癥病歷由值班醫(yī)師書寫并即時(shí)完成。 5、手術(shù)記錄由術(shù)者書寫。,概論時(shí)限要求,1、門（急）診病歷由接診醫(yī)師立即完成，急診病歷接診時(shí)間精確到分鐘。 2、完整入院記錄、入院記錄、再入院記錄，入院后24h內(nèi)完成；出院記錄出院24小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完 成；死亡記錄在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 3、首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)完成。 4、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。 5、交班記錄，在交班前完成；接班記錄在接班后24 小時(shí)內(nèi)完成。 6、轉(zhuǎn)科記錄在出科前完成；轉(zhuǎn)入記錄在收入后24 小時(shí)內(nèi)完成。 7、死亡病案討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成。（疑有醫(yī)患糾紛者及時(shí)討論并記錄，并主動(dòng)提出尸檢問題，注意自我保護(hù)） 8、上級醫(yī)師首次查房：主治醫(yī)師查房48小時(shí)內(nèi)；（副）主任查房1周內(nèi)。,概論病案閱改要求,1、上級醫(yī)師閱改：病案質(zhì)量由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)，認(rèn)真查閱病案質(zhì)量為上級醫(yī)師的日常工作之一。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期,簽名并保持原記錄清楚可辨。 2、書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼（84液、涂改液、刀刮痕、剪貼等）。特別是藥物名稱和診斷等關(guān)鍵字詞, 堅(jiān)決不能使用。 3、一頁中閱改超過三處需重新抄寫。 4、住院病案經(jīng)各級醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，一律不得再作任何修改 。,門（急）診病歷書寫,門（急）診病歷書寫格式及要求,1、一般項(xiàng)目 年 月 日 科別 2、主訴：患者就診的主要癥狀，體征及持續(xù)時(shí)間。 3、病史 現(xiàn)病史：發(fā)病：時(shí)間地點(diǎn) 病因誘因 主癥和伴隨癥狀、檢查結(jié)果 、診斷 治療（藥效） 演變經(jīng)過。陰性癥狀且有鑒別診斷意義亦應(yīng)記錄。既往病史及重要的相關(guān)病史。 4、體格檢查：記錄生命體征中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別診斷意義陰性體征，特別要注 意舌象、脈象。 實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)，已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。 5、初步診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：有幾個(gè)病要求全部診斷 6、處理： 中醫(yī)論治：治則治法 方藥 用法等 西醫(yī)治療：具體用藥 劑量 用法等 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目 飲食起居 隨診要求、注意事項(xiàng) 7、醫(yī)師簽名。正楷全名。,門（急）診病歷書寫注意事項(xiàng),1、如實(shí)記錄接診時(shí)間，填寫科別 2、體格檢查：特別要注意舌象、脈象。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果，即刻粘貼并記錄 。 4、初步診斷：中醫(yī)疾病診斷及證型一定有。 西醫(yī)診斷：有幾個(gè)病要求全部診斷。,門（急）診病歷書寫注意事項(xiàng),5、急、危、重癥書寫急診病歷。 急診搶救記錄，還要注明原因于年月時(shí)分入搶救室。送診者姓名及與 患者關(guān)系。 搶救治療計(jì)劃及各種搶救措施的具體使用方法，執(zhí)行時(shí)間及實(shí)施后病情變化。 詳細(xì)記錄用藥名稱用量，給藥途徑，給藥速度，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。 記錄上級醫(yī)師會(huì)診意見，并注意標(biāo)明時(shí)間。 與家屬談話交待病情并記錄，特殊治療及用藥及時(shí)告知并記錄，要求家屬明確 對診療的意見，患者或直系親屬簽字。 搶救記錄必須在結(jié)束后立即進(jìn)行記錄，并注明記錄時(shí)間。 參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師，記錄醫(yī)師簽名。 一定要保存好病歷。,門診病歷書寫差錯(cuò)舉例1,XX年XX月XX日 心電圖 心肌缺血 ,門診病歷書寫差錯(cuò)舉例2,XX年XX月XX日 病史同上，繼用上方5劑。