醫(yī)院感染診斷困惑及其對策.ppt

發(fā)展中國家主動(dòng)監(jiān)測研究的醫(yī)院感染率（）(1),發(fā)展中國家主動(dòng)監(jiān)測研究的醫(yī)院感染率（） (2),全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染率 （內(nèi)科系統(tǒng)） （2004年4月）,專業(yè)組 出院人數(shù) 感染人數(shù) 感染率（%） 呼吸組 6343 158 2.49 消化組 6098 142 2.33 心血管組 10331 199 1.93 內(nèi)分泌組 3684 126 3.42 腎病組 3745 180 4.81 傳染病組 3458 88 2.54 血液病組 3766 272 7.22 神經(jīng)內(nèi)科 6852 358 8.22 中醫(yī)組 2052 53 2.58 其它 7239 312 4.31 合計(jì) 53568 1888 3.52,全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染率 （外科系統(tǒng)）（2004年4月）,專業(yè)組 出院人數(shù) 感染人數(shù) 感染率（%） 普外科 14768 355 2.40 胸外科 4692 145 3.09 神經(jīng)外科 4661 257 5.51 骨科 8520 208 2.44 泌尿外科 5069 100 1.94 整型科 643 13 2.62 腫瘤科 2804 73 2.60 燒傷科 1269 65 5.12 其它 3915 83 2.12 合計(jì) 46341 1299 2.80,（一）明確感染的含義,定義：系指病原體對宿主異常侵襲所致的病原體與宿主之間相互作用的一種生態(tài)反應(yīng)。,衣原體 支原體 立克次體 放射菌 真菌 原蟲 寄生蟲 朊毒體 等病原體,宿 主,1、從微生態(tài)角度認(rèn)識,什么是感染？,微生物、機(jī)體，在環(huán)境中的斗爭。 微生態(tài)的觀點(diǎn)：微生物與機(jī)體之間，微生物與微生物之間的斗爭。,2、從病理角度,（二）了解感染過程 結(jié)局,病原體被清除,病原體進(jìn)入機(jī)體后被特異性和非特異性免疫機(jī)制所清除,在病原體少或毒力低或宿主機(jī)體抵抗力強(qiáng)的情況下,A,B、病原攜帶狀態(tài) 分潛伏期、恢復(fù)期和“健康”攜帶 “健康”病原攜帶者的共同特點(diǎn)是能排出病原體而無臨床表現(xiàn)及免疫應(yīng)答。 健康攜帶者和慢性攜帶者常不易為人們識別（如MRSA攜帶者），在醫(yī)院感染中具有重要流行病學(xué)意義。,C、潛伏性感染,病原體進(jìn)入機(jī)體后或患某一傳染病后，病原體寄生于人體某一部位，機(jī)體免疫將病原體局限不顯示臨床表現(xiàn)，也不能將病原體清除，當(dāng)機(jī)體免疫功能明顯降低時(shí)，病原體又大量復(fù)制或繁殖，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。 如器官移植后的CMV感染,D 隱性感染 又稱亞臨床感染。病原體僅引起宿主發(fā)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕度組織損傷，無明顯的癥狀、體征甚至生化改變，只能通過免疫學(xué)檢測才能發(fā)現(xiàn)，但宿主能排出病原體。 醫(yī)院感染流行的病原體重要來源,E、顯性感染,又稱臨床感染，系指病原體侵入人體后，不僅引起免疫應(yīng)答，而且通過病原體本身的作用和變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組織損傷，引發(fā)病理改變和臨床表現(xiàn)。,病原體的清除 攜帶 隱性感染 慢性感染 慢發(fā)感染 潛伏感染 激活（活化） 急性感染 ,感染的共同特征,病原體 感染性（傳染性） 流行性 感染后有免疫,感染性疾病的共同特點(diǎn),1、發(fā)熱：感染性疾病與非感染性疾病的區(qū)別：中度癥狀，抗生素使用使癥狀輕化。 2、炎性體征：,感染性疾病的共同特點(diǎn),3、皮疹： 與藥疹的區(qū)別：用藥后7天左右，中毒癥狀不重，皮膚癢，同一時(shí)間的多樣性，先軀干后四肢。 感染性皮疹：麻疹從耳后發(fā)際向下進(jìn)行，紅色；傷寒玫瑰疹；敗血癥出血疹； 單一化 不癢 病毒性疹多見,感染性疾病的共同特點(diǎn),4、肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)變化 5、周圍血白細(xì)胞：細(xì)菌升高，病毒下降。