偏頭痛預(yù)防.ppt

1,偏頭痛的治療與預(yù)防進(jìn)展 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院,2,偏頭痛是常見(jiàn)病及多發(fā)病，根據(jù)全國(guó)（ 除臺(tái)灣省外 ） 流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，共調(diào)查了3 837 597 人，患病率985.2/10萬(wàn)，男女比例為 1 : 4 。發(fā)病率7 9.7/10 萬(wàn)，男女分別為 35/10萬(wàn)：124/10萬(wàn)(1:3.5) 。偏頭痛的發(fā)病率在日本為 3.5%8.6% , 在歐美為 15% 20% 。在美國(guó)女性是 15% 20% ，男性是7%10%.,3,偏頭痛多起于青春期，女性較多，常有家族史；多在情緒波動(dòng)、疲勞、食物過(guò)敏、食用奶酪、巧克力、咖啡 及飲酒和月經(jīng)來(lái)潮等誘因的作用下發(fā)??；呈周期性發(fā)作 ，每次頭痛多在同一側(cè) ；間歇期病人可完全正常。造成偏頭痛的主要因素是由 5- 羥色胺、兒茶酚胺、組胺、緩激肽、神經(jīng)多肽、前列腺素等血管活性物質(zhì)的釋放 ，這些物質(zhì)引起血管收縮，這是偏頭痛的前驅(qū)癥狀的原因，而后血管舒張, 引起偏頭痛。,4,盡管偏頭痛發(fā)病機(jī)理有四種學(xué)說(shuō) (1) 血管源性學(xué)說(shuō)； (2) 神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)； (3)三叉神經(jīng)血管假說(shuō)； (4)基因調(diào)控學(xué)說(shuō)。 但仍然不清，可是，藥物防治近年來(lái)已取得新的進(jìn)展。偏頭痛的防治方面，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)很多有效的藥物，為偏頭痛的防治提供了新的有效手段。,5,一、偏頭痛的分類與診斷,6,（一）偏頭痛的IHS分類,1.偏頭痛 1.1 無(wú)先兆性偏頭痛 1.2 先兆性偏頭痛 1.2.1 有偏頭痛頭痛的典型先兆 1.2.2 無(wú)偏頭痛頭痛的典型先兆 1.2.3 無(wú)頭痛的典型先兆 1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛 (FHM) 1.2.5 散發(fā)的偏癱性偏頭痛 1.2.6 基底型偏頭痛,7,1.3 通常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征 1.3.1 周期性嘔吐 1.3.2 腹型偏頭痛 1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈 1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛 1.5 偏頭痛的合并癥 1.5.1 慢性偏頭痛 1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.5.3 無(wú)梗塞性持續(xù)先兆 1.5.4 偏頭痛性梗塞 1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作,8,1.6 很可能的偏頭痛 1.6.1 很可能的無(wú)先兆性偏頭痛 1.6.2 很可能的先兆性偏頭痛 1.6.5 很可能的慢性偏頭痛,9,(二)偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),10,1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn) BD B.頭痛發(fā)作持續(xù)472小時(shí)（未治療或治療不成功） C.頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條： 1.單側(cè) 2.搏動(dòng)性 3.疼痛程度為中度或重度 4.日常體力活動(dòng)可以加劇或造成避免日常體力活動(dòng)（如散步或爬樓梯）,11,D.在頭痛期間至少具備以下中的1條： 1.惡心和/或嘔吐 2.畏光和畏聲 E.不歸因于其他疾患,12,1.2有先兆性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B B.偏頭痛先兆符合1.2.11.2.6中一條亞型之一的標(biāo)準(zhǔn)B和C C.不歸因于其他疾患,13,1.2.1 有偏頭痛頭痛的典型先兆,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD B.先兆包括至少以下一條，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙： 1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如點(diǎn)狀、色斑或線形閃光幻覺(jué)）和/或陰性癥狀（如視野缺損） 2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木） 3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)困難 C.