,住 院 病 歷 書 寫,住院病歷包括,（1）住院病案首頁. （2）入院記錄 （3）首次病程記錄（4）病程記錄 （5）體溫單 （6）醫(yī)囑單 （7）化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告) （8）醫(yī)學(xué)影像檢查資料（9）特殊檢查(治療) 同意書 （10）手術(shù)同意書 （11）麻醉記錄單 （12）手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單 （13）病理資料 （14）護(hù)理記錄 （15）出院記錄.(或死亡記錄). （16）疑難病例討論記錄 （17）會(huì)診意見 （18）死亡病例討論記錄 （19）輸血同意書,住院病歷書寫首頁要求,1、不要空項(xiàng)，“有問必答”，無內(nèi)容可填者劃短橫線。 2、確定主要診斷基本原則： 對病人健康危害最大 花費(fèi)醫(yī)療資源最多 住院時(shí)間最長的疾病 3、本科病未必是主要疾病。 4、癥狀診斷病因明確后病因診斷作為主要診斷。,住院病歷書寫首頁主要扣分原因,1、缺項(xiàng)、填寫不全或錯(cuò)誤 2、主要診斷填寫不正確 3、有些醫(yī)師因工作繁忙筆誤 ，加之做事馬虎，錯(cuò)將首頁HIV-Ab“陰性”填寫為“陽性”、錯(cuò)將血型“A”型填寫為“AB”型等原則性錯(cuò)誤。 4、缺上級醫(yī)師簽字,急、危、重、疑難病的概念 急：指病情緊急，但尚無生命危險(xiǎn)的疾病階段。常見與一般 急診(急性中毒,意外損傷)和慢性疾病的急性發(fā)作期需立刻明確診斷和治療的.。 危：已有危及生命的體征出現(xiàn)，不及時(shí)搶救病人就會(huì)死亡。 重：病人有臟器的器質(zhì)性損傷和衰竭表現(xiàn)。 疑難?。褐冈\斷，治療難度較大的疾病。 一般:指除急、危、重以外的其它情況.,住院病歷書寫首頁補(bǔ)充說明1,出院情況: 治愈：疾病癥狀消失,功能完全恢復(fù) 好轉(zhuǎn)： 疾病癥狀減輕,功能有所恢復(fù) 未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)(無變化)或惡化 死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者 其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院,轉(zhuǎn)院以及其他原 因而離院的病人.,住院病歷書寫首頁補(bǔ)充說明2,治療類別： 1、單純中醫(yī)治療：對疾病的主病、主證采用中醫(yī)治療。若同時(shí)應(yīng)用一些支持療法（如輸液、輸血、吸氧等）仍按中醫(yī)治療統(tǒng)計(jì)。 2、中醫(yī)參與治療：指運(yùn)用西醫(yī)手段治療病人的同時(shí)，亦運(yùn)用中醫(yī)手段對疾病主病主證進(jìn)行協(xié)同治療。 3、西醫(yī)療治：指單獨(dú)應(yīng)用西醫(yī)手段治療疾病,住院病歷書寫首頁補(bǔ)充說明3,一般項(xiàng)目 1、11項(xiàng)、必需填寫齊全。 2、年齡：未成人以周歲計(jì)、1歲以內(nèi)以月計(jì)、一月以內(nèi)以日記。 3、婚況：未婚 己婚 離婚 分居 死亡。 4、職業(yè)：應(yīng)詳細(xì)職業(yè)與工種，如干部、警察、交通警察、制 藥廠工人等。 5、地址：城市、街巷、門牌號。農(nóng)村、縣、鄉(xiāng)、村、組。,住院病歷書寫入院記錄,錯(cuò)誤舉例 住院病例 姓名 李力 出生地：西安 性別 男 民族：漢 年齡 23歲 職業(yè)：工人 住址：西安市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟二門401 入院時(shí)間：2003.4.2 記錄日期：2003.4.2 病史陳述者：患者本人,住院病歷書寫入院記錄,改錯(cuò) 1.住院病例，“例”為錯(cuò)別字，應(yīng)雙線劃在錯(cuò)字上。 2.住院病歷，是統(tǒng)稱，應(yīng)標(biāo)明入院記錄或完全病歷等。 3.一般項(xiàng)目11項(xiàng)，缺婚姻狀況。 4.職業(yè) “工人”應(yīng)標(biāo)出工種，建筑，煤碳等。,住院病歷書寫入院記錄,主訴 患者就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴的內(nèi)容可分為四種： 1、 與身體各部形狀、大小、部位、以及外觀的形態(tài)變化有關(guān)的主訴如關(guān)節(jié)旁腫塊、身目黃染等。 2、與身體某些功能障礙有關(guān)的主訴：如咳嗽、氣短、腹瀉、便秘等。 3、與感覺異常為主的主訴：如惡寒發(fā)熱、胸痛、惡心等。 4、無癥狀和體征者，可用輔助檢查結(jié)果來代替。,住院病歷書寫入院記錄,主訴 主訴的書寫要求要求重點(diǎn)突出、高度概括、簡明扼要 1、一般要求一項(xiàng)主訴，若干主訴，可按時(shí)間順序分別列出。 2、 一般要求在20字以內(nèi)。病情非常復(fù)雜者，個(gè)別可突破字?jǐn)?shù)限制。 3、不能用診斷代替癥狀或體征作為主訴。 4、盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀來作主訴。 5、主訴要盡量反應(yīng)診斷。應(yīng)對病人所述綜和分析后確定。