意識(shí)障礙的護(hù)理.ppt

意識(shí)障礙的評(píng)估及護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科 趙夢(mèng),3,護(hù)理措施,2,1,概述與病因,分型,CONTENTS,目,錄,錄,概述,意識(shí)障礙：是指人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。,A,感染性,B,非感染,病因,感染性,全身嚴(yán)重感染,顱內(nèi)感染,病因,病因,一、感染性原因 （1）顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎 （2）全身嚴(yán)重感染：敗血癥、傷寒、中毒性細(xì)菌性痢疾、中毒性肺炎等,顱腦疾病,內(nèi)分泌與代謝障礙,心血管疾病,中毒,物理性及缺氧性損害,非感染性原因,病因,（1）顱腦疾病：腦出血、腦梗死、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦?。荒X腫瘤；腦外傷、腦震蕩、顱骨骨折 （2）內(nèi)分泌與代謝障礙：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥,病因,（3）心血管疾?。喊⑺咕C合征、嚴(yán)重休克 （4）中毒：安眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、酒精、一氧化碳、氰化物中毒 （5）物理性及缺氧性損害：觸電、溺水、高溫中暑、日射病,以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙的分型,01,嗜睡,02,昏睡,03,昏迷,（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損或抑制）,出現(xiàn)精神萎靡，動(dòng)作減少，表情淡漠，常處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒并能正確回答問(wèn)題并做出反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后，又很快再次入睡,嗜睡,右側(cè)基底節(jié)梗死,昏睡,患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。在強(qiáng)烈刺激 下（如壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等）可被喚醒， 但很快再次入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。,昏迷,輕度昏迷,意識(shí)大部分喪失 無(wú)自主活動(dòng)， 對(duì)周?chē)挛锛奥暋⒐獯碳o(wú)反應(yīng)， 對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上緣）有痛苦表情及躲避反應(yīng) 生理反射存在,昏迷,中度昏迷 對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng) 對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射 角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng),昏迷,深度昏迷 患者意識(shí)活動(dòng)喪失 對(duì)外界各種刺激全無(wú)反應(yīng) 全身肌肉松弛，深、淺反射均消失,昏迷,腦死亡（過(guò)度昏迷，不可逆昏迷） 國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)； 自主呼吸停止 腦干反射全部或大部分消失 阿托品試驗(yàn)陰性 ECG呈等電位 TCD顱內(nèi)血流停滯,意識(shí)模糊,瞻妄,漫游自動(dòng)癥,以意識(shí)內(nèi)容改變及意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯姆中?意識(shí)模糊,患者對(duì)周?chē)h(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為定向不能，注意力下降、不能仔細(xì)思考問(wèn)題等，伴有言語(yǔ)增多、幻覺(jué)及覺(jué)醒-睡眠周期紊亂，精神緊張、恐懼或興奮不安，甚至出項(xiàng)沖動(dòng)或攻擊行為。,與環(huán)境不相符的或無(wú)意義的動(dòng)作，一般不伴有錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，發(fā)作性，其后不能回憶。,漫游自動(dòng)癥,特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙,無(wú)動(dòng)性緘默癥,去皮質(zhì)綜合癥,植物狀態(tài),去皮質(zhì)綜合癥,能睜眼或出現(xiàn)無(wú)目的的眼球游動(dòng) 對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的的肢體活動(dòng) 腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反應(yīng) 睡眠覺(jué)醒周期混亂 缺乏情感反應(yīng) 肢體屈曲或下肢伸直,無(wú)動(dòng)性緘默癥 （睜眼昏迷）,睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運(yùn)動(dòng) 沒(méi)有或幾乎沒(méi)有自發(fā)的言語(yǔ)或活動(dòng)能力隨著指令可發(fā)單音，貌似應(yīng)答 四肢不動(dòng)對(duì)疼痛出現(xiàn)少許逃避反應(yīng) 肢體無(wú)痙攣或強(qiáng)直 睡眠覺(jué)醒周期保存,特殊類(lèi)型意識(shí)障礙,植物狀態(tài)（大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存） 認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令 保存自主呼吸和血壓 存在睡眠覺(jué)醒周期 不能理解和表達(dá)語(yǔ)言 能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼 可有無(wú)目的性的眼球跟隨運(yùn)動(dòng) 