至少符合以下2條： 1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀 2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘 3.每個(gè)癥狀5分鐘并且60分鐘,14,D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi) 出現(xiàn)符合無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn) 的頭痛 E.不歸因于其他疾患,15,1.2.2 無(wú)偏頭痛頭痛的典型先兆,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD B.先兆包括至少以下一條，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙： 1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損） 2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木） 3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙 C. 至少符合以下2條： 1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀 2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘 3.每個(gè)癥狀5分鐘并且60分鐘,16,D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)不符合無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛 E.不歸因于其他疾患,17,1.2.3 無(wú)頭痛的典型先兆,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD B.先兆包括至少以下一條，伴或不伴語(yǔ)言障礙，但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙： 1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損） 2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木） C. 至少符合以下2條： 1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀 2.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘 3.每個(gè)癥狀5分鐘并且60分鐘,18,3、飲食相關(guān)因素：肝癌的發(fā)生與生活習(xí)慣息息相關(guān)。長(zhǎng)期進(jìn)食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發(fā)肝癌的重要因素。黃曲霉毒B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質(zhì)，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當(dāng)攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內(nèi)蓄積不能及時(shí)排出，可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成亞硝胺類物質(zhì)，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙熏或鹽腌的肉制品為著，具有明確的致癌作用。同時(shí)肝癌的發(fā)生也與遺傳因素、寄生蟲(chóng)感染等因素相關(guān)。1 臨床表現(xiàn) 疾病癥狀 肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視。以下癥狀可供參考： 1、食欲明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐； 2、右上腹隱痛：肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時(shí)可因體位變動(dòng)而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫； 4、黃疸、腹水、皮膚瘙癢； 5、常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型癥狀只有疾病進(jìn)展到中晚期時(shí)才會(huì)發(fā)生，而那時(shí)往往已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，因此平時(shí)的自我檢查非常重要。