肩袖損傷與肩周炎.ppt

肩袖損傷與肩周炎,泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院 徐棟,2,Case-reporting,女性，40歲。 右肩關節(jié)疼痛、腫脹1周。 既往曾右肩部不適多年，診斷為肩周炎，功能鍛煉治療。 曾在當?shù)匦信钠笆址◤臀唬◤臀缓笪磁钠?平素時常感覺右上肢發(fā)涼。,3,查體與化驗,右肩部懸吊制動 外展、外旋受限 右肩部皮膚感覺較健側(cè)差，局部消失 肌力尚可 Dugas征（），直尺試驗（） 一般化驗檢查及腫瘤標記物檢查無異常,4,CR,5,6,CT,7,MRI,8,Diagnosis,陳舊性右肩關節(jié)前脫位 Hill-Sachs損傷 脊髓空洞癥,9,肩關節(jié)解剖,Contents,1,肩袖損傷,2,肩關節(jié)周圍炎（凍結(jié)肩）,3,肩袖損傷與凍結(jié)肩的鑒別,4,10,解剖,肩關節(jié)包括：胸鎖關節(jié)、肩鎖關節(jié)、盂肱關節(jié)及肩胛胸廓關節(jié)。一般印象中的肩關節(jié)，實質(zhì)主要指盂肱關節(jié)。,11,肩胛骨+肱骨頭 放在球座上的高爾夫球 A golf ball on a tee 肩胛骨、關節(jié)盂+肱骨頭 一個球放在海豹的鼻子上 Ball on a seals nose,12,肩袖（rotator cuff）,肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌與肩胛下肌構(gòu)成，在肩關節(jié)的正常生理活動中起重要的穩(wěn)定和動力作用。,肩袖肌肉應在一個寬松而平滑的空間內(nèi)進行收縮和活動，若此空間變得狹窄則會造導致肩袖肌肉的磨損和斷裂，造成疼痛和肩關節(jié)的活動受限。,13,14,肩袖功能,動作：外展、內(nèi)旋、外旋。 穩(wěn)定肩關節(jié),15,岡上肌與身體冠狀面呈約35夾角。肩關節(jié)MRI檢查時要沿此方向掃描。 各肌肉功能： 岡上?。簠f(xié)助三角肌外展肩關節(jié) 岡下肌、小圓?。和庑珀P節(jié) 肩胛下肌：內(nèi)旋肩關節(jié),16,Codman,Neer,17,早年研究表明，50-60歲死亡的人群中有30%的人存在肩袖損傷，在70歲以上的死亡人群中，這一數(shù)字高達90-100%。年齡的增長是肩袖撕裂的重要危險因素之一，但無癥狀的肩袖撕裂也存在于相當大的一部分人群當中。,Neer：Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg m. 1972 Jan;54(1):41-50.,18,部分撕裂 全層撕裂,19,部分撕裂分型（Ellman、Snyder）,上表面（滑囊側(cè)）撕裂 腱內(nèi)撕裂 下表面（關節(jié)側(cè)）撕裂 （partial articular side tendon avulsion，PASTA， 又稱為rim rent）,Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 1990 May;(254):64-74. Snyder SJ, Pachelli AF, Del Pizzo W, Friedman MJ, Ferkel RD, Pattee G. Partial thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic treatment. Arthroscopy. 1991;7(1):1-7. Millstein ES, Snyder SJ. Arthroscopic management of partial, full-thickness, and complex rotator cuff tears: indications, techniques, and complications. Arthroscopy. 2003 Dec;19 Suppl 1:189-99. Habermeyer P1, Krieter C, Tang KL, Lichtenberg S, Magosch P. A new arthroscopic classification of articular-sided supraspinatus footprint lesions: a prospective comparison with Snyders and Ellmans classification. J Shoulder Elbow Surg. 2008 Nov-Dec;17(6):909-13. doi: 10.1016/j.jse.2008.06.007. Epub 2008 Sep 24.,20,實用骨科運動醫(yī)學：高級理論與關節(jié)鏡外科,21,全層撕裂分型,Cofield根據(jù)撕裂長度分為四型： 1為小型撕裂（Small tears） 1至3為中型撕裂（Medium tears） 3至5為大型撕裂（Large tears） 5為巨大撕裂（Massive tears） Burkhart根據(jù)撕裂處的形狀將全層撕裂分為4類，即新月形，U形，L形和巨大的攣縮的撕裂。