心電圖基礎(chǔ)理論.ppt

心 電 圖 ELECTROCARDIOGRAM ECG 呂安林,序,歷史：ECG應(yīng)用于臨床已有100多年了。 發(fā)展：電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的引入，導(dǎo)致ECG迅猛發(fā)展。 應(yīng)用：內(nèi)容、范圍在不斷擴(kuò)大。 特點(diǎn)：是診斷心血管疾病的重要方法之一。無法取代。 擴(kuò)展：由檢查手段轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煼椒ㄖ?，如?jīng)食道心房 調(diào)搏術(shù)中的超速抑制、心臟電生理檢查和射頻消 融術(shù)等均有重要診斷和治療價(jià)值。,ECG原理-心電向量,心肌細(xì)胞電特性： 生命過程中心肌細(xì)胞一直處于節(jié)律性的靜息、除極化和復(fù)極化狀態(tài)中，從而產(chǎn)生相應(yīng)的動(dòng)作電位變化。動(dòng)作電位及其傳導(dǎo)過程是產(chǎn)生ECG的基礎(chǔ)。,靜息狀態(tài) 心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下均保持復(fù)極狀態(tài)，即細(xì)胞膜外具有正電荷，細(xì)胞膜內(nèi)具有負(fù)電荷，兩側(cè)保持平衡，無電位變化。,ECG原理-心電向量,An action potential in a myocardial cell from the ventricles,動(dòng)作電位action potential,當(dāng)心肌細(xì)胞膜受到閾刺激時(shí)，細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，引起膜內(nèi)外離子的流動(dòng)（主要是鈉離子內(nèi)流），使細(xì)胞內(nèi)外正、負(fù)離子分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，膜外具有負(fù)電荷而膜內(nèi)具有正電荷，受刺激部位的細(xì)胞膜除極化（depolarization）,產(chǎn)生動(dòng)作電位（action potential）。,除極過程 當(dāng)受到刺激部位的心肌細(xì)胞膜除極化，產(chǎn)生動(dòng)作電位與鄰近處于靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)胞膜構(gòu)成一對(duì)電偶，相繼向另一端移動(dòng)，產(chǎn)生局部電流，直至整個(gè)細(xì)胞除極化。,ECG原理-心電向量,除極方向,+,復(fù)極過程 心肌細(xì)胞膜完成除極后，緊接著是極化狀態(tài)的恢復(fù)即復(fù)極化（ repolarization ）。就單個(gè)細(xì)胞而言，出現(xiàn)與除極數(shù)量相等而方向相反的電位變化。 先除極，先復(fù)極。,ECG原理-心電向量,復(fù)極方向,+,部位與波形的關(guān)系 在對(duì)向細(xì)胞除極方向的電極處，可測(cè)得正電位，描出向上的波（C）； 在背離細(xì)胞除極方向的電極處，可測(cè)得負(fù)電位，描出向下的波（A）； 中間位則出現(xiàn)雙向波（B）。,ECG原理-心電向量,除極方向,-,+,A,C,除極方向背離電極,除極方向先對(duì)向電極后背向電極,除極方向?qū)ο螂姌O,B,單個(gè)細(xì)胞， 除極產(chǎn)生向上的波形 復(fù)極產(chǎn)生向下的波形 復(fù)極過程與除極過程相同，先除極先復(fù)極，但復(fù)極是由正向負(fù)，故復(fù)極波形與除極波形相反 正常人心室 除極由心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極從心外膜向心內(nèi)膜。故復(fù)極波方向與除極波主波方向一致。,心電向量 由體表檢測(cè)到的心臟電位強(qiáng)度與以下因素有關(guān)： 1. 與心肌細(xì)胞數(shù)量成正比 2. 與探查電極位置和心肌細(xì)胞間的距離成反比； 3. 與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角越大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影越小，電位越弱。,ECG原理-心電向量,這種具有強(qiáng)度和方向性的電位幅度 稱“向量”（ vector）,心電綜合向量（resultant vector）合成原理 箭頭示心電向量方向，長(zhǎng)度示其電位強(qiáng)度。 同軸向的二個(gè)心電向量方向相同強(qiáng)度相加；方向相反則相減。 二個(gè)心電向量的方向構(gòu)成一定角度者，應(yīng)用“合力”原理取其綜合向量。 心電綜合向量就是全部參與電活動(dòng)的心肌細(xì)胞的電位變化按以上原理形成的。 ECG就是它的描記圖。