弱視治療問題的探討.ppt

定義,1： 1996年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組確定的弱視定義：凡眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力0.8且不能矯正者均列為弱視。 2：Von Noorden(1994年）對弱視的定義為：由于形覺剝奪或雙眼交互作用異常導(dǎo)致單眼或雙眼視力下降，眼科檢查無器質(zhì)性病變，經(jīng)恰當(dāng)治療后視力提高甚至恢復(fù)正常。,3：美國眼科學(xué)會(huì)眼科基礎(chǔ)與臨床教程斜視與小兒眼科分冊(2000年)將弱視定義為：不能直接歸因于眼部或視路的任何結(jié)構(gòu)異常所引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，是由生命早期異常而引起的視覺發(fā)育異常。,4：建議修訂弱視定義。 2011年弱視診斷專家共識(shí)：視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。,臨床工作中應(yīng)避免兩種錯(cuò)誤傾向,（1）診斷兒童弱視時(shí)，一定要首先進(jìn)行系統(tǒng)檢查，排除眼部器質(zhì)性改變；同時(shí)，應(yīng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致弱視的相關(guān)因素，不能僅憑視力1個(gè)指標(biāo)即診斷弱視。 （2）根據(jù)兒童視力發(fā)育規(guī)律，對于37歲兒童，診斷弱視時(shí)不宜以視力低于0.9作為依據(jù)，而應(yīng)該參考相應(yīng)年齡的視力正常值下限。,視覺發(fā)育敏感期、關(guān)鍵期,出生后，在外界正常視覺刺激條件下，視覺系統(tǒng)迅速發(fā)育。 23歲前，尤為敏感，稱為視覺發(fā)育關(guān)鍵期 8歲左右視覺系統(tǒng)及視功能發(fā)育成熟 12歲前為視覺發(fā)育敏感期,視力和屈光狀態(tài)變化,年齡 視力 新生兒 光感 6m1y 0.2，有 較完善中心凹視力 2y 0.5 3y 0.60.7 4y 0.8，半數(shù)達(dá)1.0 5y 1.0（90%） 6y 基本達(dá)成人水平,不同年齡兒童正常視力下限,年齡 視力下限 3歲 0.5 45歲 0.6 67歲 0.7 7歲 0.8 低于各年齡段視力的下限，兩眼視力差異有重要的臨床意義。,正常兒童眼屈光狀態(tài)變化特點(diǎn),學(xué)齡兒童以輕度遠(yuǎn)視眼居多 710歲基本完成正視化過程 10歲以后近視眼的比例逐漸增加 半數(shù)以上的近視眼發(fā)生在1215歲 有低齡化趨勢,以47歲兒童眼屈光特點(diǎn)為例,年齡 生理值 正視或近視（D） 病理遠(yuǎn)視（D) 4 +2.190.40 +2.50 5 +2.170.44 6 +1.650.45 +2.00 7 +1.400.59,弱視的發(fā)病率不同地區(qū)有所不同，瑞士約2%，英國約5%，美國約1.9%，德國、法國為1.33%3.5%。Lucy等報(bào)道弱視的發(fā)病率為2%5%。我國各地區(qū)弱視發(fā)病率的調(diào)查報(bào)告為1%4%，平均約3%。,弱視發(fā)病的機(jī)理,1：中樞發(fā)生論：不少學(xué)者結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和視覺誘發(fā)電位（VEP)的觀察，認(rèn)為皮層為弱視受損主要部位。