葉寧兒科抗生素使用解析.ppt

葉寧,抗菌素在兒科的合理使用,當(dāng)前使用誤區(qū),有“病”就用 抗菌藥消炎退熱藥 抗菌藥預(yù)防所有感染 用廣譜抗菌藥對(duì)付所有感染(低水平有效) 靜注過(guò)多、劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng) 每日一次，混合使用 使用“禁用”“慎用”藥物 新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種,2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案,兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)25%， 急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%， 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天20DDD以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）,抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD值 抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數(shù)。,釋義：測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度,抗生素選擇的歷史回顧及問(wèn)題,“選擇”經(jīng)歷了一個(gè)從簡(jiǎn)到繁的過(guò)程 50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒(méi)有選擇余地 6070年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用 這個(gè)階段做醫(yī)生比較簡(jiǎn)單,80年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物在我國(guó)問(wèn)世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問(wèn)題 90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問(wèn)題 革蘭陰性菌中ESBLs問(wèn)題； 腸球菌、葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的問(wèn)題； 其他菌耐藥問(wèn)題，如耐紅霉素（阿奇霉素） 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵,細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的類別,固有耐藥 （intrinsic resistance） 由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥 如：腸道陰性桿菌對(duì)青霉素耐藥 鏈球菌屬對(duì)慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥 肺炎克雷白桿菌對(duì)氨芐青霉素耐藥 獲得耐藥（acquired resistance） 通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā)生變異獲得耐藥,細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá)300余種 細(xì)菌能阻止抗生素進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)或?qū)⑵淇焖俦贸?，如?nèi)酰胺類、氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白進(jìn)入G-細(xì)菌，綠膿桿菌缺乏D2膜孔蛋白，使亞胺培南、氟喹酮類和氨基苷類耐藥 藥物作用的細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)生改變，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏感 細(xì)菌產(chǎn)生了新的靶蛋白 (PBP15) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B,獲得性耐藥機(jī)理： “水解酶”是重要的選藥依據(jù),細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶內(nèi)酰胺酶,絲氨酸-內(nèi)酰胺酶 金屬-內(nèi)酰胺酶 B組-內(nèi)酰胺酶 （碳青霉烯酶） IMP-1,A組-內(nèi)酰胺酶 （青霉素、超廣譜酶） ESBLs,D組-內(nèi)酰胺酶 （苯唑西林酶）甲氧西林酶,C組-內(nèi)酰胺酶 （頭孢菌素酶）AmpC,了解抗生素的靶目標(biāo)和治療失敗后的對(duì)策,1 、青霉素（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)青霉素酶） 2 、廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），氨芐西林+氯唑西林（愛(ài)羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新)（產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶耐藥菌） （1）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，來(lái)夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）,（2）抗假單胞菌青霉素： 美洛西林（諾美、力揚(yáng)、欣多林） 哌拉西林 羧芐西林 替卡西林 磺芐西林 （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為ESBLs耐藥菌） （3）抗G-菌青霉素： 美西林 匹美西林 替莫西林 （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)ESBLs耐藥菌）,3 、頭孢菌素類,（1）第一代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為G+甲氧西林耐藥菌） 頭孢氨芐 頭孢塞啶 頭孢匹林 頭孢乙晴 頭孢唑啉 頭孢曲秦 頭孢沙定 頭孢地尼 頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復(fù)、） 頭孢硫脒（仙力素） 頭孢羥氨芐（力欣奇） 頭孢塞吩（鋒塞星） 頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、） 頭孢菌素,（2）第二代： （無(wú)效時(shí)，可能為G+或G-耐藥菌） 頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂(lè)新、新福欣、 達(dá)力新、信力欣） 頭孢克羅（?？