,醫(yī)院感染的特征,非典型多于典型 有原發(fā)病、基礎(chǔ)病掩蓋 病人免疫狀態(tài)不同時(shí)，表現(xiàn)不同 混合感染，病原體可以有更替,（三）熟悉醫(yī)院感染含義、分類、特點(diǎn),醫(yī)院感染定義： A、廣義：在醫(yī)院內(nèi)獲得的一切感染 感染地點(diǎn)-醫(yī)院 感染對象-病人(住院、門診、急診) 陪護(hù)、探視 醫(yī)務(wù)人員,B.窄義：,病人在住院過程中獲得的感染。,醫(yī) 院,A,B,C,潛伏期,潛伏期,(1)入院前不存在，入院后獲得； (2)住院過程中獲得，出院后發(fā)?。?(3)與診療操作相關(guān)； (4)與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè) 施、醫(yī)院環(huán)境 中的病原體同源； (5)本次感染與上次住院密切相關(guān)。,分類, 按病原體來源分：,外源性感染,交叉感染,內(nèi)源性感染,自身感染,醫(yī)院感染,外源性 感染:,傳染性疾病 如 (SARS),輸注性感染 如乙(丙)型肝炎,病原體來自于: 外環(huán)境 其它病人 污染的醫(yī) 用設(shè)施和 醫(yī)務(wù)人員 手,植入物相關(guān)感染 如人工關(guān)節(jié)相關(guān) 感染,注射所致非結(jié)核分子桿菌感染 （外源性感染）,時(shí)間 地區(qū) 病例數(shù) 感染部位 病變 原因 1997 湖南 70 臀部 膿腫 一次性注射器 1998 廣東 2 手術(shù)部位 膿腫 手術(shù)器材 1999 深圳 168 手術(shù)部位 膿腫 手術(shù)器材 1999 福建 59 注射部位 膿腫 玻璃注射器 2000 河北 20 注射部位 膿腫 玻璃注射器,內(nèi)源性感染病原體來源,內(nèi)源性感染包括：,菌群失調(diào) 二重感染 細(xì)菌移位 主動(dòng)移位 被動(dòng)移位 潛在活化（HSV CMV TB）,細(xì)菌移位相關(guān)因素, 腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境改變 PH值 氧分壓 還原電勢,腸道內(nèi)常居菌數(shù)量與構(gòu)成比 失去平衡,腸道粘膜通透性,按預(yù)防的難易度分：,內(nèi)源性感染 （自身感染）,可預(yù)防性感染,難以預(yù)防性感染,外源性感染 （交叉感染）,（四）診斷程序:,確定 感染,醫(yī)院感染,感染部位診斷 病原學(xué)診斷,同社會性感染,1入院至發(fā)病時(shí)間,2 潛伏期,3與醫(yī)院環(huán)境醫(yī)用設(shè)施的同源性,培養(yǎng) 特異性抗體 影像學(xué),1 詳細(xì)的病史 （既往史、現(xiàn)病史） 2 疾病發(fā)展過程的記錄 3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果 4 易感因素 5 流行病學(xué)資料 6 入院至發(fā)病時(shí)間 7 該感染平均潛伏期,（五）醫(yī)院感染診斷依據(jù),診斷要點(diǎn) 發(fā)熱 致病菌與污染菌 細(xì)菌與病毒 導(dǎo)管相關(guān)感染 脂肪液化 輸液反應(yīng) 腹瀉 新生兒吸入性肺炎,四、鑒別 診斷,下列屬于醫(yī)院感染（1）:,1.入院 發(fā)病 具有明顯潛伏期者平均潛伏期 無明顯潛伏期者48小時(shí),時(shí)間,2.診療操作所致病原體擴(kuò)散 闌尾炎切除術(shù)所致皮膚軟組織感染,診斷要點(diǎn),3.與上次住院密切相關(guān) 如:輸血相關(guān)感染 手術(shù)切口感染,4.原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的病原 體或新的部位感染 如 肺炎應(yīng)用抗生素后發(fā)生的曲 菌感染,5.分娩過程或出生后發(fā)生的感染,下列屬于醫(yī)院感染（2）:,診斷要點(diǎn),下述不屬于醫(yī)院感染, 非生物因子所致感染, 慢性感染急性發(fā)作, 病原體自然擴(kuò)散 （如肝膿腫穿孔所致膈下膿腫）, 膿毒血癥的遷延病灶 新生兒在宮內(nèi)發(fā)生的感染,診 斷 要 點(diǎn),（一）發(fā)熱 定義：正常情況下，體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液等因素使產(chǎn)熱和散熱過程動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)；當(dāng)機(jī)體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。 