心臟病患者圍術(shù)期抗凝抗血小板治療.ppt

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的抗栓治療,前言,抗凝/抗血小板治療廣泛應(yīng)用于各種心血管病患者，當(dāng)其需要行各種手術(shù)時必然面臨抗栓與出血的治療困境 2014年，ACC發(fā)表“非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管的評估和管理指南” ，以及ESC 發(fā)表“非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理指南” 對之提出指導(dǎo)性建議,目錄,1.血栓與出血風(fēng)險的評估 2.抗血小板治療的圍術(shù)期策略 3.抗凝治療的圍術(shù)期策略,非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險評估,否,血栓高危因素,非心臟手術(shù)出血風(fēng)險評估,伴有較高出血風(fēng)險的手術(shù)：CABG、心臟瓣膜置換、 顱內(nèi)或脊髓手術(shù)、主動脈瘤修補、外周動脈搭橋、 大的血管手術(shù)、大的矯形手術(shù)如髖膝關(guān)節(jié)置換、 整形手術(shù)、腫瘤手術(shù)、以及前列腺和膀胱手術(shù)等 某些體表的手術(shù)或操作似乎出血風(fēng)險較低，但是術(shù)后抗栓仍需小心，因其血管豐富或止血不容易。如直腸息肉摘除，尤其是直徑2cm時，可能發(fā)生莖部出血；前列腺或腎活檢由于血管組織豐富，內(nèi)源性的尿激酶可能促使出血,需手術(shù)醫(yī)生評估,抗血小板治療會增加非心臟手術(shù)圍手術(shù)期出血的風(fēng)險 抗血小板治療可減少非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險 個體化評估獲益與風(fēng)險,圍手術(shù)期抗血小板治療策略,1988年FDA批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板藥物,第一個噻吩吡啶類 1991年FDA批準(zhǔn) 嚴(yán)重不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜,1998年FDA批準(zhǔn) 療效、安全性被廣泛證實,*普拉格雷 *替格瑞洛,抗血小板治療藥物,圍手術(shù)期抗血小板治療策略,單用阿司匹林VS雙抗血小板 擇期手術(shù)VS限期手術(shù) 急診手術(shù),圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林，使出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加了50，但是并沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的出血并發(fā)癥 在缺血性心臟病組，停服或未規(guī)律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險會增加3倍,單用阿司匹林,一項Mate分析顯示：,Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its peri-operative withdrawal vs. bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis. J Int Med 2005;257:399414.,10010例非心臟手術(shù)患者,200mg 阿司匹林,安慰劑,單用阿司匹林,POISE-2 trail：,阿司匹林沒有減少30天內(nèi)死亡率和非致命MI的發(fā)生率（7.0% vs. 7.1%; hazard ratio 0.99; 95% CI 0.861.15; P =0.92) 阿司匹林組的出血事件較安慰劑組高(4.6% vs.3.8%；hazard ratio 1.23; 95% CI 1.011.49; P =0.04)。,注意： 該實驗僅包含了23有CAD病史患者,Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014;370:14941503.,如果情況允許，盡量不停用阿司匹林 當(dāng)出血風(fēng)險超過了潛在的心血管益處，阿司匹林應(yīng) 該停用。 病人進(jìn)行脊椎、神經(jīng)外科、眼科手術(shù)時，建議停服 阿司匹林至少7天。,單用阿司匹林,2014 ESC 抗血小板治療建議,在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風(fēng)險的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。 對于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險超過出血增加風(fēng)險時，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。 對于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險超過外科出血的風(fēng)險（III，C）。