護(hù)理程序.ppt

護(hù) 理 程 序,學(xué)習(xí)目標(biāo),復(fù)述護(hù)理程序的概念和步驟 敘述評(píng)估的方法和內(nèi)容 復(fù)述護(hù)理診斷的定義及組部分 解釋護(hù)理診斷的分型方法 按正確格式書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷 區(qū)分護(hù)理診斷與潛在并發(fā)癥,學(xué)習(xí)目標(biāo),按正確格式書(shū)寫(xiě)護(hù)理目標(biāo) 陳述護(hù)理措施的制定、實(shí)施和評(píng)價(jià) 的注意事項(xiàng),護(hù)理程序 （nursing process）,是護(hù)士在為護(hù)理服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問(wèn)題的方法。,護(hù)理程序的發(fā)展史,1955年，Lydia Hall首先提出“護(hù)理程序”一詞 1960年前后，Johnson、Orlando等專(zhuān)家提出“護(hù)理程序是由一系列步驟組成”，包括評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià)三步驟,護(hù)理程序的發(fā)展史,1967年，護(hù)理程序發(fā)展為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)四步驟。 1973年，NANDA(North American Nursing Diagnosis Association) 評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià),評(píng)價(jià),實(shí)施,計(jì)劃,診斷,評(píng)估,五步關(guān)系示意圖,評(píng)估（assessment）,是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料。 資料的收集、組織和記錄,資 料 的 收 集,目的： （1）為正確做出護(hù)理診斷（或提出護(hù)理問(wèn)題）提供依據(jù) （2）建立護(hù)理對(duì)象健康狀況的基礎(chǔ)資料,資 料 的 收 集,內(nèi)容 一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、家族史、護(hù)理體檢的結(jié)果、新近進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果、護(hù)理對(duì)象的心理狀況、護(hù)理對(duì)象的社會(huì)情況 生理、心理、社會(huì) 目前與即往,資 料 的 收 集,資料的類(lèi)型 主觀資料：即病人的主訴，是病人對(duì)其所經(jīng)歷、所感覺(jué)、所思考、所擔(dān)心的內(nèi)容的訴說(shuō)。 客觀資料：指借助他人的觀察、體檢或借助醫(yī)療儀器或?qū)嶒?yàn)室檢查獲得的資料。,我今天感到煩悶 我不想吃東西 我覺(jué)的服藥后疼痛好多了 病人哭了，拒絕吃早點(diǎn)，喝了少量水 病人皮膚溫暖干燥，體溫38C 病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊 血壓下降、水腫、心臟雜音,資 料 的 收 集,資料的來(lái)源 病人：是資料的主要來(lái)源 病人家庭成員或與病人關(guān)系密切的其他人員 其他健康保健人員 目前及既往的醫(yī)療病歷及其他健康檢查記錄資料 各種實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查的報(bào)告 參考文獻(xiàn),資 料 的 收 集,方法 觀察 交談 身體評(píng)估 查閱,整 理 資 料,資料的分類(lèi) 按Maslow的需要層次理論分類(lèi) 按NANDA的9個(gè)人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi)(分類(lèi)法I) 按NANDA的分類(lèi)法II進(jìn)行分類(lèi) 按Marjory Gordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類(lèi),按人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi)，是NANDA提出的護(hù)理診斷分類(lèi)方法，共包括9個(gè)反應(yīng)型態(tài)： 交換：包括物質(zhì)的交換、機(jī)體的代謝、正常的生理功能、結(jié)構(gòu)功能的維持 如 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、腹瀉、體溫過(guò)高、氣體交換受損、組織完整性受損等 溝通：包括思想、情感或信息的傳遞 如 語(yǔ)言溝通障礙等,關(guān)系：即建立聯(lián)系，常指人際間關(guān)系、家庭關(guān)系 如：社交障礙、父母不稱(chēng)職等 賦予價(jià)值：與人的價(jià)值觀有關(guān) 如：精神困擾 選擇：面對(duì)應(yīng)激原或多個(gè)方案做出決定方面的問(wèn)題 如：個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效、執(zhí)行治療方案無(wú)效、尋求健康行為等,移動(dòng)：包括軀體移動(dòng)、自理情況等 如：軀體移動(dòng)障礙、活動(dòng)無(wú)耐力、進(jìn)食自理缺陷等 感知：包括個(gè)體的感覺(jué)、對(duì)自我的看法 如：?jiǎn)蝹?cè)感覺(jué)喪失、自尊紊亂等 認(rèn)識(shí)：對(duì)信息的理解 如：知識(shí)缺乏、慢性意識(shí)障礙,感覺(jué)/情感：包括意識(shí)、知覺(jué)、理解力、感覺(jué)等，可以受到某個(gè)事件或某種狀態(tài)的影響 如：疼痛、預(yù)感性悲哀、焦慮、恐懼等,Majory Gorden的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類(lèi) 健康感知健康管理型態(tài) 如：成長(zhǎng)發(fā)展改變、保持健康能力改變、不合作、有受傷的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài) 如：有體溫改變的危險(xiǎn)、體溫過(guò)低、體溫過(guò)高、體溫調(diào)節(jié)無(wú)效、體液不足、體液過(guò)多、營(yíng)養(yǎng)失調(diào),排泄型態(tài) 如：便秘、結(jié)腸性便秘、感知性便秘、腹瀉、排便失禁、排尿異常、壓迫性尿失禁等 活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài) 如：活動(dòng)無(wú)耐力、有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)、疲乏、心輸出量減少、娛樂(lè)活動(dòng)缺乏等 睡眠休息型態(tài) 如：睡眠型態(tài)紊亂,認(rèn)識(shí)感知型態(tài) 如：疼痛、慢性疼痛、急性意識(shí)障礙、抉擇沖突、反射失調(diào)等 自我認(rèn)識(shí)自我概念型態(tài) 如：焦慮、恐懼、絕望、無(wú)能為力、自我形象紊亂、自尊紊亂等 角色關(guān)系型態(tài) 如：語(yǔ)言溝通障礙、家庭作用改變、預(yù)感性悲哀、有孤獨(dú)的危險(xiǎn)等,性生殖型態(tài) 如：性功能障礙、性生活型態(tài)改變 應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài) 