糖尿病足與周圍動(dòng)脈閉塞性病變.ppt

糖尿病足 與周圍動(dòng)脈閉塞性病變,糖尿病足的定義和有關(guān)名詞,糖尿病足與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān) 的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞（根據(jù)WHO的定義） 足損傷指燙傷（水泡）、腐蝕傷、輕度割傷或足部潰瘍 高危指具有很高概率將發(fā)生某種特殊并發(fā)癥的一些特殊表現(xiàn) 低危指具有很高概率將不發(fā)生某種特殊并發(fā)癥的一些特 殊表現(xiàn) 治愈皮膚完好，即皮膚功能性恢復(fù),流行病學(xué)資料 （一）,西方國家 5% 10% 糖尿病患者有不同程度足潰瘍 1% 的糖尿病患者截肢 糖尿病是許多國家截肢首位原因 美國每年實(shí)施 60 000 例非創(chuàng)傷性手術(shù)中 50% 為糖尿病患者,1997 年下肢并發(fā)癥的醫(yī)療花費(fèi) 足潰瘍，16 580 美元 足趾和其他遠(yuǎn)端的截肢，25 241 美元 大截肢，31 436 美元 一個(gè)足潰瘍患者的平均 2 年門診花費(fèi)是 28 000 美元,流行病學(xué)資料（三）,糖尿病神經(jīng)病變與糖尿病足,Koeva 等比較了 50 例糖尿病足潰瘍者與 152 例無足潰瘍的糖尿病患者的慢性并發(fā)癥和代謝指標(biāo),1. 中國糖尿病足潰瘍絕大多數(shù)為缺血性或神經(jīng)缺血性 2. 糖尿病足患者的住院費(fèi)用明顯要高于其他糖尿病并 發(fā)癥的患者 3. 糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并發(fā)癥 4. 糖尿病足患者中吸煙率高（46%）,結(jié) 論,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因,神經(jīng)病變 血管病變 感 染,糖尿病足病變的分類和分級(jí),病因分類： 神經(jīng)性、缺血性和混合性 病情的嚴(yán)重程度分級(jí)： Wagner 分級(jí)法 TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類方法,足潰瘍很少是單一原因造成的。導(dǎo)致高危足破壞的原因至少有 2 個(gè)以上 例如，神經(jīng)性足不會(huì)自發(fā)發(fā)生潰瘍，一般合并有感覺缺失或降低和外在的因素（如赤足行走、碰到尖刺的物體或穿著不合適的鞋）或內(nèi)在的因素（感覺減退加上胼胝）所致潰瘍 在潰瘍的發(fā)生上，神經(jīng)病變是非常重要的因素,糖尿病足的 Wagner 分級(jí)法,臨床表現(xiàn) 0 級(jí) 發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍 1 級(jí) 表面潰瘍，臨床上無感染 2 級(jí) 較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染 3 級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4 級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足背） 5 級(jí) 全足壞疽,TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類方法,目的 評(píng)價(jià)足與下肢潰瘍的分類指導(dǎo)，包括潰瘍的深度、感染和缺血的程度 研究和設(shè)計(jì) 作者評(píng)估了 360 例糖尿病足和下肢潰瘍的醫(yī)學(xué)記錄 對(duì)于病變的深度、感覺性神經(jīng)病變、血液供應(yīng)不足和感染 作了標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估 首次評(píng)估 6 個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，了解患者是否接受截肢手術(shù),分 類 1. 潰瘍史 2. 表淺潰瘍 3. 深及肌腱 4. 骨與關(guān)節(jié),分 級(jí) A. 無感染、缺血 B. 感染 C. 缺血 D. 