當(dāng)感覺(jué)疲憊乏力持續(xù)不能緩解時(shí)，很可能是肝病的預(yù)兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺(jué)鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時(shí)有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃疸，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。1-2 診斷鑒別 檢查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟影像學(xué)檢查。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡(jiǎn)單實(shí)用。我國(guó)60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎(chǔ)上合并AFP 400 g/L應(yīng)該高度懷疑肝癌可能，盡早完善影像學(xué)相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。 1、最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對(duì)人體組織無(wú)任何不良影響，其操作簡(jiǎn)單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無(wú)創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。 2、CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系，對(duì)于進(jìn)一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時(shí)明確肝癌的分期分級(jí)，對(duì)于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。通過(guò)影像分析軟件還可以對(duì)肝臟內(nèi)各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測(cè)算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術(shù)安全性。 3、肝臟特異性MRI能夠提高小肝癌檢出率，同時(shí)對(duì)肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為CT檢查的重要補(bǔ)充。 4、PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描）-CT全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價(jià)格較為昂貴，一般不作為首選檢查。,醫(yī)學(xué)健康系列精品課件,最好的專業(yè)文檔，免費(fèi)在線瀏覽，下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。,19,D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi) 不出現(xiàn)頭痛 E.不歸因于其他疾患,20,1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛（FHM）,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BC B.先兆包括完全可恢復(fù)的活動(dòng)力弱，至少以下一條： 1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損） 2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木） 3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙 C. 至少符合以下2條： 1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘,21,2.每個(gè)癥狀5分鐘并且24小時(shí) 3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛 D. 符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作至少有一度或二度的相關(guān)性 E.不歸因于其他疾患,22,1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BC B.