同時(shí)記錄VEP和ERG，發(fā)現(xiàn)弱視眼與正常眼的ERG無差別，但弱視眼的VEP較正常眼的幅值低，潛時(shí)長。所以認(rèn)為弱視主要是高級中樞異常所引起的。,2：外周學(xué)說:學(xué)者發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分為兩類：一類為X細(xì)胞，構(gòu)成持續(xù)性通道；另一類為Y細(xì)胞，構(gòu)成瞬變性通道。X細(xì)胞多分布于視網(wǎng)膜中心部，有高空間分辨力；Y細(xì)胞主要分布在視網(wǎng)膜周邊部，有較好的時(shí)間分辨力。 學(xué)者采用P-ERG和P-VEP同步記錄，發(fā)現(xiàn)弱視眼P-ERG中P50波與P-VEP中P100波波幅降低，P100波潛伏期延長，P-ERG中P50波在,高空間頻率刺激時(shí)潛伏期也延長。因此弱視的病理改變不僅在視中樞視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也受影響，尤其以分辨精細(xì)圖形結(jié)構(gòu)的X型細(xì)胞受損明顯。 目前一致認(rèn)為弱視是一種從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞開始至視中樞的視覺傳導(dǎo)系統(tǒng)及中樞全領(lǐng)域的機(jī)能及形態(tài)學(xué)異常引起。,總之，從臨床經(jīng)驗(yàn)及上述研究表明，弱視的產(chǎn)生和發(fā)展涉及的因素很多，主要有： （1）對整個(gè)視網(wǎng)膜的剝奪。 （2）對中心凹形覺的剝奪。 （3）無雙眼間相互作用的沖動(dòng)傳入。 剝奪性弱視患者以上三個(gè)因素均具備。雙眼高度遠(yuǎn)視性弱視是對中心凹形覺的剝奪。斜視與屈光參差性弱視涉及(2)(3)兩個(gè)因素?？梢姼黝愋偷娜跻曉谝暪δ芗吧肀憩F(xiàn)上有所不同，因此各類型弱視的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究與探討。,弱視的視力特征,1：擁擠現(xiàn)象：又稱分開困難，其特點(diǎn)是弱視患者對單個(gè)字體的識(shí)別力比對同樣大小但排列成行的字體的識(shí)別力要高得多。視力越差，年齡越小，擁擠現(xiàn)象愈嚴(yán)重。 2：低照度視力：絕大多數(shù)眼疾患者，在患眼前放置D300濾光片，比較在正常情況下與低照度情況下患者視力是否一致，一致為弱視眼，否則為其他眼疾，需進(jìn)一步查明。,擴(kuò)瞳劑藥效比較,弱視的治療,1治療時(shí)機(jī)： 人類視覺發(fā)育的關(guān)鍵期為出生至3歲;視覺發(fā)育的敏感期為出生至12歲。在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期和敏感期，弱視兒童經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委熀陀?xùn)練，視力可恢復(fù)。我國對1332只弱視眼進(jìn)行弱視與年齡的關(guān)系統(tǒng)計(jì)分析：其治愈率：3歲為86.03%，5歲為84.82%，13歲為46.15%。因此，弱視的防治原則應(yīng)是早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)。,2治療方法 根據(jù)弱視發(fā)病的兩類病因，弱視治療方案也可分為兩類：第一類是解除對弱視眼的形覺剝奪，如矯正中高度遠(yuǎn)視，以及高度近視，摘除先天性白內(nèi)障，治療上瞼下垂等；第二類是解除對側(cè)眼對弱視眼的抑制，恢復(fù)正常的雙眼競爭，如遮蓋療法和壓抑療法等。