感染并缺血,TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類方法,截肢隨潰瘍的深度和分期的嚴(yán)重程度而增加 非感染的非缺血的潰瘍，隨訪期間無一截肢 潰瘍深及骨組織，截肢率高出 11 倍 感染和缺血并存，截肢率增加近 90 倍,結(jié) 論,臨床分級(jí) 0 級(jí) 皮膚無開放性病灶 1 級(jí) 肢端皮膚有開放性病灶 2 級(jí) 感染病灶已侵入深部肌肉組織 3 級(jí) 肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，但骨質(zhì)破壞尚不明顯 4 級(jí) 嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞 部分指趾或手足發(fā)生嚴(yán)重壞疽 5 級(jí) 足的大部或全足感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的壞死,周圍動(dòng)脈閉塞性病變 是糖尿病足的重要發(fā)病因素,間歇性跛行的定義為行走時(shí)腿部肌肉疼痛，這是下肢周圍動(dòng)脈疾病的最早的和最常見的臨床表現(xiàn)。隨著疾病的發(fā)展，嚴(yán)重的患者可以有休息時(shí)疼痛，尤其是夜間在床上抬高下 肢；可因體位改變而減輕癥狀 在 PAD 晚期，組織灌注不良，發(fā)展到缺血性潰瘍和壞疽， 三分之一以上的患者最終需要大截肢 死亡率與休息時(shí)疼痛或組織的缺失即所謂的“危重的肢體缺血，critical limb ischaemia”密切相關(guān)。一些文獻(xiàn)報(bào)告，一年的死亡率是 20%,PAD 的危險(xiǎn)因素與其他動(dòng)脈粥樣硬化病變的危險(xiǎn)因素是相同的 最重要的是年齡、性別。下肢動(dòng)脈硬化更常見于老年人和男性 糖尿病是最重要的大血管動(dòng)脈阻塞性硬化的危險(xiǎn)因素 吸煙也與 PAD 密切相關(guān) Erb（1911 年）發(fā)現(xiàn)，他發(fā)現(xiàn)吸煙者間歇性跛行的發(fā)生率增加 3 倍 戒煙可以迅速地減少間歇性跛行的危險(xiǎn)性,高血壓與增加的間歇性跛行有關(guān) Framingham 研究證實(shí)，男性的 PAD 危險(xiǎn)性增加 2.5倍，高血壓的女性增加了 3.9 倍 血脂紊亂與下肢阻塞性動(dòng)脈疾病的發(fā)病率增加有關(guān) 血總膽固醇濃度是重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 HDL 與總膽固醇比值是更好的預(yù)測指標(biāo) 高甘油三酯血癥和載脂蛋白（a）是下肢 PAD 的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 胱氨酸在動(dòng)脈硬化的過程中起著作用 30% 的早發(fā)的 PAD 患者有高胱氨酸血癥。高胱氨酸血癥與周圍動(dòng)脈硬化之間有強(qiáng)烈的關(guān)系（OR 分別是 6.8 vs 1.6），與冠狀動(dòng)脈硬化比較,增加的纖維蛋白原和紅細(xì)胞壓積也與周圍動(dòng)脈硬化有關(guān) 多種危險(xiǎn)因素并存于一個(gè)患者，急劇地增加了 PAD 的危險(xiǎn)性 在 Basle 縱向性研究中，在有 1個(gè)、2 個(gè)或 3 個(gè)危險(xiǎn)因素（吸煙、糖尿病、收縮性高血壓）患者中，PAD 的相對(duì)危險(xiǎn)性分別從 2.3 增加到 3.3 到 6.3 2 型糖尿病患者超過一半以上合并多種心血管危險(xiǎn)因素,必須結(jié)合下肢的 PAD 和全身性動(dòng)脈硬化一起考慮 90% 的在選擇性周圍血管外科手術(shù)前接受常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影的患者存在一定程度的冠狀動(dòng)脈硬化，28% 為嚴(yán)重的三支冠狀動(dòng)脈病變 下肢 PAD 患者的長期存活率是明顯下降的，這是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈和腦血管的硬化 即使沒有癥狀的周圍動(dòng)脈硬化患者，其死亡率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過沒有該疾病的人群 有癥狀的 PAD 患者的死亡率明顯增加，嚴(yán)重的患者的死亡率更是進(jìn)一步增加,PAD 患者的死亡原因很少是直接由于下肢動(dòng)脈本身 約有 55% 的患者是死于與冠心病相關(guān)的并發(fā)癥 10% 死于腦血管病變 25% 是因?yàn)榉茄茉蚨劳?