意識障礙的護理.ppt

意識障礙的評估及護理,重癥醫(yī)學科 趙夢,3,護理措施,2,1,概述與病因,分型,CONTENTS,目,錄,錄,概述,意識障礙：是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識障礙。,A,感染性,B,非感染,病因,感染性,全身嚴重感染,顱內(nèi)感染,病因,病因,一、感染性原因 （1）顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎 （2）全身嚴重感染：敗血癥、傷寒、中毒性細菌性痢疾、中毒性肺炎等,顱腦疾病,內(nèi)分泌與代謝障礙,心血管疾病,中毒,物理性及缺氧性損害,非感染性原因,病因,（1）顱腦疾?。耗X出血、腦梗死、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦?。荒X腫瘤；腦外傷、腦震蕩、顱骨骨折 （2）內(nèi)分泌與代謝障礙：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥,病因,（3）心血管疾?。喊⑺咕C合征、嚴重休克 （4）中毒：安眠藥、有機磷農(nóng)藥、酒精、一氧化碳、氰化物中毒 （5）物理性及缺氧性損害：觸電、溺水、高溫中暑、日射病,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙的分型,01,嗜睡,02,昏睡,03,昏迷,（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損或抑制）,出現(xiàn)精神萎靡，動作減少，表情淡漠，常處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒并能正確回答問題并做出反應，當刺激去除后，又很快再次入睡,嗜睡,右側(cè)基底節(jié)梗死,昏睡,患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。在強烈刺激 下（如壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等）可被喚醒， 但很快再次入睡，醒時答話含糊或答非所問。,昏迷,輕度昏迷,意識大部分喪失 無自主活動， 對周圍事物及聲、光刺激無反應， 對強烈刺激（如壓迫眶上緣）有痛苦表情及躲避反應 生理反射存在,昏迷,中度昏迷 對周圍事物及各種刺激均無反應 對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射 角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動,昏迷,深度昏迷 患者意識活動喪失 對外界各種刺激全無反應 全身肌肉松弛，深、淺反射均消失,昏迷,腦死亡（過度昏迷，不可逆昏迷） 國內(nèi)診斷標準： 深度昏迷，對任何刺激無反應； 自主呼吸停止 腦干反射全部或大部分消失 阿托品試驗陰性 ECG呈等電位 TCD顱內(nèi)血流停滯,意識模糊,瞻妄,漫游自動癥,以意識內(nèi)容改變及意識范圍改變?yōu)橹鞯姆中?意識模糊,患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現(xiàn)為定向不能，注意力下降、不能仔細思考問題等，伴有言語增多、幻覺及覺醒-睡眠周期紊亂，精神緊張、恐懼或興奮不安，甚至出項沖動或攻擊行為。,與環(huán)境不相符的或無意義的動作，一般不伴有錯覺和幻覺，發(fā)作性，其后不能回憶。,漫游自動癥,特殊類型的意識障礙,無動性緘默癥,去皮質(zhì)綜合癥,植物狀態(tài),去皮質(zhì)綜合癥,能睜眼或出現(xiàn)無目的的眼球游動 對言語及外界刺激缺乏有意識的反應或有目的的肢體活動 腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反應 睡眠覺醒周期混亂 缺乏情感反應 肢體屈曲或下肢伸直,無動性緘默癥 （睜眼昏迷）,睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運動 沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力隨著指令可發(fā)單音，貌似應答 四肢不動對疼痛出現(xiàn)少許逃避反應 肢體無痙攣或強直 睡眠覺醒周期保存,特殊類型意識障礙,植物狀態(tài)（大腦嚴重受損，腦干功能基本保存） 認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令 保存自主呼吸和血壓 存在睡眠覺醒周期 不能理解和表達語言 能自動睜眼或刺激下睜眼 可有無目的性的眼球跟隨運動 丘腦下部及腦干功能基本保存,伴隨癥狀,1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾病，先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒 2、伴呼吸減慢：嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒、銀環(huán)蛇咬傷 3、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物中毒；癲癇、低血糖狀態(tài),伴隨癥狀,4、伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱?、巴比妥類、 有機磷中毒等 5、伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導阻滯及嗎啡類、毒 等中毒 6、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎 7、伴低血壓：各種原因的休克,伴隨癥狀,8、伴皮膚黏膜的改變：出血點、瘀斑、紫癜見于嚴重感染和出血性疾病 9、伴腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血 10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變,昏迷量表,最高分15分，最低分3分，分數(shù)越低病情越重。通常情況8分或以上恢復機會較大，7分以下預后較差，3-5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡的危險。,護理措施,一、意識障礙急性期的護理 1）密切觀察病情 2）維持適當體位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，嘔吐物及呼吸道分泌物要及時洗車，防止嘔吐物誤入氣管 3）如有呼吸困難情況，應遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時配合醫(yī)生緊急氣管插管 4）如有顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，遵醫(yī)囑給予靜脈快速滴注甘露醇和利尿劑降低顱內(nèi)壓 5）維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng) 6）安全防護。,護理措施,二、恢復期的護理 1）病情觀察 2）對癥處理 3）飲食護理 4）心理護理 5）用藥護理 6）健康教育,病例討論一,患者，女，77歲，務農(nóng)，文盲因“無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無頭痛發(fā)熱夜間3時突然出現(xiàn)呼之不應，大小便失禁，左側(cè)肢體活動減少大汗”呼120于2018年7月29日8:30擬“腦梗塞”平車送入我科。,病歷討論一,MRI提示腦干及右側(cè)枕葉亞急性梗塞右側(cè)大腦中動脈水平部局部變窄。于7月30日1:00行腦動脈溶栓及支架取栓術(shù)。及8月1日行脫水治療。至今患者瞳孔2.5對光反應靈敏壓眶有反應雙眼球向左側(cè)凝視留置導尿 自動睜眼、不能言語、疼痛刺激屈曲,思考？,問題： 1、患者的意識障礙是幾型？ 2、格拉斯哥評分？ 3、針對該患者應有何護理措施？,病例分析,1、患者入科當日是深昏迷，至今是輕度昏迷 2、格拉斯哥評分是8分。,護理措施,1）昏迷時，應將頭側(cè)位，便于口涎外流，并用紗布將下墜的舌頭拉出。因病人不會吞咽，所以不要向口中喂水或喂藥。 2) 保持呼吸道通暢，要將病人衣領扣子解開，如果病人口腔有分泌物，要及時吸出,護理措施,3)預防肺炎和褥瘡，定時翻身、拍背、吸痰、清潔口腔。保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時更換，防止褥瘡發(fā)生。 4)并發(fā)吸入性肺炎、呼吸心跳等生命體征的改變，還可因昏迷而造成外傷性損害。因嚴密監(jiān)測生命體征變化。,病例討論二,患者，男，63歲，退休職工中專文化。于2018年7月5日6:20突發(fā)呼之不應伴惡心嘔吐大小便失禁立即送入我院。MRI提示左側(cè)小腦，腦干偏左側(cè)枕葉多發(fā)腦梗塞。入科給予尿激酶150萬u溶栓出現(xiàn)意識障礙加深呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU當日行開顱血腫清除術(shù)+開瓣減壓+募上腦室引流，氣管切開，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。 問題：,病歷討論二,2018年8月15撤呼吸機轉(zhuǎn)入我科瞳孔2.5對光反應靈敏能自動睜眼不能活動及言語。于2018年6月4日CT兩肺炎癥并兩側(cè)胸腔積液，肺氣腫并肺大泡。于6月20日血氣分析提示CO2潴留給予上呼吸機。 生命體征正常，多重耐藥菌感染、呼吸機依賴、氣管切開、呼之能睜眼、四肢肌張力高、右側(cè)肢體0級、左側(cè)肌力2級、不能言語,思考？,1、該患者是處理哪種意識障礙？ 2、該患者格拉斯哥評分是？ 3、應該給予何種護理措施？,患者是無動性緘默癥 格拉斯哥評分為6分,護理措施,1）保持呼吸道通暢，監(jiān)測并做好呼吸機的管理預防呼吸機相關性肺炎 2）維持有效的循環(huán)功能，給予強心，升壓藥物，糾正休克。 3）有顱壓增