,ECG原理-心電向量,心電綜合向量,A,B,C,A,B,C,A,B,C,+,+,+,心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng) 正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)并循特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)依次興奮心房和心室，使心臟進(jìn)入收縮期。,心電圖各波段組成、命名及意義,The conduction system of the heart,心房開始激動(dòng)A 全部心房初極B 心房開始復(fù)極C 心房復(fù)極結(jié)束D 心室由內(nèi)向外興奮除極E 心室復(fù)極開始F 心室復(fù)極化止G,心電圖各波段組成、命名,先后有序的電興奮傳播，引起一系列電位改變，從體表一定部位探測(cè)并記錄出來的就是心電圖。,P波 P-R段 QRS波（Q R S R S QS） ST段 T波 Q-T間期 J點(diǎn) U波,各波段命名,心電圖各波段意義,P 波：最早出現(xiàn)的幅度最小的波，反映心房除 極過程 P-R段 實(shí)為P-Q段，反映心房的復(fù)極過程及房 室結(jié)和房室束的電活動(dòng)，P波和P-R段合 為P-R間期，始自心房開始除極止于心室 開始除極。 QRS波 反映心室除極的全過程 Q：首先出現(xiàn)的負(fù)向波 R：首先出現(xiàn)的正向波 S：R波之后再出現(xiàn)的負(fù)向波 R S波后再出現(xiàn)正向波 S：R波后再出現(xiàn)的負(fù)向波 QS：整個(gè)綜合波均為負(fù)向波 S-T段 QRS綜合波之后基線上的一個(gè)平段，代表 心室復(fù)極的緩慢期 T 波：平段之后的出現(xiàn)的波，代表心室復(fù)極的 快速期 Q-T間期心室開始除極到復(fù)極完畢的全過程的時(shí) 間,心電圖與心電向量的關(guān)系,心室除極程序與各瞬間向量、QRS波群形成圖解,正常心室除極始于室間隔中部，自左向右方向除極； 隨后左右心室游離壁從心內(nèi)膜朝心外膜方向除極； 最后除極部位是左室基底部與右室肺動(dòng)脈圓錐部。,心電圖檢查適應(yīng)癥 對(duì)各種心律失常和傳導(dǎo)障礙的診斷有肯定的價(jià)值 特征性ECG改變和演變是診斷心肌梗死可靠和實(shí)用的方法 有助于心肌受損、供血不足、心包炎、藥物和電解質(zhì)紊亂等的診斷 可提示心臟房室的肥大 監(jiān)測(cè)外科手術(shù)、麻醉、心導(dǎo)管檢查、航天、登山運(yùn)動(dòng)員的心臟情況 監(jiān)護(hù)危重病人的心臟變化情況,ECG的信號(hào)主要是從體表采集的。如將探測(cè)電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點(diǎn)，原則上均可測(cè)出心電的電位變動(dòng)，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸，具有方向性。,導(dǎo)聯(lián)體系,Frank 校正導(dǎo)聯(lián)體系,常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián),肢體導(dǎo)聯(lián),胸前導(dǎo)聯(lián),雙極肢體導(dǎo)聯(lián),加壓肢體導(dǎo)聯(lián),六軸系統(tǒng),電極位置與作用,心電圖導(dǎo)聯(lián)的電極位置和連接方式,心電圖和心電向量的關(guān)系,某個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖是其心電向量圖在該導(dǎo)聯(lián)軸上的投影,胸前導(dǎo)聯(lián)ECG為橫面心電向量環(huán)在各有關(guān)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影,肢體導(dǎo)聯(lián)ECG為額面心電向量環(huán)在各有關(guān)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影,常用心電圖導(dǎo)聯(lián)連接方法,心電圖圖形描繪和檢測(cè),ECG記錄紙上的橫坐標(biāo)檢測(cè)各波段的時(shí)距。 一般走紙速度為25mm/s，故每mm橫向間距相當(dāng)于0.04s。 ECG記錄紙上的縱坐標(biāo)檢測(cè)各波段的振幅。 一般每輸入1mV的定標(biāo)電壓，心電記錄器的描筆上下移動(dòng)10mm，故每1mm振幅相當(dāng)于0.1mV的電位差。,測(cè)量注意事項(xiàng) ECG上測(cè)心率：60s/（R-R間期或P-P間期） 查表或應(yīng)用心電圖測(cè)算尺 測(cè)量各波的時(shí)距寬度，應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣 起測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣,平均心電軸的檢測(cè),定義 左、右心室除極過程的總方向，正常時(shí)大多與其最大向量一致，心電圖學(xué)稱“平均心電軸”，簡(jiǎn)稱“心電軸”。 