只有不到 10% 的患者是死于血管事件，最常見的是主動(dòng)脈瘤破裂,2 型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率 及相關(guān)因素調(diào)查,北京地區(qū) 5 所醫(yī)院（301 醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院）對(duì)隨機(jī)選擇所在醫(yī)院隨診 1年以上，發(fā)病年齡40 歲，病程5 年的 2 型糖尿病患者393 例，進(jìn)行病史回顧調(diào)查，體格檢查，生化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查 統(tǒng)一的觀察表，統(tǒng)一的研究方法,下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度,下肢壞疽 8 例（2.0%） 間歇性跛行 28 例（7.1%） 雙側(cè)均有股動(dòng)脈雜音 27例（6.87%） 僅左側(cè)雜音 5 例 僅右側(cè)雜音 2 例 足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失 雙側(cè)消失 13 例（3.31%） 僅左側(cè)消失 8 例 僅右側(cè)消失 6 例,脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失 雙側(cè)消失 25 例（6.36%） 左側(cè)消失 1 例，右側(cè)消失 1 例 超聲檢查： 未檢出下肢血管病者 36 例（9.2%） 輕度病變（ 1 種病變） 42 例（10.7%） 中度（ 2 種病變）145 例（36.9%） 重度（ 3 種病變）122 例（31.0%） 極重度（ 4 種病變）48 例（12.2%） 總計(jì)有病變者占 90.8 %，其中重度以上者占 43 .3 %,糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈 病變血管造影對(duì)比研究,糖尿病組 43 例 非糖尿病組 39 例 分別將兩組病例由腹主動(dòng)脈至小腿動(dòng)脈分為 10 段： 腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、 股深 動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、 脛前動(dòng)脈、 脛后動(dòng)脈、 腓動(dòng)脈 用分段積分法進(jìn)行分析比較,糖尿病與非糖尿病各動(dòng)脈段病變血管比較,髂總,髂內(nèi),股淺,脛前,脛后,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,2,腹主,髂外,股深,腘,腓動(dòng)脈,DM,NDM,NDM,DM,正 常,糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈病變 血管造影對(duì)比研究,股深動(dòng)脈及分枝,DM,NDM,正 常,股淺動(dòng)脈,股淺動(dòng)脈閉塞,糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈病變 血管造影對(duì)比研究,正常,NDM,DM,腘動(dòng)脈,脛前動(dòng)脈,脛后動(dòng)脈,腓動(dòng)脈,糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈病變 血管造影對(duì)比研究,脛前動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,脛后動(dòng)脈,足底外側(cè)動(dòng)脈,足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,足底弓,正常,DM,DM,糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈病變 血管造影對(duì)比研究,結(jié) 論,非糖尿病患者的 PAD 常累及腹主動(dòng)脈及腹部內(nèi)臟動(dòng)脈，且病變程度明顯重于糖尿病患者 糖尿病組較非糖尿病組更常累及股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈，病變程度高于非糖尿病組,糖尿病下肢 PAD 的特點(diǎn),病變廣泛 多部位、多節(jié)段 小血管病變 并有微血管病變 手術(shù)效果相對(duì)差 內(nèi)科治療為主,PAD 的診斷方法,自覺癥狀 感覺異常 冷感 酸麻 疼痛 間歇性跛行,間歇性跛行：患者步行 100 200 米后，因下肢肌肉疼痛而無法繼續(xù)行走，但于坐下休息一會(huì)兒后，疼痛即自行消失,患者自覺癥狀,足背動(dòng)脈,脛后動(dòng)脈,腘動(dòng)脈,PAD 的臨床診斷血管脈搏觸診,ABI,踝血壓 上臂血壓,ABI 的說明,動(dòng)脈沒有彈性 正常 輕到中度外周動(dòng)脈疾病 嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病, 1.30 