如：照顧者角色困難、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效、調(diào)節(jié)障礙、無(wú)效性否認(rèn)、家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效等 價(jià)值信念型態(tài) 如：精神困擾、潛在的精神健康增強(qiáng),資 料 的 記 錄,所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論 記錄時(shí)避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ) 資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字,病人疼痛嚴(yán)重 病人訴“我從沒(méi)有象現(xiàn)在這么疼過(guò)” 大便正常 大便每日一次，黃軟便，無(wú)需緩瀉劑 食量中等 每日主食6兩，早、中、晚各2兩,分 析 資 料,發(fā)現(xiàn)異常 找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素,復(fù)習(xí),護(hù)理程序的定義 評(píng)估： 收集 內(nèi)容、類(lèi)型、方法、來(lái)源 整理 NANDA分類(lèi)法I和II Major Gordon的11個(gè)功能性健康型態(tài) 記錄 分析,護(hù)理診斷 （Nursing Diagnosis）,護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭和社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系,側(cè)重點(diǎn) 病因診斷/病理生理診斷/病理解剖診斷（疾?。?反應(yīng)（護(hù)理服務(wù)對(duì)象） 穩(wěn)定性 相對(duì)穩(wěn)定 不穩(wěn)定，隨病情發(fā)展或病程而發(fā)生變化 數(shù)目 少/多,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系,醫(yī)療診斷可做為護(hù)理診斷的相關(guān)因素 疼痛：左胸疼：與冠心病引起心肌缺氧有關(guān),護(hù)理診斷的組成,名稱(chēng) 定義 診斷依據(jù) 相關(guān)因素,名 稱(chēng),是對(duì)護(hù)理對(duì)象對(duì)健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述 分三類(lèi) 現(xiàn)存的/有-危險(xiǎn)的/健康的,現(xiàn)存的,是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。 體溫過(guò)高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼,有-危險(xiǎn)的,是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 目前雖然沒(méi)有發(fā)生問(wèn)題，但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問(wèn)題，因此“有危險(xiǎn)的”的這類(lèi)護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見(jiàn)性。 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/有感染的危險(xiǎn)/ 有外傷的危險(xiǎn)/有父母不稱(chēng)職的危險(xiǎn),健康的,是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。 執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強(qiáng),定 義,是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別 壓迫性尿失禁/完全性尿失禁,壓迫性尿失禁 個(gè)體處于在腹壓增加時(shí)即能排出少于50ml尿液的狀態(tài) 完全性尿失禁 個(gè)體處于持續(xù)的、不能預(yù)測(cè)的排尿狀態(tài),診斷依據(jù),是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀/體征/病史/危險(xiǎn)因素 必要依據(jù) 必須具備 主要依據(jù) 80%-100%具備 次要依據(jù) 50%-70%具備,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量,定義 個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素的攝入量超過(guò)代謝需要量的狀態(tài) 診斷依據(jù) *體重超過(guò)正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過(guò)15mm，女性超過(guò)25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣,相關(guān)因素,促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境 現(xiàn)存的 健康的 有-危險(xiǎn)的,相關(guān)因素,危險(xiǎn)因素,相關(guān)因素來(lái)自于： 疾病發(fā)面 低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān) 體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān) 心理方面 活動(dòng)無(wú)耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān) 與治療有關(guān) 自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān) 情境方面 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān) 成熟發(fā)展 便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān),一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素 睡眠型態(tài)紊亂 手術(shù)后傷口疼痛引起 焦慮 連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液 環(huán)境嘈雜 年齡,護(hù)理診斷的分類(lèi)方法,字母順序排列法 人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi)法(分類(lèi)法I) 分類(lèi)法II Majory Gordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類(lèi)法,護(hù)理診斷的陳述方式,三部分陳述法 二部分陳述法 一部分陳述法,三部分陳述法,PES公式 P：護(hù)理診斷的名稱(chēng)(Problem) E：相關(guān)因素(Etiology) S：臨床表現(xiàn)(Symptom) 多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷 體溫過(guò)高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān),例如 氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa： 與阻塞性肺氣腫有關(guān),二部分陳述法,PE公式 有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān) 用于“有-危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷,一部分陳述法,P公式 用于“健康的” 護(hù)理診斷 執(zhí)行治療方案有效/潛在的精神健康增強(qiáng),書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng),盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱(chēng) 相關(guān)因素陳述用“與-有關(guān)”的方式 相關(guān)因素應(yīng)盡量具體而明確 清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān) 與痰液粘稠有關(guān) 知識(shí)缺乏的特殊陳述方式 知識(shí)缺乏：缺乏-方面的知識(shí) 知識(shí)缺乏：缺乏給新生兒洗澡的知識(shí) 知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的知識(shí) 知識(shí)缺乏：與預(yù)防皮膚感染的知識(shí)不足有關(guān),書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng),避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素 活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān) 當(dāng)相關(guān)因素尚無(wú)法確定時(shí)，可以寫(xiě)成與“未知因素有關(guān)”，需進(jìn)一步收集資料,護(hù) 理 診 斷 舉 例,體溫過(guò)高 【定義】 個(gè)體的體溫升高至他（她）的正常體溫范圍以上的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】 主要的：體溫高于正常范圍。 次要的：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心動(dòng)過(guò)速、痙攣或驚厥。,【相關(guān)因素】 暴露在熱的環(huán)境中、劇烈活動(dòng)、應(yīng)用藥物或麻醉、衣著不當(dāng)、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水、出汗能力下降或不能出汗。,合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥（potential complication，PC）,概述： 1983年Lynda Carpenito提出了“合作性問(wèn)題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問(wèn)題可分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；另一類(lèi)是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問(wèn)題。,合作性問(wèn)題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問(wèn)題。 注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題,合作性問(wèn)題的陳述方式： 潛在并發(fā)癥： 如潛在并發(fā)癥：出血 也可簡(jiǎn)寫(xiě)為： PC： 如PC：電解質(zhì)紊亂,計(jì)劃（Planning）,排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 制定目標(biāo) 制定護(hù)理措施 護(hù)理計(jì)劃成文,排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序,根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類(lèi)： 首優(yōu)問(wèn)題/中優(yōu)問(wèn)題/次優(yōu)問(wèn)題,排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序,首優(yōu)問(wèn)題：威脅病人生命、需要立即去解決的問(wèn)題?？捎袔讉€(gè)首優(yōu)問(wèn)題同時(shí)存在。 中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化 次優(yōu)問(wèn)題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問(wèn)題,舉例,清理呼吸道無(wú)效 體溫過(guò)高 自理缺陷 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量,舉例,疼痛 軀體移動(dòng)障礙 有體液不足的危險(xiǎn) 知識(shí)缺乏,排序時(shí)的注意事項(xiàng),按Maslow需要層次論排序 排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求 分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系 知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的知識(shí) 焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān) 次序不是固定不變的 疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動(dòng)無(wú)耐力/ 潛在并發(fā)癥：室顫,排序時(shí)的注意事項(xiàng),目前未出現(xiàn)的問(wèn)題并非不重要 潛在并發(fā)癥：出血 有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān) 可同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題，主要精力放在首優(yōu)問(wèn)題上,制定目標(biāo),目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺(jué)）的改變。 