定標(biāo) 一般采用與額面心電向量圖相同的坐標(biāo)。 設(shè)置 規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)左（正）側(cè)端為0，右（負(fù)）側(cè)端為+180，循0的順鐘向的角度為正，逆鐘向?yàn)樨?fù)。 正常電軸 額面平均心電軸對(duì)向左下。,平均心電軸的檢測(cè)方法,依據(jù) 通常根據(jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向估測(cè)心電軸的大致方位 正常電軸 I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為正向波0。90。 右偏 I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波 左偏 III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深負(fù)向波,平均心電軸檢測(cè)的臨床意義,正常人的心電軸變動(dòng)于090。 心電軸在0-30，稱為“電軸輕度左偏”，見于橫位心、左室肥厚及左前分支阻滯等。 心電軸在+90 +110， 稱為“電軸輕度右偏”，見于正常垂位心、右室肥厚等。 電軸+110者稱為“電軸右偏”，見于重癥右室肥厚及左束支后分支阻滯等。,心臟轉(zhuǎn)位Rotation 順鐘向轉(zhuǎn)位：V3-4 V5-6 多見于右心室肥大 逆鐘向轉(zhuǎn)位： V3-4 V1-2 多見于左心室肥大 上述兩種現(xiàn)象也可見于正常人。,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,P波：代表左右心房除極時(shí)的電位變化。P波方向在I、II、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)中均向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下；P波寬度不超過0.11s；P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV,胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mV。,P-R間期：代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間，心率在正常范圍時(shí)，成年人的P-R間期為0.12-0.20s,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,QRS波群:代表全部心室除極的電位變化。 （1）時(shí)間：正常成年人多為0.06.10s，最寬不超過0.11s. （2）波形和振幅：正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1的R波1.0mV。V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型， R波2.5mV。正常人的胸導(dǎo)聯(lián)自V1V6，R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S1。各肢體導(dǎo)聯(lián)的每個(gè)QRS正向與負(fù)向波振幅相加的絕對(duì)值應(yīng)0.5mV,胸導(dǎo)聯(lián)的每個(gè)QRS正向與負(fù)向波振幅相加的絕對(duì)值0.8mV。 （3）Q波：正常的Q波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4, 時(shí)距應(yīng)小于0.04s (唯III、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)可超過)，V1導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可呈QS型。,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,J點(diǎn)：QRS波群的終末與ST段起始之交點(diǎn)。多數(shù)在等電位線上，隨ST段的偏移而發(fā)生移位。 ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，表示心室除極剛結(jié)束處在緩慢恢復(fù)復(fù)極的時(shí)間。任一導(dǎo)聯(lián)ST段下移不應(yīng)超過0.05mV;ST段上升在V1V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV,V3不超過0.5mV,V4V6與肢體導(dǎo)聯(lián)均不超過0.1mV。 