,Cofield RH. Tears of rotator cuff. Instr Course Lect. 1981;30:258-73. Cofield RH. Arthroscopy of the shoulder. Mayo Clin Proc. 1983 Aug;58(8):501-8. Cofield RH1, Parvizi J, Hoffmeyer PJ, Lanzer WL, Ilstrup DM, Rowland CM. Surgical repair of chronic rotator cuff tears. A prospective long-term study. J Bone Joint Surg Am. 2001 Jan;83-A(1):71-7. Burkhart SS1, Lo IK. Arthroscopic rotator cuff repair. J Am Acad Orthop Surg. 2006 Jun;14(6):333-46.,22,臨床表現(xiàn)： 疼痛：最主要表現(xiàn)。疼痛弧。某個動作或肩上活動痛，間斷or持續(xù)，休息或夜間痛。 力弱：許多病人的肩關節(jié)還能抬起來。 “吊橋” 效應。 Hold不住，尤其外展外旋時。 彈響 大結(jié)節(jié)壓痛,23,病理分期（Neer，1983）,水腫出血期（edema and hemorrhage） 25歲。肩袖外形尚可 纖維變性及肌腱滑膜炎期（fibrosis and tendinitis） 25-40歲。肩峰上、下滑囊及肩袖組織呈纖維變性并增厚，此時病人癥狀越來越明顯。 肱二頭肌長頭鍵斷裂和骨性改變期（bone spurs and tendon rupture） 40歲。肩袖部分或大部撕裂，肱二頭肌長頭腱病理性斷裂。肩峰前下部、肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生硬化、增生或囊性變，肱骨頸上可出現(xiàn)切跡。,Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983 Mar;(173):70-7. Neer CS 2nd, Craig EV, Fukuda H. Cuff-tear arthropathy. J Bone Joint Surg Am. 1983 Dec;65(9):1232-44.,24,三個抗阻力試驗： 0、90外展抗阻力試驗：岡上肌力弱或損傷 外旋抗阻力試驗：岡下肌、小圓肌 內(nèi)旋抗阻力試驗：肩胛下肌 Neer Test Hawkins Test 改良Neer撞擊征（崔氏試驗）,25,封閉試驗（肩峰下滑囊封閉）：肩峰前外緣向外側(cè)1.5cm，水平刺入，注入1%利多卡因10ml。封閉后，外展抗阻痛明顯減輕或消失。,26,岡上肌出口位片（Y位片）：身體與片盒呈60角（即肩胛骨與片盒垂直），球管中心位于肩峰，向足側(cè)傾斜10。,27,Bigliani分型,Bigliani LU1, DAlessandro DF, Duralde XA, McIlveen SJ. Anterior acromioplasty for subacromial impingement in patients younger than 40 years of age. Clin Orthop Relat Res. 1989 Sep;(246):111-6.,28,MRI,冠狀位,軸位,矢狀位,29,肩關節(jié)周圍炎（肩周炎）,是指因肩關節(jié)及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織退行性、炎癥性病變而引起的以肩部疼痛和功能障礙為主癥的一類疾病。又稱“粘連性關節(jié)囊炎”、“肩凝癥”或“凍結(jié)肩”等，因為其多發(fā)生在50歲左右的患者，故又被稱為“五十肩”。