先兆包括完全可恢復(fù)的活動(dòng)力弱，至少以下一條： 1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損） 2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木） 3.完全可恢復(fù)的言語(yǔ)障礙 C. 至少符合以下2條： 1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘,23,2.每個(gè)癥狀5分鐘并且24小時(shí) 3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛 D. 符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作沒(méi)有一度或二度的相關(guān)性 E.不歸因于其他疾患,24,1.2.6 基底型偏頭痛,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD B.先兆包括以下可完全恢復(fù)的癥狀中至少2條，但是沒(méi)有活動(dòng)力弱： 1.構(gòu)音障礙 2.眩暈 3.耳鳴 4.聽(tīng)覺(jué)遲鈍 5.復(fù)視 6.同時(shí)在雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域的視覺(jué)癥狀 7.共濟(jì)失調(diào),25,8.意識(shí)水平的下降 9.同時(shí)雙側(cè)感覺(jué)異常 C. 至少符合以下1條： 1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘 2.每個(gè)癥狀5分鐘并且60分鐘 D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛 E.不歸因于其他疾患,26,1.3 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童 周期綜合征 1.3.1周期性嘔吐,A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和C B.周期性發(fā)作，個(gè)別患者呈刻板性，強(qiáng)烈惡心 和嘔吐持續(xù)1小時(shí)至5天 C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時(shí)至少1小時(shí) D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解 E.不歸因于其他疾患,27,1.3.2 腹型偏頭痛,A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD B.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)172小時(shí)（未治療或治 療不成功） C.腹部疼痛具備以下所有特點(diǎn)： 1. 位于中線、臍周或難以定位 2. 性質(zhì)為鈍痛或“微痛”( just sore ) 3. 程度為中度或重度 D. 腹痛期間有以下至少2項(xiàng): 1. 食欲減退,28,2. 惡心 3. 嘔吐 4. 蒼白 E. 不能歸于另一種疾病,29,1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈,A.符合標(biāo)準(zhǔn)B至少發(fā)作5次以上 B.無(wú)先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到 數(shù)小時(shí)后自行緩解。 C.發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽(tīng)力、前庭 功能正常 D. 腦電圖正常,30,1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛,A. 符合標(biāo)準(zhǔn)B和C發(fā)作2次以上 B.發(fā)作期間檢查確認(rèn)的單眼完全可逆性陽(yáng)性和 /或陰性視覺(jué)現(xiàn)象（如閃光、暗點(diǎn)或失明） 或患者描述的單眼視野缺損（正確指導(dǎo)下） C.符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D的頭痛，并 在視覺(jué)癥狀期間開(kāi)始或60分鐘內(nèi)發(fā)生。 D. 發(fā)作間期眼科檢查正常 E. 不能歸于其它疾病,31,1.5偏頭痛并發(fā)癥 1.5.1 慢性偏頭痛,符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C-D的頭痛， 每月發(fā)作超過(guò)15天3個(gè)月以上 不能歸于其它疾病,32,1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài),A.無(wú)先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除持續(xù)時(shí) 間外與以前典型發(fā)作相同。 