0.911.30 0.410.90 0.000.40,左臂 收縮壓,右臂 收縮壓,DP PT,右 踝 收 縮 壓,DP PT,左 踝 收 縮 壓,Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608,踝肱指數(shù)（ABI）的測量方法,踝肱指數(shù)值與臨床分級(jí),Am J Cardiol, 2001, 87(suppl): 3D - 13D,在一些輕度動(dòng)脈狹窄的患者，ABI 可以是正常的，這時(shí)可以使用運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)來增加試驗(yàn)的敏感性 糖尿病患者或有腎功能衰竭者可以有下肢動(dòng)脈的鈣化，以至動(dòng)脈不能收縮，可以出現(xiàn)假性的 ABI 升高。這時(shí)可以測定足趾動(dòng)脈壓 經(jīng)皮血氧張力測定也可被用以評(píng)估周圍動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和預(yù)測多數(shù)患者截肢的合適水平,通過觸診可以估計(jì)動(dòng)脈狹窄的水平，股、膕和踝部 超聲波技術(shù)可動(dòng)態(tài)觀察糖尿病患者下肢血管損害，為下肢血管病變的進(jìn)一步診治，提供客觀、可靠的臨床學(xué)依據(jù) 動(dòng)脈造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手術(shù)或介入干預(yù)的患者。原有腎功能損害的患者可以發(fā)生由造影劑引起的腎病，這些患者應(yīng)該選用其他比較安全的造影劑 核磁共振造影也已經(jīng)用于診斷 PAD 患者。采用釓（ga）作為造影劑，這種技術(shù)的特異性和敏感性都超過了二維超聲，接近標(biāo)準(zhǔn)的血管造影,周圍血管病變 動(dòng)脈中層鈣化導(dǎo)致血管毫無彈性,足趾血壓測定,多普勒血壓、ABI 檢查,上臂肱動(dòng)脈血壓、血流分析,足背動(dòng)脈血壓 / 血流分析,足背 / 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診,動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，常提示需要做下肢 / 足趾血壓和ABI 檢測，是診斷糖尿病 PAD 的基本方法,糖尿病足的經(jīng)皮氧分壓（tcpo2）監(jiān)測,全球通用的評(píng)價(jià)肢體缺血的標(biāo)準(zhǔn) 直接反映組織血氧供應(yīng)情況 無創(chuàng) 低成本 可重復(fù)使用,tcpo2 的臨床應(yīng)用,檢測肢體缺血 傷口的診斷，預(yù)測傷口的愈合情況 選擇血運(yùn)重建的病人 決定是否截肢和截肢平面 靜脈潰瘍的診治 慢性腳傷的研究 治療定量評(píng)價(jià),傷口愈合幾率,踝血壓,趾血壓,經(jīng)皮氧分壓,IDF 糖尿病足國際臨床指南,Tcpo2,鳥畠康充：整形災(zāi)害外科 IN PRESS,MR 和熱象圖,脊髓腔造影,MR 血管造影,Thermography,ABI：右0.99，左0.53,可顯著消除 TOF 或 PC 法血管成像所見的運(yùn)動(dòng)及流動(dòng)偽影 最大好處是可一次屏氣完成整個(gè) 3D CE MRA 數(shù)據(jù)采集。3D 采集 MR 數(shù)據(jù)時(shí)，只要運(yùn)動(dòng)不出現(xiàn)在中心K空間采集時(shí)或運(yùn)動(dòng)不是太多，對(duì)圖像質(zhì)量影響不會(huì)太大 屏氣采集可消除呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，大大改善胸腹部 MRA 圖像質(zhì)量,目前磁共振血管成像方法：增強(qiáng) MRA (contrast enhanced MRA，CE MRA) 原理：利用造影劑縮短血液 T1 弛豫時(shí)間,Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Eiji Suzuki, MD, Atsunori Kashiwagi, MD, Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research Center Shiga University of Medical Science, Shiga, Japan,normal arterial elasticity 正常有彈性動(dòng)脈血管,Intermediate 中等度,stiffer arteries 僵硬動(dòng)脈血管,normal arterial elasticity,intermediate,stiffer