,30,Frozen shoulder was first identified as a distinct clinical entity by Duplay in 1872 Codman first used the term “frozen shoulder“ in 1930. He wrote that the condition was “difficult to define, difficult to treat, and difficult to explain“,Nol E1, Thomas T, Schaeverbeke T, Thomas P, Bonjean M, Revel M. Frozen shoulder. Joint Bone Spine. 2000;67(5):393-400. H.A. ANTON：Frozen Shoulder . Canadian Family Physician VOL 39: August 1993, 1773-1777,31,肩關節(jié)周圍炎,狹義：凍結(jié)肩，F(xiàn)rozen Shoulder，Adhesive Capsulitis， 中年以后突發(fā)性的肩關節(jié)疼痛及關節(jié)攣縮癥。 廣義：肩關節(jié)周圍的疼痛 發(fā)生于肩關節(jié)復合體的多關節(jié)、多部位的病癥，包括肩峰下滑囊炎，岡上肌腱炎，肩袖撕裂，肱二頭肌長頭腱鞘炎，喙突炎，凍結(jié)肩，肩鎖關節(jié)病變等多種疾患。 “廢紙簍” 近年來，隨著學科分化，尤其是運動醫(yī)學的興起，有的學者提出要廢除“肩關節(jié)周圍炎”這一名稱。但由于長期的約定俗成，大多數(shù)學者仍然習慣以“肩關節(jié)周圍炎”命名。,32,H.A. ANTON：Frozen Shoulder . Canadian Family Physician VOL 39: August 1993, 1773-1777,33,凍結(jié)肩的分類,特發(fā)性凍結(jié)肩（五十肩）：40-60歲 糖尿病性凍結(jié)肩：20% 外傷性凍結(jié)肩 手術后肩關節(jié)僵硬,34,凍結(jié)肩的分期（Reeves）,疼痛期（Painful phase） 僵硬期（Frozen phase） 融凍期（Thawing phase）,Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol. 1975;4(4):193-6. Reeves B. Arthrographic changes in frozen and post-traumatic stiff shoulders. Proc R Soc Med. 1966 Sep;59(9):827-30.,35,疼痛期 患者通常出現(xiàn)漸進性的彌散性肩關節(jié)疼痛，這個過程可能持續(xù)2.5-9個月。疼痛經(jīng)常在夜間加重，并且在患側(cè)臥位肩關節(jié)受壓時，癥狀更加明顯。一旦患者使用患肢減少，疼痛就導致肩關節(jié)僵硬。,36,僵硬期 患者為了使疼痛減輕，常限制肩關節(jié)的活動，這就預示著僵硬期的開始。這一節(jié)段通常持續(xù)4-12個月?；颊咧髟V在日常生活中活動受限。男性在取錢包、女性在系文胸時出現(xiàn)困難。當肩關節(jié)僵硬進一步發(fā)展后，則肩關節(jié)活動嚴重受限，梳頭、穿衣服等活動受到限制，同時產(chǎn)生持續(xù)性鈍痛(尤其在夜間)，并常在肩關節(jié)達到或接近其新的活動范圍極限點時出現(xiàn)銳痛。,37,融凍期 這一期持續(xù)5-26個月，隨著肩關節(jié)活動度的增加，疼痛將減輕。不經(jīng)治療(不是善意的忽視)，絕大多數(shù)肩關節(jié)的活動可逐漸恢復，但可能永遠也無法恢復到客觀上正常的狀態(tài)，盡管大多數(shù)患者主觀上感覺己接近正常，這主要是由于患者日?；顒拥拇鷥敾蛘{(diào)整。,38,分度（復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院陸氏傷科 ）,輕度：上舉135，外展70，后挽摸棘(以中指尖摸到處為準)第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛、壓痛、夜痛均(+)。 中度：上舉90-135，外展60-70，后挽摸棘達腰3棘突以下、髂臀部以上，諸痛均(+)。 重度：上舉90，外展60，后挽摸棘困難，患手只能摸到患側(cè)髂臀部，不能自理洗臉、穿衣等，諸痛(+或+)。,39,肩袖損傷VS凍結(jié)肩,疼痛：肱骨大結(jié)節(jié)，疼痛弧，活動痛，某個動作時 轉(zhuǎn)肩有響聲 能抬起來 ROM基本正常 偶上舉、外展受限 外展、外旋力弱 大結(jié)節(jié)壓痛，有碎響 Neer征陽性 肩峰下封閉試驗陽性,疼痛：三角肌止點，終末痛，所有動作、各方向痛 多不響 抬不起來 ROM全面下降 尤其