B. 頭痛有以下兩個(gè)特點(diǎn): 1. 持續(xù)72小時(shí) 2. 程度劇烈 C. 不能歸于其它疾病,33,1.5.3不伴腦梗塞的持續(xù)性先兆,A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更 多先兆癥狀持續(xù)超過(guò)1周外與以前典 型發(fā)作相同。 B. 不能歸于其它疾病,34,1.5.4 偏頭痛性腦梗塞,A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更多先兆癥狀持續(xù)超過(guò)60分鐘外與以前典型發(fā)作相同。 B.神經(jīng)影像學(xué)顯示相關(guān)區(qū)域缺血性梗塞灶 C. 不能歸于其它疾病,35,1.5.5 偏頭痛誘發(fā)型癲癇,A. 偏頭痛符合1.2 先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) B.癲癇在先兆偏頭痛發(fā)作期間或1小時(shí)以內(nèi)發(fā)作，符合癲癇發(fā)作某一類型診斷標(biāo)準(zhǔn)。,36,1.6 可能偏頭痛 1.6.1 可能的無(wú)先兆偏頭痛,A.發(fā)作符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D除1項(xiàng)外的全部 B. 不能歸于其它疾病,37,1.6.2可能的有先兆偏頭痛,A. 發(fā)作符合1.2先兆偏頭痛或其任何一 種亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D除1項(xiàng)外的全部 B. 不能歸于其它疾病,38,1.6.3 可能的慢性偏頭痛,A. 頭痛符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C 和D，15 天/月3個(gè)月以上 B. 不能歸于其它疾病，但有符合8.2藥物 濫用性頭痛任一亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)B的 藥物濫用不超過(guò)2個(gè)月,39,附錄: 無(wú)先兆的單純性月經(jīng)性偏頭痛,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 月經(jīng)期女性發(fā)病，符合1.1無(wú)先兆偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)作僅出現(xiàn)在月經(jīng)周期的第12（即第-2天至第3天），在三個(gè)月經(jīng)周期中至少出現(xiàn)2次發(fā)作，且在月經(jīng)周期的其它時(shí)間無(wú)發(fā)作,40,41,無(wú)先兆的月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛,診斷標(biāo)準(zhǔn) 月經(jīng)期女性發(fā)病，符合1.1無(wú)先兆偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)作出現(xiàn)在月經(jīng)周期的第12（即第2天至第3天），在三個(gè)月經(jīng)周期中至少出現(xiàn)2次發(fā)作，且在周期的其它時(shí)間可有發(fā)作,42,無(wú)先兆的非月經(jīng)性偏頭痛,診斷標(biāo)準(zhǔn) 月經(jīng)期女性發(fā)病，符合1.1無(wú)先兆偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)作與月經(jīng)周期無(wú)相關(guān)性,43,眼肌麻痹型偏頭痛,眼肌麻痹性偏頭痛已經(jīng)從第1章.偏頭痛中移到第13章，顱神經(jīng)痛和與中樞疾患有關(guān)的面痛。 13.17眼肌麻痹型偏頭痛 A.至少兩次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)B B. 偏頭痛樣頭痛發(fā)作同時(shí)或四日內(nèi)發(fā)生第三、第四和/或第六腦神經(jīng)中一條或多條輕癱 適當(dāng)?shù)臋z查排除眼窩組織和后窩損傷,44,(三)偏頭痛的發(fā)作周期（見(jiàn)圖2）,偏頭痛不能僅僅被認(rèn)為是頭痛，也不能單純認(rèn)為是頭痛或其他伴隨癥狀如惡心和畏光的組合。在偏頭痛發(fā)作期間這些癥狀給患者造成的功能性損害僅僅是病程中的一部分。 大多數(shù)偏頭痛患者日常處于懼怕下一次發(fā)作的狀態(tài)中, 他們時(shí)刻都在擔(dān)心很快又要重復(fù)出現(xiàn)的疼痛和功能損害。在發(fā)作間期的這種擔(dān)心可能引起功能異常, 例如睡眠障礙、愉快感覺(jué)下降、性功能異常等。,45,偏頭痛的發(fā)作周期（圖2）,46,懼怕偏頭痛發(fā)作也可能出現(xiàn)心理異常，導(dǎo)致情緒 悲觀、焦慮和社會(huì)問(wèn)題。最近加拿大的一項(xiàng)研究報(bào)告 發(fā)現(xiàn)，在偏頭痛發(fā)作期間 31 的患者取消家庭活動(dòng)，30%的患者取消社會(huì)活動(dòng)。