,住院病歷書寫入院記錄,錯(cuò)誤舉例 1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時(shí)吐酸水，打嗝 2.風(fēng)心病10年，活動(dòng)后心悸氣促1年，下肢浮腫3天 3.胸悶痛2天，咳嗽咯痰一周 4.腦梗后右腿活動(dòng)不靈活6年,住院病歷書寫入院記錄,改錯(cuò) 1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。 2.“有時(shí)打嗝，吐酸水”屬通俗語應(yīng)改為“噯氣反酸”，“有時(shí)出 現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。 3.多項(xiàng)主訴，應(yīng)按出現(xiàn)的先后排列。 4.主訴中不應(yīng)有診斷。,住院病歷書寫入院記錄,現(xiàn)病史 圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經(jīng)過。包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因誘因。主要癥狀特點(diǎn)及演變情況。伴隨癥狀。診治情況、重要檢查、診斷、主要治療（藥物名稱劑量用法等）使用時(shí)間,效果。如果兩種或兩種以上疾病同時(shí)發(fā)病，應(yīng)分段記錄。 注意：1、記錄內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別診斷意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。 2、 如懷疑自殺、被殺、被打或其它意外情況應(yīng)注意真實(shí)記錄，不得主觀推斷，評議或猜測。,住院病歷書寫入院記錄,現(xiàn)病史 注意： 1、記錄內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別診斷意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。 2、 如懷疑自殺、被殺、被打或其它意外情況應(yīng)注意真實(shí)記錄，不得主觀推斷，評議或猜測。 3、 發(fā)病原因和誘因：要確實(shí)弄清與主要病癥有關(guān)的各個(gè)方面，盡可能查找出疾病的原因或誘因，并注意真實(shí)記錄。切忌書寫“無明顯原因誘因“。以防失實(shí)，或不加詢問，主觀寫“生氣、勞累、受涼“等。 4、 發(fā)病時(shí)間要記錄確切。一年以上精確到季或月。一年以內(nèi)精確到旬或周。1月以內(nèi)精確到天。1天以內(nèi)精確到時(shí)或分。避免使用1年多，3月余等不確切描述、記錄時(shí)間從遠(yuǎn)到近。例：2009年2月23日采集病史10年前應(yīng)記錄為1999年2月。 1年前應(yīng)記錄為1998年2月。1月前應(yīng)記錄為1月23日。不能用10年前、1年前、1月前等不準(zhǔn)確時(shí)間概念。,住院病歷書寫入院記錄,現(xiàn)病史 注意： 5、主要癥狀必需突出中醫(yī)特點(diǎn)：以疼痛為例。 凡疼痛均應(yīng)記錄:疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)、擴(kuò)散、加重或緩解因素、以及伴隨癥狀，間歇性或發(fā)作性疼痛的發(fā)作時(shí)間及緩解時(shí)間均記錄清楚。 部位：頭痛：頭頂痛-太陽 前額痛-陽明 兩側(cè)痛-少陽 巔頂痛-厥陰等 胸痛：脅痛：腰痛等 性質(zhì)：脹痛-氣滯 剌痛-血瘀 絞痛-有形實(shí)邪閉阻氣機(jī) 重痛-濕邪困遏氣血 灼痛-火邪竄絡(luò)，陰虛陽亢 隱痛-氣血不足 冷痛-寒邪阻絡(luò)，陽虛臟腑經(jīng)絡(luò)， 失 于溫養(yǎng)。 掣痛-筋脈失養(yǎng)，阻滯不通多于肝有關(guān) 程度及持續(xù)時(shí)間： 若起病不久，脹滿重，持續(xù)不解拒按-屬實(shí)。 久病，脹滿不甚，時(shí)緩時(shí)止，喜按-屬虛。 按緩解方法： 得熱痛減-寒、瘀 得熱痛劇-熱 得寒痛,住院病歷書寫入院記錄,現(xiàn)病史 注意： 6、入院前在其它醫(yī)院的檢查診斷和治療要詳細(xì)記錄（描述時(shí)要加引號），尤其是檢查內(nèi)容、結(jié)果、治療的藥物、方法、時(shí)間和效果。就診醫(yī)院要寫具體醫(yī)院，不能寫“外院“，“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“等，以便于判定和評估檢查及治療水平的可信性。另外，亦要注意記錄患者各種癥狀，防止把病史寫成診治過程。 7、病史記錄不能太簡單，時(shí)間要具體，每一段病史間隔時(shí)間不能太長，亦不能用“立即”“隨后”“此后”等模糊概念、均應(yīng)寫明具體日期。 8、患有多種疾病，本次住院需要診治者均記錄于現(xiàn)病史中、但要分清主次、主要疾病記錄在前、伴隨疾病分段記錄在后、本次住院不需要治療的疾病記錄于既往史中。 9、第2次及以上在本院住院患者，應(yīng)在病史內(nèi)記錄歷次住院的時(shí)間，出院診斷，住院號。如前住院的主要疾病與本次相同或密切相關(guān)（如系本次主要疾病的前期病變等），應(yīng)在現(xiàn)病史內(nèi)記錄。