丘腦下部及腦干功能基本保存,伴隨癥狀,1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見(jiàn)于重癥感染性疾病，先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱，見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒 2、伴呼吸減慢：?jiǎn)岱取捅韧最?lèi)、有機(jī)磷中毒、銀環(huán)蛇咬傷 3、伴瞳孔散大：顛茄類(lèi)、酒精、氰化物中毒；癲癇、低血糖狀態(tài),伴隨癥狀,4、伴瞳孔縮小：可見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)、 有機(jī)磷中毒等 5、伴心動(dòng)過(guò)緩：可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡類(lèi)、毒 等中毒 6、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎 7、伴低血壓：各種原因的休克,伴隨癥狀,8、伴皮膚黏膜的改變：出血點(diǎn)、瘀斑、紫癜見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾病 9、伴腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血 10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變,昏迷量表,最高分15分，最低分3分，分?jǐn)?shù)越低病情越重。通常情況8分或以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3-5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡的危險(xiǎn)。,護(hù)理措施,一、意識(shí)障礙急性期的護(hù)理 1）密切觀察病情 2）維持適當(dāng)體位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，嘔吐物及呼吸道分泌物要及時(shí)洗車(chē)，防止嘔吐物誤入氣管 3）如有呼吸困難情況，應(yīng)遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)生緊急氣管插管 4）如有顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，遵醫(yī)囑給予靜脈快速滴注甘露醇和利尿劑降低顱內(nèi)壓 5）維持水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng) 6）安全防護(hù)。,護(hù)理措施,二、恢復(fù)期的護(hù)理 1）病情觀察 2）對(duì)癥處理 3）飲食護(hù)理 4）心理護(hù)理 5）用藥護(hù)理 6）健康教育,病例討論一,患者，女，77歲，務(wù)農(nóng)，文盲因“無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)頭痛發(fā)熱夜間3時(shí)突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)，大小便失禁，左側(cè)肢體活動(dòng)減少大汗”呼120于2018年7月29日8:30擬“腦梗塞”平車(chē)送入我科。,病歷討論一,MRI提示腦干及右側(cè)枕葉亞急性梗塞右側(cè)大腦中動(dòng)脈水平部局部變窄。于7月30日1:00行腦動(dòng)脈溶栓及支架取栓術(shù)。及8月1日行脫水治療。至今患者瞳孔2.5對(duì)光反應(yīng)靈敏壓眶有反應(yīng)雙眼球向左側(cè)凝視留置導(dǎo)尿 自動(dòng)睜眼、不能言語(yǔ)、疼痛刺激屈曲,思考？,問(wèn)題： 1、患者的意識(shí)障礙是幾型？ 2、格拉斯哥評(píng)分？ 3、針對(duì)該患者應(yīng)有何護(hù)理措施？,病例分析,1、患者入科當(dāng)日是深昏迷，至今是輕度昏迷 2、格拉斯哥評(píng)分是8分。,護(hù)理措施,1）昏迷時(shí)，應(yīng)將頭側(cè)位，便于口涎外流，并用紗布將下墜的舌頭拉出。因病人不會(huì)吞咽，所以不要向口中喂水或喂藥。 2) 保持呼吸道通暢，要將病人衣領(lǐng)扣子解開(kāi)，如果病人口腔有分泌物，要及時(shí)吸出,護(hù)理措施,3)預(yù)防肺炎和褥瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰、清潔口腔。保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時(shí)更換，防止褥瘡發(fā)生。 4)并發(fā)吸入性肺炎、呼吸心跳等生命體征的改變，還可因昏迷而造成外傷性損害。因嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。,病例討論二,患者，男，63歲，退休職工中專文化。于2018年7月5日6:20突發(fā)呼之不應(yīng)伴惡心嘔吐大小便失禁立即送入我院。MRI提示左側(cè)小腦，腦干偏左側(cè)枕葉多發(fā)腦梗塞。入科給予尿激酶150萬(wàn)u溶栓出現(xiàn)意識(shí)障礙加深呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)日行開(kāi)顱血腫清除術(shù)+開(kāi)瓣減壓+募上腦室引流，氣管切開(kāi)，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。 問(wèn)題：,病歷討論二,2018年8月15撤呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入我科瞳孔2.5對(duì)光反應(yīng)靈敏能自動(dòng)睜眼不能活動(dòng)及言語(yǔ)。于2018年6月4日CT兩肺炎癥并兩側(cè)胸腔積液，肺氣腫并肺大泡。于6月20日血?dú)夥治鎏崾綜O2潴留給予上呼吸機(jī)。 生命體征正常，多重耐藥菌感染、呼吸機(jī)依賴、氣管切開(kāi)、呼之能睜眼、四肢肌張力高、右側(cè)肢體0級(jí)、左側(cè)肌力2級(jí)、不能言語(yǔ),思考？,1、該患者是處理哪種意識(shí)障礙？ 2、該患者格拉斯哥評(píng)分是？ 3、應(yīng)該給予何種護(hù)理措施？,患者是無(wú)動(dòng)性緘默癥 格拉斯哥評(píng)分為6分,護(hù)理措施,1）保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)并做好呼吸機(jī)的管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 2）維持有效的循環(huán)功能，給予強(qiáng)心，升壓藥物，糾正休克。 3）有顱壓增