一半以上的偏頭痛患者回答說(shuō)偏頭痛以一種或各種方式影響了他們的家庭關(guān)系。,47,(四)偏頭痛與叢集性頭痛、緊張型頭痛的鑒別診斷,48,偏頭痛的臨床表現(xiàn),49,偏頭痛的惡性循環(huán),50,叢集性頭痛的臨床表現(xiàn),51,緊張型頭痛的臨床表現(xiàn),52,二、偏頭痛的治療與預(yù)防 （一）偏頭痛的治療,53,藥名(商品名) 用量 副作用 禁忌 輕中度 非固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥 阿司匹林 0.51.0g/次 胃潰瘍、發(fā)疹、粒細(xì) 過(guò)敏 胞減少癥、過(guò)敏 布洛芬 200mg/次 萘普生 100200mg/次 消炎痛 25mg/次 中重度 麥角胺制劑 酒石酸麥角胺 12mg/次 惡心嘔吐、壞疽、 心絞痛、心 肌梗塞、 +咖啡因 1日至多6mg 流產(chǎn) 閉塞性血管病 5-HT1受體激動(dòng)劑 Sumatriptan 口服：25-50mg/次， 麻木、眩暈、惡心 (英明格） 24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)75-150mg 困倦、乏力 皮下注射6mg/次， 24小時(shí)不超12mg 5-HTIB/ID受體激動(dòng)劑 Zolmitriptan 2.5-5mg次， 同上 禁用未被控制的高血壓 (佐米格） 24小時(shí)不超過(guò)15mg 慎用半身不遂、基底型 偏頭痛 吩噻嗪類 氯丙嗪 50mg加入10%葡萄糖 直立性低血壓、靜脈炎、 50ml緩慢靜注 尿渚溜 鈣拮抗劑 鹽酸氟桂利嗪 5-10mg/晚睡前一次 體重增加, 偏頭痛的急性發(fā)作的治療藥物,54,引自Matchar等,55,西比靈作用機(jī)理,西比靈特異性阻斷P/Q型鈣通道，是唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)可以預(yù)防性治療偏頭痛的鈣拮抗劑。 防止反應(yīng)性顱內(nèi)外血管擴(kuò)張。 增加腦血流量和氧分壓，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受能力，改變紅細(xì)胞的變應(yīng)能力，降低血粘度，改善微循環(huán)，糾正偏頭痛初期因血管痙攣而導(dǎo)致缺血缺氧。 抗5-HT和組織胺的作用減輕頭痛。,56,（二）偏頭痛的防治 （1）對(duì)于偏頭痛發(fā)作頻繁者應(yīng)采取積極措施，首先應(yīng)盡力去除誘因 1.避免精神緊張、疲勞； 2.憂郁狀態(tài)、憤怒、焦慮、失眠、多睡及七情（喜、怒、哀、樂(lè)、悲、恐、驚）； 3.個(gè)別用避孕藥者； 4.高血壓、頭部外傷； 5.經(jīng)常應(yīng)用麥角胺制劑(麥角胺習(xí)慣性) ； 6.去除變態(tài)反應(yīng)源；,57,7.改變睡眠習(xí)慣、生活習(xí)慣、通便、少食奶酪、巧克力、酒精、吸煙、柑桔等均能減輕頭痛的發(fā)作； 8.低脂飲食可減少偏頭痛的發(fā)作頻度，減輕發(fā)作強(qiáng)度及縮短發(fā)作的持讀時(shí)間； 9.熱狗中含有硝基化合物；中餐含有谷氨酸化合物 ；清涼飲料中甜味的天冬氨酸化合物等可致頭痛； 10.月經(jīng)來(lái)潮; 月經(jīng)周期、激素替代療法、懷孕及性生活等； 11.六淫(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火) . 暴露強(qiáng)光下、強(qiáng)的噪音、強(qiáng)的臭味。,58,（2）預(yù)防偏頭痛的藥物 預(yù)防性治療指征 1. 每個(gè)月偏頭痛發(fā)作超過(guò)23次； 2. 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)； 3. 非常嚴(yán)重的頭痛； 4. 急性治療期不能完全緩解或?qū)χ委煵荒褪埽?5. 偏頭痛發(fā)作先兆延長(zhǎng)。,59,I 抗5-羥色胺 (5-HF) 劑 甲基麥角酸丁醇酰胺 (Methysergide) 雙氫麥角胺 (Dihydroergotamine、DHE) I-甲基麥角胺酒石酸氫鹽 (My25) 苯噻啶 ( Pizotifen ) 賽庚啶 (Cyproheptadine) (periactin) 麥角乙脲（lisuride）（5-羥色胺抑制劑）, 預(yù)防偏頭痛的藥物及分類,60,II 血管收縮劑 各種麥角胺 ( Ergotamine) 制劑，如Bellerga（顛茄葉素， 麥角胺，苯巴比妥復(fù)合劑，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)）等。 