,2014 ACC 抗血小板治療建議,在圍術(shù)期評估繼續(xù)服用阿司匹林或停用是存在爭議的 對于非心臟手術(shù)患者使用低劑量阿司匹林應(yīng)根據(jù)患者的實際情況做出決定，比如評估患者圍術(shù)期的出血風(fēng)險、衡量栓塞事件的風(fēng)險,雙抗血小板策略,擇期手術(shù)：可充分準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù) 限期手術(shù)：需在短時間內(nèi)完成 急癥手術(shù)：立即進(jìn)行手術(shù),推后手術(shù)的時間，直到患者完成DAPT療程治療 圍手術(shù)期盡量不停用阿司匹林,擇期手術(shù),DAPT療程,穩(wěn)定型CAD，植入BMS后推薦至少使用DAPT 1個月 植入第一代DES后推薦使用DAPT 12個月，第二、三代DES則推薦使用DAPT 6個月 對于ACS患者，無論支架的類型，均需使用DAPT 12個月,2014 ESC既往行血運重建穩(wěn)定無癥狀性患者非心臟手術(shù)時間選擇建議,此種類型的手術(shù)需在有導(dǎo)管室的醫(yī)院進(jìn)行,2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理,2014 ACC/AHA圍手術(shù)期治療指南,2014ACC/AHA 非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估與治療指南,限期手術(shù),當(dāng)無高血栓栓塞風(fēng)險的時候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用5天，普拉格雷需停用7天 對于有高支架栓塞風(fēng)險的病人，可使用靜脈注入可逆性糖蛋白抑制物進(jìn)行橋接治療，比如：依替巴肽或替羅非班 DAPT應(yīng)在術(shù)后盡早恢復(fù)，情況允許最好在48小時內(nèi)。,避免使用低分子肝素進(jìn)行橋接治療,急癥手術(shù),對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始 4-6 周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。 對于植入冠脈支架但必須停止 P2Y12 血小板受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開始 P2Y12 血小板受體阻滯劑治療（I，C）。,如需緊急手術(shù)并有危及生命的圍手術(shù)期出血的風(fēng)險，建議輸注血小板濃縮液,2014ACC/AHA 非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估與治療指南,圍手術(shù)期抗凝治療策略,維生素k拮抗劑 新型抗凝藥,1、建議在手術(shù)前3-5天停用VAK，每天監(jiān)測INR，直到INR1.5（INR1.5時，手術(shù)可以安全的進(jìn)行） 2、當(dāng)INR大于1.5時，需推遲手術(shù)，不能推遲時可口服低劑量Vit K（12mg），使INR恢復(fù)正常 3、停藥期間，建議按照血栓栓塞風(fēng)險的高低給以“橋接治療”,正在使用Vit K拮抗劑（VAK）治療的患者，如果需要接受非心臟手術(shù)的術(shù)前策略,維生素k拮抗劑術(shù)前策略,高栓塞風(fēng)險者 予以LMWH或UFH橋接治療,低栓塞風(fēng)險者 不予橋接治療或低劑量LMWH,血風(fēng)險極小，比如白內(nèi)障手術(shù)或小的皮膚處理，持續(xù)應(yīng)用抗凝劑是合理的,2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理,高栓塞風(fēng)險患者,AF伴CHA2DS2-VASc4分 機(jī)械瓣、新植入的生物瓣 過去3月內(nèi)的二尖瓣修復(fù)術(shù) 近期靜脈血栓栓塞病史（3月） 血栓形成傾向,2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理,橋接治療方案,在停用VKA治療后，只要當(dāng)INR小于2.0，即開始使用LMWH或UFH橋接治療 高風(fēng)險患者推薦每天給予兩次治療劑量的LMWH 低風(fēng)險患者推薦每天給予一次治療劑量的LMWH 最后一次使用LMWH不應(yīng)遲于術(shù)前12小時，使用UFH的病人，建議在手術(shù)前4小時停用 對于中-高度腎功能不全的患者，需調(diào)整藥物的劑量,與UFH相比，更多的證據(jù)支持LMWH在橋接治療中的安全性和有效性，但對于進(jìn)行過機(jī)械瓣植入的患者，更支持靜脈使用UFH,2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理,維生素k拮抗劑的術(shù)后策略,原則：建議以可能發(fā)生的出血風(fēng)險、及術(shù)后止血是否充分，來決定每個病人使用 LMWH/UFH /VKA 的時機(jī)，而不是所有病人都用一個固定的時間,術(shù)后1-2天（至少是12小時）開始繼續(xù)橋接治療,出血風(fēng)險小,出血風(fēng)險大,延遲到術(shù)后48 72小時、充分止血后才開始給治療劑量的 LMWH / UFH,充分止血后給以低劑量的 LMWH/ UFH,不給肝素治療,2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理,術(shù)后1-2天且充分止血后重新使用 VAKs ，1.5倍維持量使用兩天，隨后使用術(shù)前維持量，INR正常后停止橋接治療,接受緊急手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗凝治療,“ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S,使用 VKAs 的患者,如果因緊急手術(shù)或介入性處置需要逆轉(zhuǎn)抗凝療效 建議給以低劑量(2.55.0mg) 的 Vit K, IV 或口服以對抗VKA的作用（1 C）,如果需要立即逆轉(zhuǎn)抗凝療效 建議除給以低劑量的 Vit K之外， 輸注冰凍新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物（2 C）,新型抗凝藥,非VKA直接口服抗凝藥（NOACS）： 達(dá)比加群（直接凝血酶抑制劑） 利伐沙班，阿哌沙班，或依度沙班（直接 Xa因子抑制劑） 所有這些藥物都有一個明確的“開”和“關(guān)”的效果，對于大多數(shù)使用此類藥物的病人，由于此類藥物半衰期短，所以不需要術(shù)前橋接治療。 總體建議在術(shù)前NOAC2-3倍半衰期前停用，確保手術(shù)治療具備“正?！钡某鲅L(fēng)險，在術(shù)前NOAC4-5倍的半衰期前，手術(shù)治療有很高的出血風(fēng)險； 由于NOAC起效快（與VKA相比），因在術(shù)后1