,弱視治療的方法,1，遮蓋治療 2，知覺學(xué)習(xí)（精細(xì)工作） 3，后像治療 4，紅色濾光片 5，視覺生理刺激儀（CAM） 6，壓抑法 7，閃爍光治療 8，紅光閃爍 9，激光治療 10，同視機(jī)治療 11，藥物治療 12，多媒體訓(xùn)練,遮蓋治療,遮蓋療法已成功的使用了250多年，是弱視的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，遮蓋類型多種多樣，其治療策略因人而異。 ：全遮蓋法（傳統(tǒng)遮蓋法） 適應(yīng)癥： 健眼視力正常（0.91.0） 患眼中心注視 多數(shù)人發(fā)現(xiàn)全天遮蓋的療效優(yōu)于部分遮蓋的療效。一般原則是全時(shí)遮蓋的患者的最初隨診間隔為每1歲年齡為1周（如3歲孩子每3周復(fù)查一次）。 交替遮蓋：一般雙眼視力都不好 3：1 （1歲內(nèi)）， 4：1（2歲），3：3 或4：2法 短小遮蓋： 研究表明：高百分比遮蓋（占清醒時(shí)間的百分之70以上）通常是非常有效的。,不完全遮蓋： 用指甲油涂在健眼鏡片上，使健眼視力低于弱視眼2行。此法用于無斜視的弱視眼視力與健眼相差2行以下，為鞏固療效和防止復(fù)發(fā)，并且參與雙眼視功能的建立。 反傳統(tǒng)遮蓋：用于旁中心注視，遮蓋弱視眼，防止固定性旁中心注視。,對遮蓋治療存在的不同認(rèn)識(shí) 1，遮蓋和雙眼視覺恢復(fù)的關(guān)系;盡管全天遮蓋可能使視力提升更好更快，但弱視的治愈目標(biāo)不僅是矯正視力達(dá)到正常，更重要的是雙眼視功能的建立，尤其是立體視的建立。交替遮蓋或全天遮蓋的遮蓋療法使患兒失去雙眼同時(shí)視物的機(jī)會(huì)，對雙眼視功能的建立產(chǎn)生影響，甚至破壞已有的雙眼視功能，單眼部分遮蓋更有利于雙眼視的建立。,2，全天遮蓋，短小遮蓋，高、低百分率遮蓋究竟哪種方式最好。 美國PEDIG的一項(xiàng)研究對中度弱視患者采用不同百分率遮蓋及一小時(shí)精目力訓(xùn)練療效觀察各組之間的療效差異沒有顯著意義。,多媒體治療的一般特點(diǎn),此軟件系統(tǒng)集刺激，精細(xì)，立體訓(xùn)練于一體，圖形多樣，生動(dòng)有趣，能吸引兒童的注意力，在單項(xiàng)訓(xùn)練的同時(shí)又融入高級功能的訓(xùn)練，較傳統(tǒng)訓(xùn)練的單調(diào)枯燥更適宜兒童。國內(nèi)有眾多的弱視訓(xùn)練儀器，但集多種訓(xùn)練功能于一體的軟件尚不多見。,多媒體的訓(xùn)練系統(tǒng),1，刺激 2，精細(xì)工作 3，雙眼同時(shí)視 4，雙眼融合，分開訓(xùn)練 5，雙眼立體視 隨機(jī)點(diǎn) 實(shí)體圖,刺激訓(xùn)練（紅光）,刺激訓(xùn)練,精細(xì)工作訓(xùn)練（數(shù)珠子）,雙眼同時(shí)視,雙眼融合，分開訓(xùn)練,雙眼立體視（隨機(jī)點(diǎn)）,治療弱視中出現(xiàn)的困難,1、近視性弱視，尤其是高度近視性弱視的治療是一個(gè)較為棘手的問題，精細(xì)工作的訓(xùn)練和近視度數(shù)的加深成為一對矛盾。 2、眼球震顫。,近視性弱視的治療問題。 （1）12歲以前發(fā)生的近視多有遺傳因素。 （2）帶鏡后的視力即使未達(dá)到該年齡的正常視力，亦不診斷為弱視，診斷為近視眼病。 （3）不對這類兒童進(jìn)行弱視治療，因?yàn)轭櫦杉涌旖暟l(fā)展。 （4）近視眼病患兒多有一定的立體視。 有人認(rèn)為，可以選擇進(jìn)行增視訓(xùn)練。,弱視治療的問題及對策,1.提早篩查深受社會(huì)因素干擾，致使眾多患者超過了在關(guān)鍵期治療的時(shí)機(jī)。 2，弱視治療療