否則在既往史內(nèi)記錄。,住院病歷書寫入院記錄,錯(cuò)誤舉例1 主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血3小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會(huì)時(shí)，感上腹隱痛不適，繼則惡 心嘔吐，嘔出暗紅色血水。,住院病歷書寫入院記錄,改錯(cuò) 1.主訴與現(xiàn)病史時(shí)間描述不一致，應(yīng)從五年前開始描述。 2.起病時(shí)間不具體，急診應(yīng)具體到小時(shí)甚至分鐘。 3.誘因不明確：聚會(huì)或聚餐飲酒否。 4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或突感。,住院病歷書寫入院記錄,錯(cuò)誤舉例2 患者5年前開始感上腹疼痛，多為隱痛，每次約為半小時(shí)，服解痙藥能止痛，本次與昨天在朋友家聚會(huì)開始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為“gastric ulcer”并做“BR”結(jié)果Hb為100g/L?；颊咂鸩硎秤八卟患?，大小便基本正常。,住院病歷書寫入院記錄,改錯(cuò) 1.疼痛的部位：右、左上腹，劍突下。 2.性質(zhì)和程度（隱痛），持續(xù)時(shí)間（半小時(shí)）時(shí)間段 10-20分鐘，半小時(shí)不等。 3.有無放射，放射部位。 4.緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。 5.伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。,住院病歷書寫入院記錄,改錯(cuò) 6.病情描述不連續(xù)，時(shí)間，轉(zhuǎn)折無交代。 5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變，“反復(fù)發(fā)作”。 7.伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。 8.病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來繼續(xù)出血。 9.就診做過何種檢查，結(jié)果如何，作出的診斷用“ ”括出。 10.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“ ”括出。,住院病歷書寫入院記錄,改錯(cuò) 11.癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語，出血量一飯碗應(yīng)判 斷多少毫升， 如為血塊約多少克。 12.應(yīng)用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式 譯名的癥狀， 體征，病名可用外文書寫等。 13.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三項(xiàng)已基本成習(xí)慣，后三種易遺漏。,住院病歷書寫入院記錄,既往史 1、詢問時(shí)要按系統(tǒng)回顧，住院病歷要逐系統(tǒng)記錄、入院記錄 中陰性者可以省略。 2、 過去疾病，盡可能詳細(xì)詢問，簡明扼要記錄。 3、本次住院不診治疾病，何時(shí)確診，如何治療，效果？目前 有何癥狀等均應(yīng)詳細(xì)記錄。 4、手術(shù),外傷,中毒及輸血史等。,住院病歷書寫入院記錄,既往史 傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應(yīng)特別提示“否認(rèn)”肝炎，結(jié)核等。 輸血史應(yīng)記錄輸血時(shí)間，次數(shù)，血量。 藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。,住院病歷書寫入院記錄,個(gè)人史 1、患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源及地方病流行區(qū),說明遷徙年月. 2、居住環(huán)境和條件. 3、生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度,性格特點(diǎn). 4、過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等 5、其他重要個(gè)人史等(精神刺激).,住院病歷書寫入院記錄,個(gè)人史 1. 疫水接觸，應(yīng)具體如血吸蟲，消化道出血有關(guān)。 2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。 3. 兒童： 2周歲以上簡單記錄個(gè)人史。2周歲以內(nèi)，詳細(xì)記錄。,住院病歷書寫入院記錄,家族史 記錄直系親屬及本人生和有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況。必須記錄父母、兄弟和姐妹的健康狀況。如已死亡，還應(yīng)記錄死亡時(shí)間及死亡原因。如系遺傳性疾病必要時(shí)還要給出族系譜。上代兄妹,下代兄妹 有無同種疾病。 