氫化麥角胺(Dihydroergotamine),(受體阻滯劑) DHE45 III -腎上腺素受體阻滯劑 心得安 (proprranololi) 吲哚心安 (pindole) IV 血小板機(jī)能抑制劑 阿司匹林 (Apsirin) 潘生丁 (dipyridamole),61,V 非固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥 消炎痛 布洛芬 萘普生 阿司匹林 VI 鈣拮抗劑 鹽酸氟桂利嗪 鹽酸羅美利嗪(日本) 尼莫的平 維拉帕米(美國(guó)) VII 5-HTID 受體激動(dòng)劑 英明格 Naramig,62,VIII 抗癲癇藥 丙戊酸鈉 卡馬西平 妥泰（每日口服100mg或200mg，預(yù)防性治療偏頭 痛安全有效） 其它: 單胺氧化酶抑制劑(MAOI)如苯已肼。 上述藥物中應(yīng)以下列藥物為首選用于預(yù)防性治療較為有效。,63, 偏頭痛的預(yù)防性治療藥物,64,美國(guó)頭痛協(xié)會(huì)評(píng)定：偏頭痛預(yù)防藥的療效,*不包括其化合物 引自Ramadan等,65, 麥角胺制劑與非類固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）對(duì)于月經(jīng)時(shí)發(fā)作的可預(yù)知的偏頭痛 ，短期應(yīng)用麥角胺制劑及NSAIDs有預(yù)防作用 。以在月經(jīng)前至月經(jīng)開(kāi)始的最初23天時(shí)間服用最佳 。目前使用的是二氫麥角胺.在于通過(guò)收縮血管平滑肌,提高血管緊張度來(lái)預(yù)防偏頭痛,對(duì)伴有起立性低血壓的偏頭痛特別有效。 -受體阻斷劑 對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)防，美國(guó)采用-受體阻斷劑 ,它被認(rèn)為是最有效的藥物。此類藥有普萘洛爾、噻嗎洛爾、美托洛爾等。,66,鈣拮抗劑 在美國(guó)應(yīng)用維拉帕米較有效 ，日本最近出售鹽酸羅美利嗪 ，本藥對(duì)腦血管者有選擇性的血管收縮抑制作用,適用于每月發(fā)作2次 以上者，西比靈也有效 。 丙戊酸鈉 為抗癲癇藥，能降低偏頭痛發(fā)作頻率 。其效果可與普萘洛爾相比 。偏頭痛預(yù)防機(jī)制在于通過(guò)抑 制大腦皮質(zhì)的擴(kuò)散性抑制， 抑制谷氨酸的釋放增加所伴隨的過(guò)度神經(jīng)興奮。 三環(huán)系抗抑郁藥 依患者不同可有防止偏頭痛發(fā)作的作用 ，與其它預(yù)防藥并用效果更佳. 阿米替林是經(jīng)常應(yīng)用的一種藥。藥理作用是阻礙神經(jīng)終末的去甲腎上腺素與5-羥色胺的再攝取 。,67,（3）非藥物療法： 此法包括營(yíng)養(yǎng)素、醫(yī)用植物及替代療法，可有助于減少誘發(fā)因素的致病作用。 核黃素 線粒體的能量代謝變化也參與偏頭痛的病因， 偏頭痛患者發(fā)作間歇期線粒體磷酸化電位被證明是低下的. 理論上認(rèn)為核黃素能提高線粒體能效. 應(yīng)用于偏頭痛的預(yù)防治療的是核黃素大劑量療法（400mg/日），此法安全且價(jià)廉。 鎂 生物體內(nèi)的鎂有抗血管攣縮、 阻止血小板凝集、 穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，這些都包含在偏頭痛的病因之內(nèi)。又能減少炎癥性二十烷類的形成。試用靜脈與經(jīng)口投予，副作用有腹瀉，胃粘膜刺激等。,68, 5- hydroxytriptophan （ 5-HTP ） 多數(shù)研究指出偏頭痛的病因與5-羥色胺系的變化有關(guān)。這提示5-HTP可能成為多數(shù)偏頭痛患者的替代藥。 褪黑激素（melatonin）用于持續(xù)性睡眠節(jié)律障礙的治療， 在偏頭痛患者中可發(fā)現(xiàn)褪黑激素異常。 服用褪黑激素， 可糾正睡眠相的推遲， 同時(shí)對(duì)多數(shù)病人也能改善偏頭痛癥狀，故對(duì)偏頭痛患者有效。,69, 藥用植物 小白菊能抑制血小板釋放 5- 羥色胺及組胺，同時(shí)能減輕平滑肌對(duì)去甲腎上腺素、乙酰膽堿、前列腺素、緩激肽、組胺及 5- 羥色胺等內(nèi)源性血管活性物質(zhì)的反應(yīng) ， 同 時(shí)顯示對(duì)白三烯、血栓惡烷B2 （ TXB2 ）等的劑量依賴性限制 。小白菊禁用于妊娠、授乳婦女及2歲以下的小兒。 姜具有血小板凝集抑制作用、 抑制炎癥性神經(jīng)遞質(zhì)，作用頗似小白菊，對(duì)偏頭痛的預(yù)防有明顯效果。姜似無(wú)何副作用 。推薦用量為每日1克干燥姜。 此外銀杏提取物顯示含有三種抗血小板活性因子。銀杏的推薦用量是24%銀杏糖苷40mg/日。,70, 飲食因素 20%的偏頭痛病因是食品過(guò)敏癥。頻率最高的是小麥（78%）、桔（65%）、蛋類（45%）、紅茶與 咖啡（ 各40% ）、 巧克力與牛奶（各37%）、牛肉（35%）、玉米、 蔗 糖、 酵母菌 （ 各33% ） 、 蘑菇（30%）以及豆（28%）。 理療 生物反饋、 應(yīng)激、神經(jīng)封閉、 針灸、脊椎調(diào)整、冥想、瑜珈、 亞力山大手法、催眠等能降低精神應(yīng)激，對(duì)偏頭痛有效。,71,（4）預(yù)防性治療偏頭痛的注意事項(xiàng) 偏頭痛的診斷必須正確，而對(duì)緊張性頭痛，藥物誘發(fā)性頭痛無(wú)效。 無(wú)預(yù)防偏頭痛作用的藥物如下：巴比妥類藥物、卡馬西平、苯妥英鈉、組織胺阻斷劑 （cimetidine西米替?。