程度（口溫計(jì)） 37.3-38為低熱 38.1-39為中等度熱 39.1-40為高熱 40.1以上為超高熱。 短程發(fā)熱:2周,（一）發(fā)熱機(jī)制,致熱源性發(fā)熱,非致熱源性發(fā)熱,外源性,內(nèi)源性,微生物病原體、微生物產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等。不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞。先作用于血液中的中性粒細(xì)胞、酸性粒細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，后者產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源。,白細(xì)胞致熱源，如IL-1，IL-6, TNF-, INF等。通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)節(jié)點(diǎn),使調(diào)節(jié)點(diǎn)的溫閾上升，發(fā)生重新調(diào)節(jié)，通過神經(jīng)-內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮產(chǎn)熱。通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損,產(chǎn)熱過多,散熱減少,環(huán)境溫度過高（新生兒）； 出血或梗阻或引流不暢； 大面積損傷； 病變影響體溫調(diào)節(jié)中樞； 中胚層發(fā)育不良； 腫瘤（淋巴瘤）； 結(jié)締組織疾??； 過敏或熱原反應(yīng)； 丘腦病變或手術(shù)損傷； 代謝亢進(jìn)或癲癇持續(xù)狀態(tài),上述為非感染因素所致發(fā)熱，需要排除。,非感染性發(fā)熱,（二） 致病菌與污染菌,標(biāo)本質(zhì)量：取材來源 量 是否有污染 存放時(shí)間 多次培養(yǎng)為同一病原體 局部標(biāo)本與血液分離的一致 定量培養(yǎng)：痰106cfu/ml 尿 105cfu/ml 組織105cfu/g 自身抗體凝集試驗(yàn) 1：40 內(nèi)毒素、外毒素測定 粘質(zhì)試驗(yàn) 同源性（分子生物學(xué)）,標(biāo)本采集與處理要求（1）,應(yīng)用抗菌藥物前采集； 標(biāo)本容器須先消毒處理（物理方法）但不得用消毒劑； 標(biāo)本采集注意無菌操作和標(biāo)本量； 血標(biāo)本510ml 培養(yǎng)基：血液10：1 尿：1020ml 大便：23g,標(biāo)本要求（2） 標(biāo)本采集后加蓋，以防再污染； 立即送檢，如不能立即送檢一般 冷藏保存。特別是淋球菌、腦膜 炎雙球菌、真菌立即送檢；淋球 菌、腦膜炎雙球菌標(biāo)本需保溫,（三)外科淺表切口感染,外科淺表切口感染說明,1切口縫合針眼處的小膿點(diǎn)（微小炎癥，少許分泌物）不算切口感染。 2局限性的刺傷傷口感染不算外科切口感染，應(yīng)根據(jù)其深度納入皮膚軟組織感染。 3如果切口感染包括或擴(kuò)散到筋膜或肌肉，則納入深部切口感染。 4既有淺表切口感染又有深部切口感染者，納入深部切口感染。 5外陰切開術(shù)切口感染另算，污染的燒傷切口感染納入燒傷感 染中。包皮環(huán)切術(shù)的切口感染另計(jì)。,外科深部切口感染,器官/腔隙感染定義,除皮膚，筋膜或肌肉層，在手術(shù)過程中打開或涉及的全身任何部位的感染，確定器官/腔隙感染的部位須考慮切口的位置。如闌尾切除術(shù)后的膈下膿腫。偶爾器官/腔隙感染通過切口引流，這樣的感染一般不需再次手術(shù)，視為深部切口感染。,器官/腔隙感染,脂肪液化,疼痛最明顯部位穿刺抽取物抹片 部位：脂肪組織多的部位（腹部 臀部） 性狀：淺黃色油狀物，無臭味 鏡檢：脂肪球，炎性細(xì)胞少 培養(yǎng)細(xì)菌 105cfu/g 105cfu/ml,（四）實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血液感染標(biāo)準(zhǔn)1,病人一次或多次血培養(yǎng)出病原體， 且與其他部位的感染無關(guān)。