制定目標(biāo)的意義： 明確護(hù)理工作的方向 指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施 作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),舉例,行為 知識(shí)缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識(shí) 目標(biāo)：病人能自我注射胰島素 功能 活動(dòng)無(wú)耐力：與病后長(zhǎng)期臥床有關(guān) 目標(biāo)：病人行走100米不覺(jué)心悸、氣短 認(rèn)知 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識(shí) 目標(biāo)：病人能復(fù)述出-,舉例,情感（感覺(jué)） 焦慮：與心絞痛反復(fù)多次發(fā)作有關(guān) 目標(biāo)：病人主訴不安、擔(dān)心的感覺(jué)減輕 疼痛：與胃粘膜炎性病變有關(guān) 目標(biāo)：病人訴說(shuō)疼痛減輕或感到疼痛的持續(xù)時(shí) 間縮短,舉例,一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo) 便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠 1、說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素 2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法 3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕 4、保證每12天排便一次,目標(biāo)舉例,4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn) 出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會(huì) 給新生兒洗澡 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn) 住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無(wú)褥瘡 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn),目標(biāo)的種類(lèi),短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般為幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。 長(zhǎng)期目標(biāo)：需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（一般在一周以上或更長(zhǎng)）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。,舉例,24小時(shí)內(nèi)病人排出大便 2天內(nèi)病人能順利咳出痰液 化療期間病人不發(fā)生感染 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 半年內(nèi)體重下降12公斤 每月減輕2公斤,舉例,長(zhǎng)：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門(mén) 短： 1天后病人能夠說(shuō)出學(xué)會(huì)自己護(hù)理假肛的重要性 1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口。 3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助 5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理 7天后病人能夠自己護(hù)理假肛,書(shū)寫(xiě)護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng),主語(yǔ)是病人，而非護(hù)士 目標(biāo)不是護(hù)理行動(dòng)本身，不是護(hù)理措施 例子： 每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解 用藥2h后，病人自訴疼痛減輕 出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡 出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡,書(shū)寫(xiě)護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng),目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人能力可及的范圍內(nèi) 目標(biāo)應(yīng)是可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的 體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān) 目標(biāo)：三日內(nèi)病人體溫降至正常 發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加 目標(biāo)應(yīng)可測(cè)量、可評(píng)價(jià) 1周后病人進(jìn)食自理能力增強(qiáng) 1周后病人能用健側(cè)手進(jìn)食 3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常 3日內(nèi)病人每日排便一次且不費(fèi)力,書(shū)寫(xiě)護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng),一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞 2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml 病人參與目標(biāo)制定 關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo),書(shū)寫(xiě)護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng),關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo) 護(hù)士任務(wù)：監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生 格式：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理 潛在并發(fā)癥：出血 目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生出血（錯(cuò)） 護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救,制定護(hù)理措施,是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法 措施的類(lèi)型 依賴(lài)性的：來(lái)自于醫(yī)囑的措施 相互依賴(lài)性的：與其他健康保健人員相互合作 獨(dú)立性的：護(hù)士獨(dú)立提出和采取的,獨(dú)立的護(hù)理措施包括： 幫助病人完成日常生活活動(dòng) 治療性的護(hù)理措施 危險(xiǎn)問(wèn)題的預(yù)防 病情和心理社會(huì)反應(yīng)的觀察 健康教育和咨詢(xún) 心理支持 制訂出院計(jì)劃,制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng),措施應(yīng)針對(duì)目標(biāo)和相關(guān)因素 睡眠型態(tài)紊亂：與持續(xù)靜脈輸液有關(guān) 睡前紫外線燈消毒 清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān) 用霧化吸入稀釋痰液 科學(xué)依據(jù) 不應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員措施相矛盾 切實(shí)可行 病人/護(hù)士/醫(yī)院設(shè)備 具體，有指導(dǎo)性,護(hù)理計(jì)劃成文,手寫(xiě) 計(jì)算機(jī) 表格