T波：代表快速心室復(fù)極的電位改變。 （1）方向：正常情況下，T波的方向多與QRS主波的方向一致，在I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下。 （2）振幅：T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,Q-T間期：從QRS波群的起點(diǎn)至T波終末，代表心室除極和復(fù)極全過程所需的時(shí)間。心率在60100次/分時(shí)，Q-T的正常范圍為0.32 0.44s。校正的Q-T間期，即Q-Tc=Q-T/R-R。正常Q-Tc的最高值為0.44s，超過即屬過長(zhǎng)。 U波:在T波后0.020.04s出現(xiàn)的振幅很小的波，一般多認(rèn)為U波代表后繼電位的影響，其方向大體與T波相一致。在胸導(dǎo)聯(lián)較易見到，尤其V3導(dǎo)聯(lián)較為明顯。U波明顯常見于血鉀過低。,小兒心電圖,小兒心電圖變化的總趨勢(shì)為右室占優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)樽笫艺純?yōu)勢(shì)型的過程。 小兒心率較成人快，10歲后大致為成人水平。小兒P-R間期較成人短，7歲后趨于穩(wěn)定（0.100.17s）,小兒的Q-Tc=（0.400.023）/R-R,較成人略長(zhǎng)。 小兒的P波時(shí)限較成人短（兒童+90，以后與成人相同。 小兒T波的變異較大，新生兒期肢體導(dǎo)聯(lián)及左胸導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)T波低平、倒置。,臨床常見的異常心電圖,心房、心室肥大 右心房肥大 左心房肥大 雙心房肥大 左心室肥大 右心室肥大 雙心室肥大,心房、心室肥大系由心房、心室負(fù)荷過重引起，是器質(zhì)性心臟病的常見后果，一般認(rèn)為其心電改變與下列因素有關(guān)： 1.心肌纖維增粗、截面積增大，由心肌除極所產(chǎn)生的心電電壓升高。 2.心室壁增厚，心室腔擴(kuò)張以及由心肌細(xì)胞變性所致傳導(dǎo)功能低下，使心肌激動(dòng)的總時(shí)程延長(zhǎng)。 3.心肌增厚、勞損以及相對(duì)性供血不足所致心肌復(fù)極順序發(fā)生改變。 診斷心房、心室肥大，需結(jié)合臨床資料及其他檢查結(jié)果綜合分析。,右心房肥大（right atrial hypertrophy / enlargement）,ECG表現(xiàn)：P波尖而高聳，幅度0.25mV，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱“肺型P波”。常見于慢性肺心病及某些先心病。,圖中II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高而尖，振幅0.25mV.,左心房肥大（left atrial hypertrophy / enlargement）,ECG表現(xiàn)：P波增寬0.11s,常呈雙峰型，雙峰間期0.04s，以V1導(dǎo)聯(lián)最顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。,P波增寬，PII0.12s,雙峰，峰間距0.04s,Ptfv1絕對(duì)值0.04mm.s,雙心房肥大（biatrial hypertrophy / enlargement）,ECG表現(xiàn)：P波異常高大、增寬、呈雙峰型。 常見于風(fēng)心病及某些先心病。,左心室肥大（left ventricular hypertrophy）, 左心室高電壓的表現(xiàn)： V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波 4.0mV（男性）或 3.5mV（女性） I導(dǎo)聯(lián)的R波1.5mV, aVL的R波1.2mV, aVF的R波2.0mV或 I導(dǎo) 聯(lián)的R波+III導(dǎo)聯(lián)的S波2.5mV。 額面心電軸左偏，一般不超過-30。 QRS總時(shí)間0.10s，（一般不超過 0.11s） 并存ST-T改變：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置， 可伴有ST段呈缺血型壓低達(dá) 0.05mV以上，在以S波為主的導(dǎo)聯(lián) （如 V1導(dǎo)聯(lián)），可見直立的T波。 在左心室高電壓的基礎(chǔ)上，結(jié)合其他陽性指標(biāo)之一，一般可成立 左心室肥大的診斷。,Rv5+Sv13.5mV;V5V6導(dǎo)聯(lián)ST-T呈缺血性改變，診為左室肥大伴勞損。,右心室肥大（right ventricular hypertrophy）,ECG表現(xiàn)： V1(或V3R)導(dǎo)聯(lián)R/S1。 V1的R波+V5的S波1.05mV（重癥1.2mV）。 電軸右偏，額面平均電軸90 （重癥110）。 aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q 1（或R0.5mV）。 少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗死）。 ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向或倒置，ST段壓低。 符合上述陽性指標(biāo)越多及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性也越大。重癥右心室肥大多見于某些先心病及部分重癥肺心病。,V1導(dǎo)聯(lián)的R/S1,Rv1+Sv5達(dá)3mV，R波振幅由V1至V5逐漸降低；電軸右偏；II、III、aVF的T波倒置，ST段下斜型壓低,右心室肥大（right ventricular hypertrophy）,某些右心室肥大的病例，主要是右心室流出道肥厚，多見于二尖瓣狹窄及一般慢性肺心病。 ECG表現(xiàn)： V5(V6)S/R1 （極度順鐘向轉(zhuǎn)位）。 I導(dǎo)聯(lián)低電壓（0.5（S/R1大致上與心電軸 +90 相當(dāng)）， 可結(jié)合臨床進(jìn)行分析。,I導(dǎo)聯(lián)QRS僅0.2mV，V5的S/R1,雙心室肥大（biventricular hypertrophy）,ECG表現(xiàn)： 可因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈大致正常心電圖。 可僅表現(xiàn)左心室肥大圖形而掩蓋右心室肥大的存在。 可表現(xiàn)為雙心室肥大圖形。,Rv51.5mV；V1為R波，RV1+SV5達(dá)2.4mV；II、III、Avf、V1的T波倒置， ST段下斜型下移,心肌缺血與ST-T異常改變,心肌缺血的典型ECG改變,當(dāng)心室某一部位發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。 心肌缺血主要見于冠心病發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)。根據(jù)心室壁受累的層次，大致出現(xiàn)兩類ECG改變。,心內(nèi)膜下缺血 心肌供血不足發(fā)生在心內(nèi)膜下的心肌，ECG表現(xiàn)為與QRS主波方向一致的對(duì)稱性高聳T波。,心外膜下缺血 心肌供血不足發(fā)生在心肌的外膜面下層（包括透壁性心肌缺血或透壁性心肌梗死），ECG表現(xiàn)為對(duì)稱性倒置T波。,心肌缺血時(shí)T波的典型改變?yōu)閷?duì)稱性深倒置或高大的T波，ST段下移呈水平型或下垂型。,心肌缺血可出現(xiàn)ST改變或同時(shí)伴有T波改變。 ECG上典型的缺血型ST改變?yōu)镾T呈水平或下垂形下移 0.1mV, 下移的ST段與R波的夾角 90 。,典型心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平、雙向或倒置伴以ST段水平形下移0.05mV。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，ECG改變與心絞痛發(fā)作時(shí)相似。,發(fā)作前 基本正常ECG,發(fā)作時(shí) II、III、aVF的ST段下斜型下移，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段普遍壓低，V4V6平行下移0.01mV,心肌梗死 myocardial infarction（MI）,定義 心臟的任何一支或多支冠狀動(dòng)脈 發(fā)生急性閉塞導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的心肌供血中斷，引起心肌缺血、壞死，由此產(chǎn)生的一系列臨床改變。 病因 主要是血栓和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,心肌梗死-基本圖形及機(jī)制,缺血型ECG 機(jī)制 心肌負(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，特別是3期 ECG特點(diǎn) QT延長(zhǎng)，T對(duì)稱性直立或倒置（臨床上稱之為冠狀T）,心肌梗死-缺血型ECG,心肌梗死-基本圖形及機(jī)制,損傷型ECG 機(jī)制 缺血加重，心肌受損，初極不足。 特點(diǎn) 損傷導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。,心肌梗死-基本圖形及機(jī)制,心肌梗死-損傷型ECG,心肌梗死-基本圖形及機(jī)制,壞死型ECG 機(jī)制 心肌變性、壞死。 特點(diǎn) 壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（寬0.04S，振幅 1/4R）或QS波。，是心梗的特異波。,心肌梗死-壞死型ECG,心肌梗死的圖形演變及分期,早期（超急性期） 時(shí)間 血管阻塞幾分鐘內(nèi)，出現(xiàn)