,實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血液感染標(biāo)準(zhǔn)2,實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血液感染標(biāo)準(zhǔn)3,臨床血液感染,輸液及輸血反應(yīng),1 過敏反應(yīng) 存在過敏原皮疹、神經(jīng)性水腫、嗜 伊紅細(xì)胞和IgE增高,2 熱原反應(yīng) 鱟試驗(yàn)等,只有菌血癥才屬于醫(yī)院感染,3 菌血癥某一環(huán)節(jié)被污染（）WBC增高 休克 動(dòng)物試驗(yàn) 4溶血：血紅蛋白尿 嗜伊紅細(xì)胞%增高,（五）導(dǎo)管相關(guān)感染,細(xì) 菌,聚合物,靜電吸引,粘附定植,增殖分裂,感 染,105cfu/ml,形成生物被膜將細(xì)菌隱蔽而難殺滅,菌毛粘質(zhì),靜脈插管感染的現(xiàn)狀： 國外：美國每年5-10萬人發(fā)生靜脈插管 感染占院內(nèi)感染的13%。 國內(nèi)：有報(bào)道ICU中與導(dǎo)管相關(guān)的感 染占30%。 其中中心靜脈插管感染占靜脈導(dǎo)管感染的90%。靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)致病菌陽性率為25%，其中有37%的血培養(yǎng)為陽性，血培養(yǎng)陽性者病死率達(dá)66.6%,氣管切開與氣管插管的肺部感染率高達(dá)7-70%； 有人報(bào)道81例機(jī)械通氣病人有56例發(fā)生肺部感染，感染率高達(dá)69%。 感染源： 自身皮膚、咽喉部、呼吸裝置 感染途徑：口咽部定植菌下移 呼吸裝置污染 自身菌群移位 醫(yī)護(hù)人員手傳播 污染的器械為媒介 周圍環(huán)境傳播（床邊、洗手池、聽診器。）,氣管切開與氣管插管的肺部感染,(1)血管相關(guān)感染 臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷。 靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）。 沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。 經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，無其它原因可解釋。,病原學(xué)診斷 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。 說明： 導(dǎo)管管尖培養(yǎng) 其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動(dòng)一次，細(xì)菌菌數(shù)15cfu/平板即為陽性。 從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的410倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。,常見聚合物感染（導(dǎo)管相關(guān)感染）, 導(dǎo)尿管相關(guān)感染 血管內(nèi)裝置相關(guān)感染 氣管導(dǎo)管相關(guān)感染 心臟瓣膜置換術(shù)后感染 人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染 各種引流管相關(guān)感染,導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床特點(diǎn),反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈； 抗炎治療效果不好； 拔管可促進(jìn)愈合,具有感染性肺炎表現(xiàn) 排除宮內(nèi)感染 排除下述非感染性呼吸道疾病 排除胎糞吸入綜合征 排除新生兒肺透明膜病 排除濕肺,（六）新生兒感染性肺炎,（七）泌尿道感染,標(biāo)準(zhǔn)1：病人至少有下列癥狀或體征之一且無其他明確原因可解釋：發(fā)熱（38），尿急，尿頻，尿痛或恥骨上方觸痛，并且病人有明確的尿培養(yǎng)結(jié)果，即培養(yǎng)出單一細(xì)菌且細(xì)菌定量105CFU/ml。,泌尿道感染標(biāo)準(zhǔn)2：,無癥狀性菌尿癥,標(biāo)準(zhǔn)1： 尿培養(yǎng)前7天內(nèi)有留置導(dǎo)尿管史， 并且病人尿培養(yǎng)陽性即105CFU/ml。并且病人無：發(fā)熱（38），尿急， 尿頻，尿痛或恥骨上方觸痛。,無癥狀性菌尿癥,標(biāo)準(zhǔn)2： 尿培養(yǎng)前7天內(nèi)沒有留置導(dǎo)尿管史， 并且病人至少二次尿培養(yǎng)陽性即105CFU/ml 并且病人無：發(fā)熱（38），尿急，尿頻，尿痛或恥骨上方觸痛。,(八