arteries,3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients,Hiatt, W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608,對(duì)懷疑有外周動(dòng)脈疾病患者的評(píng)估,Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608,對(duì)證實(shí)外周動(dòng)脈疾病患者的評(píng)估和治療,MWD：最大行走距離 PFWD：無痛行走距離 SF-36： Medical outcomes short form 36 questionnaire WIQ ： Walking impairment questionnaire,PAD 的治療,嚴(yán)重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影 因?yàn)椴糠盅懿∽兪强梢灾委煹?根據(jù)動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和范圍，采用血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端、近端血管搭橋術(shù),內(nèi)科治療,控制糖代謝用好胰島素 糾正貧血 降脂、戒煙等預(yù)防措施 抗血小板聚集藥物及血管擴(kuò)張藥物 654-2、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、aspirin、潘生丁、己酮可可堿等，諾保思泰、德納等臨床新藥達(dá)到恢復(fù)部分血運(yùn)作用 中藥有一定的作用,糖尿病的基本治療,加強(qiáng)血糖監(jiān)測 糖尿病足的患者并發(fā)癥多,尤其是合并神經(jīng)病變，自我感知血糖的能力很差，加強(qiáng)血糖監(jiān)測是控制病情的基本措施 用好胰島素 糖尿病足患者往往是病程長，病情控制差，單用口服降糖藥效果差 胰島素是促合成激素 嚴(yán)格控制好血糖,改善周圍供血的藥物，必然對(duì)改善周圍神經(jīng)功能有好處 654-2 肝素 前列腺素E1、前列地爾 西洛他唑 Aspirin,內(nèi)科治療,正常的動(dòng)脈,堵塞后的動(dòng)脈,糖尿病足的缺血性病變,對(duì)嚴(yán)重病變者，休息時(shí)有疼痛的壞疽患者及血管閉塞者，應(yīng)該行血管重建手術(shù) 廣泛而不能手術(shù)者，要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢 截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面 截肢手術(shù)后的患者，要給予康復(fù)治療，加強(qiáng)有關(guān)足保護(hù)的教育,糖尿病下肢血管病變的治療,PAD 的介入治療,Hartemann-Heurtier 等前瞻性地評(píng)價(jià)了伴有嚴(yán)重周圍缺血性血管病變的糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）的預(yù)后 四分之三的這類患者可以施行 PTA，但有效率只有 50%，但不論是行 PTA 或者血管外科手術(shù)，足背動(dòng)脈或足底動(dòng)脈中至少有一支完整的血管是決定手術(shù)預(yù)后的唯一的因素 足背動(dòng)脈來自于脛前動(dòng)脈，糖尿病患者合并脛前動(dòng)脈病變高必然影響著缺血性和 / 潰瘍性足病變的預(yù)后,血管內(nèi)超聲消融治療糖尿病足,劉麗等對(duì) 26 例糖尿病足患者進(jìn)行下肢動(dòng)脈造影，確定閉塞部位，采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺法或顯露切開法插入超聲消融導(dǎo)管，在血管造影監(jiān)視下進(jìn)行血管內(nèi)超聲消融，經(jīng)過 2 周治療 22 例閉塞的動(dòng)脈再通，4 例無效，有效率達(dá) 86.4% 術(shù)后皮溫平均增加 4 度 9 例足趾壞死的病例中 6 例好轉(zhuǎn) 15 例靜息痛中 10 例緩解 長期隨訪，8 例股淺動(dòng)脈再閉塞，遠(yuǎn)期有效率 64%,結(jié)果 PBSC 移植后 7 30 天 54 例（87.1%）疼痛有不同程度的緩解 7 30 天 56 例（90.3%）患肢冷感明顯改善 4 16 周 16 例（40.2%）潰瘍或足趾壞疽好轉(zhuǎn)，感染得到控制 踝肱指數(shù) 12 例（34.3%）有不同程度的改善 26 例（42.3%）經(jīng)皮氧分壓改善 5 例數(shù)字造影下肢