過敏史 記錄致敏藥物,食物等名稱及其表現(xiàn)。 有無均要記錄,避免糾紛。,住院病歷書寫入院記錄,婚育史 結(jié)婚年齡（或結(jié)婚時(shí)間）、離婚、分居。死亡及其原因和日期。愛人健康狀況。 生育史：經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)情況。 月經(jīng)史記錄格式：月經(jīng)初潮年齡 閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間。 妊娠與分娩次數(shù)：初孕年齡，歷次分娩情況。有無大出血，子癲等并發(fā)癥。最后一胎時(shí)間，有無流產(chǎn)。小產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎。以及計(jì)劃生育措施。,住院病歷書寫入院記錄,體格檢查 內(nèi)容及項(xiàng)目：嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范的要求填寫。,住院病歷書寫入院記錄,錯(cuò)誤舉例 T 37.5,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分， 發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。,住院病歷書寫入院記錄,改錯(cuò) 1. T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。 2. 皮膚有無出血點(diǎn)蜘蛛痣，對消化道出血 是重要的陰性體征，不能一帶 而過。 3. 頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。 4. 體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再 返回至頸部。 5、無中醫(yī)舌、脈記錄。,住院病歷書寫入院記錄,實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）分行列舉就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果，包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查，X光線檢查，超聲檢查，心電圖等輔助檢查。 （2）說明：只記錄本院檢查結(jié)果，包括門診檢查。外院近期檢查有原始資料亦可記錄 （3）如無，本院入院后24小時(shí)內(nèi)完成的其它檢查亦要記入、此項(xiàng)目欄內(nèi)不能空缺。 （4）各種檢查結(jié)果必須注明檢查時(shí)間和醫(yī)院名稱。,住院病歷書寫入院記錄,入院診斷 格式： 入院診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 功能診斷,住院病歷書寫入院記錄,入院診斷 舉例 入院診斷： 中醫(yī)診斷： 心悸 氣陰雙虛 西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 心律失常 心房纖顫 心功能3 級,住院病歷書寫入院記錄,錯(cuò)誤舉例 胰腺無功能胰島細(xì)胞瘤術(shù)后胰源性腹瀉。,住院病歷書寫入院記錄,改錯(cuò) 胰腺無功能胰島細(xì)胞瘤術(shù)后 胰源性腹瀉,住院病歷書寫入院記錄,再入院記錄 一律按資格書寫住院病歷或n次住院記錄。個(gè)人史、既往史、家族史、過敏史、婚育史等均需重新詳細(xì)反映。,住院病歷書寫入院記錄,錯(cuò)誤舉例 姓名 張XX 性別 女 其他見第一次入院記錄 主訴：因活動(dòng)后心悸氣促10年，加重伴下肢浮腫1月于2005年7月5日第四次入院。 現(xiàn)病史：患者于1995年5月因發(fā)熱關(guān)節(jié)痛第一次住本院，診為風(fēng)濕熱，98年因活動(dòng)后氣促第二次住院診為風(fēng)心病，第3次因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現(xiàn)心悸氣促于2002年5月入住本院。本次上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次入院。,住院病歷書寫入院記錄,改錯(cuò) 1. 一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等會(huì)出現(xiàn)變化。 2. 主訴應(yīng)寫本次入院的癥狀應(yīng)改為“心悸氣促伴下肢浮腫1月”， 于2005年7月第四次入院，前面有交代，可省略。 3. 各次住院小結(jié) 不能按時(shí)間記流水帳，應(yīng)將前次住院到就近一次住院作簡短交代，時(shí)間上不脫節(jié)，如“出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點(diǎn)小結(jié)。,住院病歷書寫入院記錄,診斷缺乏依據(jù)： 遺漏與診斷有關(guān)的病史、體征、輔助檢查 尤其作為重要診斷依據(jù)的外院檢查結(jié)果 遺漏重要診斷： 病史、體征、輔助檢查中反映出來的疾病必須診斷 診斷順序不當(dāng),扣分理由,首次病程記錄 與老規(guī)范比較 ，新規(guī)范要求 ： 1、強(qiáng)調(diào)由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書寫。 