⑾醣降仄?、 利尿劑、 消炎痛、麥角胺、溴隱亭、求偶素、鋰、利血平、抗精神病藥物?，F(xiàn)已不再被推薦用以預(yù)防偏頭痛發(fā)作 。,72, 從小劑量開(kāi)始：為了避免不良反應(yīng)必須小劑量開(kāi)始、遞增，許多患者所以不能堅(jiān)持服藥，由于劑量太大引起不良反應(yīng)的緣故。 至少連續(xù)服用3個(gè)月，才能判斷其預(yù)防之效果。有的患者往往服用24周后停藥，這是不妥當(dāng)?shù)摹?繼續(xù)服用預(yù)防藥物912個(gè)月后，應(yīng)暫停藥, 觀察發(fā)作情況，以后再作安排, 由于偏頭痛可以自行發(fā)作減少。,73,必須首選一線有效的預(yù)防偏頭痛藥物，切忌試用已被肯定無(wú)效的藥物， 尤其特別要注意的是： 不是所有-受體拮抗劑、抗癲癇藥及鈣拮抗劑, 均有預(yù)防偏頭痛發(fā)作之效,并任意取來(lái)就用是不妥當(dāng)?shù)?。普萘洛爾、丙戊酸鈉、妥泰為一線首選藥物。 不應(yīng)該將治療急性偏頭痛發(fā)作的藥物，用以作為預(yù)防藥物，天天服用, 以至造成藥物依賴及藥物依賴性頭痛。藥物依賴性頭痛比偏頭痛發(fā)作更難治療。,74,（三）中醫(yī)辯證施治防治偏頭痛 1基本方藥： 川芎、 白藥、 生地、當(dāng)歸、桃仁、紅花、黃芩、柴胡、勾藤、白芷、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、雞血藤、生龍骨、生牡蠣、石決明等。 此方以活血化瘀為主，重用川芎， 常一兩。 基本方劑中川芎、 當(dāng)歸、 桃仁、紅花、雞血藤等是活血化瘀藥，通絡(luò)止痛，中醫(yī)認(rèn)為通則不通、不通則痛，其余藥有平肝息風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神等作用。 2辯證施治： 根據(jù)： 頭痛部位、 性質(zhì)和伴發(fā)癥狀； 頭痛與六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）舌診、脈象的改變， 將血管性頭痛分為五型， 即瘀血型、 風(fēng) 寒型、風(fēng)熱型、痰濕型及陰虛型，其各型特點(diǎn)及辯證施治如下：,75,血管性頭痛的中醫(yī)分型及辯證施治,76,77,3據(jù)頭痛的部位選藥：前額部（陽(yáng)明）：葛根、升麻；側(cè)頭部（少陽(yáng)）：柴胡、黃芩；后頭部（太陽(yáng)）：羌活、獨(dú)活、麻黃；巔頂部：藁本；痛牽眉棱骨部：防風(fēng)、黃芩、蔓京子；頭痛連齒痛：生地、 生石膏；左邊頭痛： 紅花、 柴胡、龍膽草、生地：右邊頭痛：黃芪、葛根；腦髓痛：蒼耳子、木瓜、荊芥。, , , , , , , , , ,78,4療程：每日1劑，煎2次，每次煎湯200300ml，早、晚各服一次，15天為一療程，少者1個(gè)療程，多者 3個(gè)療程。 5副反應(yīng)：服藥后偶有胃不適、腹脹或稀便、頭 暈、低血壓及月經(jīng)過(guò)多等。但常在服用36劑后副反應(yīng) 消失。孕婦慎用或禁用。,79,6偏頭風(fēng)：又稱偏頭痛，其痛暴作，痛癥甚劇, 或左或右，痛解則如常人?？蛇x散偏湯治療。 方劑組成：川芎30g、 白芷15g、白芍15g、 白芥子3g、柴胡9g、郁李仁3g、香附6g、甘草3g。此方妙在重用川芎，佑以白芷，使其辛竄走頭，以香附行氣、芥子滌痰，柴胡引入少陽(yáng)經(jīng)，使其至達(dá)病所，發(fā)揮其疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)的作用。然諸藥多辛熱散竄，又用郁李仁、白芍等柔潤(rùn)之品佐之。甘草以協(xié)和之，而不致有偏弊之患。預(yù)防再發(fā)用川芎、當(dāng)歸、 白芷、紅花、白蒺黎、 菊花各9g、勾藤6g、珍珠母30g。,80,7雷公丸 ：在正天丸基礎(chǔ)上，又推出新的配方，稱雷公丸 , 方劑組成 ：川芎、白芍、白芷、生地、當(dāng)歸、柴胡 、元 胡、天 麻、黃芩、田七、甘草等 ，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證效果滿意。,81,三、 偏頭痛與醫(yī)療經(jīng)濟(jì) 現(xiàn)在，對(duì)于偏頭痛，不妨試著將來(lái)院診治及檢查的費(fèi)用（直接費(fèi)用），連同因精神、心理方面的癥狀而出現(xiàn)的休假、效率下降及由此帶來(lái)的社會(huì)損失（間接費(fèi)用）計(jì)算。 因慢性頭痛較其它慢性疾病更易受到休假、工作效率等所謂的社會(huì)制約，故與直接費(fèi)用相比，間接費(fèi)用方面要高出許多。在美國(guó)，普通人群的9.4%因頭痛時(shí)常休假, 37%的人因頭痛而工作效率下降，9.2%的人效率下降達(dá)50%以上。從整個(gè)社會(huì)看, 因偏頭痛而造成的損失高達(dá) 14 170 億美元 。英國(guó)每年因偏頭痛損失9.73億英鎊（圖3）。因此，選擇正確的藥物防治偏頭痛將挽回重大損失。,82,英國(guó)每年因偏頭痛損失9.73億英鎊 美國(guó)