2、病情要點(diǎn)必須記錄生命體征。體格檢查按現(xiàn)規(guī)范的順序和內(nèi)容，扼要書寫。 3、增加診斷依據(jù)（中醫(yī)辯病辯證，西醫(yī)診斷）及鑒別診斷（中醫(yī)西醫(yī)） 4、 調(diào)護(hù)、生活起居，飲食宜忌應(yīng)列在診療計(jì)劃之中。 5、如有西藥處理，可列在中醫(yī)方藥之后，另起一行，且必須說明使用理由，無理由就為濫用西藥。 6、中藥仍需四味一行排列整齊。特殊煎法應(yīng)在右上角注明。,住院病歷書寫病程記錄,錯(cuò)誤舉例1 2005年3月5日 患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點(diǎn)，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考慮感染性心內(nèi)膜炎，準(zhǔn)備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查，暫行對癥治療，觀察體溫變化，待檢查結(jié)果出來再定特殊治療方案。 記錄者：張XX,住院病歷書寫病程記錄,改錯(cuò) 1.首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（應(yīng)根據(jù)入院記錄，總結(jié)病人的臨床特點(diǎn)，包括門診及外院實(shí)驗(yàn)室檢查日期和結(jié)果）。 2.診斷依據(jù)及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點(diǎn) 3.病例分型及診療計(jì)劃，包括應(yīng)進(jìn)一步的檢查及治療 4.缺少中醫(yī)病歷核心內(nèi)容 5.“記錄者”改為“醫(yī)師簽名”,住院病歷書寫病程記錄,錯(cuò)誤舉例2 身目具黃，黃色晦暗，畏寒 診斷：黃疸 茵陳蒿湯,住院病歷書寫病程記錄,改錯(cuò) 癥狀、診斷、治法、方藥不符,住院病歷書寫病程記錄,病程記錄 是患者入院治療期間病情及治療的真實(shí)記錄和具體反映。 要求新入院和手術(shù)后要連續(xù)記錄3天病程記錄，節(jié)假日不例外。 存在的問題（主要病程記錄過于簡單，缺少分析，與醫(yī)囑內(nèi)容脫節(jié)等）。,住院病歷書寫病程記錄,錯(cuò)誤舉例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時(shí)作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，細(xì)胞總數(shù)25700個(gè)/L，白細(xì)胞占240個(gè)/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。 張XX,住院病歷書寫病程記錄,改錯(cuò) 1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)。 2.胸腔穿刺應(yīng)單獨(dú)記錄，包括操作過程，病人反應(yīng) 3.實(shí)驗(yàn)結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應(yīng)加以分析 4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應(yīng)說明更改理由,住院病歷書寫病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師首次查房： 1、應(yīng)對病史和體征作必要的補(bǔ)充或更正； 2、要有明確的診斷表述，診斷不清者應(yīng)有癥狀診斷。 3、診斷依據(jù)與診斷之間要有聯(lián)系。 4、分析：各病之間的關(guān)系、主次、病情危重程度和預(yù)后。 5、診療計(jì)劃：應(yīng)當(dāng)具體，有針對性。 6、復(fù)雜病例要?dú)w納病例特點(diǎn)。,住院病歷書寫病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師日常查房： 1、查房時(shí)了解到的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果； 2、對病情變化的概括與分析； 3、下一步診療計(jì)劃； 4、需要向病人交代的事項(xiàng)； 5、應(yīng)注意觀察的內(nèi)容等,住院病歷書寫病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄 主任醫(yī)師查房： 1、診斷不清、治療不順的疑難危重病例或有教學(xué)價(jià)值的病例，應(yīng)有正、副主任醫(yī)師或科主任查房記錄。 2、一般病例每兩周至少要記錄一次主任醫(yī)師查房記錄，說明住院時(shí)間長的原因。 3、主任查房的內(nèi)容不能與主治醫(yī)師查房雷同，必須有針對性。,住院病歷書寫病程記錄,錯(cuò)誤舉例 今天陳XX副主任醫(yī)師查房，病人自覺病情好轉(zhuǎn)，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認(rèn)為目前的診斷治療合理