藙凇⒖筛?lè)） 頭孢尼西 頭孢雷特 頭孢替安,（3）第三代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌） 頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、） 頭孢唑肟（法絡(luò)西） 頭孢甲肟（泛夫偉） 頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、羅塞嗪、羅氏芬） （4）抗假單胞菌三代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為多重耐藥菌） 頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、益他欣、達(dá)力欣） 頭孢他美酯（力欣美） 頭孢克肟（力建克、世福素、克妥） 頭孢哌酮 頭孢米諾 頭孢特倉(cāng)酯 頭孢丙烯 頭孢磺啶 頭孢咪唑 頭孢匹羅 頭孢匹氨（坦莫希）,（5）第四代： 頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（無(wú)效可能為錯(cuò)用） （6）頭霉素類（無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)Amp酶或其他耐藥菌） 頭孢西丁（與二代相似） 頭孢美唑（與二代相似） 頭孢替坦 4 、碳?xì)涿瓜╊悾?美羅培南=美平、倍能； 亞胺倍南 +西司他定=泰能(無(wú)效時(shí)，可能為 產(chǎn)IMP-1酶或其他耐藥菌） 5 、單環(huán)類： 氨曲南(無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)ESBLs酶G-菌或G+菌） 卡蘆莫南 6 、氧頭孢烯類： 拉氧頭孢 氟氧頭孢,氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、 強(qiáng)力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、青坦威） 阿莫西林克拉維酸（奧先、艾美婷、安奇、安滅 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣） 阿莫西林舒巴坦（威奇達(dá)） 頭孢塞肟舒巴坦（卓立佳） 頭孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒復(fù)）,7、加酶抑制劑的抗生素,替卡西林克拉維酸（特美丁、泰美丁） 頭孢哌酮舒巴坦（舒普深、鈴蘭欣、利君哌舒、 先強(qiáng)、可倍、鋒派新 哌拉西林舒巴坦（特滅、白?。?美洛西林舒巴坦（凱唯可、英力） 哌拉西林他唑巴坦（特智欣,可與頭孢吡肟比美）,8、其 他,萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信、萬(wàn)迅) 利奈唑胺(斯沃) 替可拉寧 伊曲康唑；伏立康唑 病毒唑(齊力青針、齊力威林、新博林) 更昔洛韋,大環(huán)內(nèi)酯類： 阿奇霉素： 10mg/kg.d 每日1次 大于1小時(shí) 紅霉素： 20 30mg/kg.d 分2次 濃度 1mg/ml 其他：羅紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、琥乙紅霉素,氨基糖苷類： 丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素 6歲以下禁用, 6歲以上慎用,不單獨(dú)用 喹諾酮類： 氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星 不宜用于12歲以下兒童,其他類： 林可霉素類：林可、氯林可、克林霉素萬(wàn)古霉素：金黃色葡萄球菌 磷霉素：廣譜、弱、毒性低 磺胺類：弓形蟲(chóng)、卡氏肺囊蟲(chóng) 甲硝唑（滅滴靈）：厭氧菌、原蟲(chóng) 氯霉素：要掌握好指征 四環(huán)素：兒科幾乎不,門診抗生素的選擇 面對(duì)患者的思考,患者的基礎(chǔ)疾?。?體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹 感染性疾病的“微生物環(huán)境”狀況 病毒？血象、CRP 細(xì)菌？G+菌？G-菌？ 對(duì)抗生素敏感菌？門診敏感菌 對(duì)抗生素耐藥菌？,抗菌素的序貫療法： 短期療程靜脈給藥，臨床穩(wěn)定或改善后改為口服，選用同一種藥、同一族藥或抗菌譜相似藥。 優(yōu)點(diǎn)： 縮短靜脈給藥時(shí)間，減少痛苦和靜脈炎 縮短住院時(shí)間 節(jié)約醫(yī)療資源 以較少劑量、較低藥費(fèi)、較少不良反應(yīng)獲最大 抗菌效果,急性呼吸道感染時(shí)抗菌素 的合理使用,使用抗菌素頻率最高，數(shù)量最多 應(yīng)作定位診斷，才能做到合理使用,急性上呼吸道感染,普通感冒：自限性, 37天，不用抗菌素 （無(wú)急性感染表現(xiàn)） 中耳炎： 6周滲出性中耳炎 3月不用抗菌素 滲出性中耳炎3月用抗菌素710天 青霉素、羥氨芐、頭孢克洛、大環(huán)內(nèi)酯類 鼻竇炎：?jiǎn)渭冃裕翰挥每咕?細(xì)菌性：同上,咽炎扁桃體炎：病毒性不用 細(xì)菌性：青霉素、羥氨芐、第一代頭孢、大 環(huán)內(nèi)酯類 57天 喉炎：病毒性不用， 喉梗阻時(shí)加用激素 細(xì)菌性：青霉素、苯唑青霉素、羥氨芐、二、三代頭孢、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌用萬(wàn)古 霉素 57天,急性下呼吸道感染,氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡、肺間質(zhì) 病毒或反應(yīng)性氣道疾患：7天少用抗菌素 細(xì)菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性7天者，咳嗽加劇，痰多或膿痰者，外周血白細(xì)胞升高者用抗菌素，青霉素710天 支原體衣原體選大環(huán)內(nèi)酯類2周,毛細(xì)支氣管炎： 病毒、支原體、衣原體 多見(jiàn) 病情嚴(yán)重7天者，早產(chǎn)兒、小嬰兒，原 有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，選用抗菌素510天,住院病人抗生素的選擇,全面采集病史要 圍繞“臆斷”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查不可或缺 多方位尋找切入點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析 成大事者，善抓機(jī)遇,盡一切可能作病原學(xué)檢查 醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動(dòng)陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間在48h內(nèi) G+桿菌需90.72h 葡萄球菌需50.6h 其它細(xì)菌均在48h內(nèi) 一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療 血培養(yǎng)，如果6072h未出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警，應(yīng)排除敗血癥 可惜陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果不足40%，培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用 心去選擇抗生素,邏輯推理，分析病情，選好藥物， 窄覆蓋，升階梯治療,分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類 抗生素 覆蓋的細(xì)菌 覆蓋的酶類 誘生的酶 宜改用的抗生素 青霉素 G菌 （） 青霉素酶 甲氧西林類 甲氧西林類 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 萬(wàn)古霉素 一代頭孢 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素 G菌 甲氧西林酶 耐萬(wàn)古霉素 替可拉寧 二代頭孢 G或G菌 青霉素酶 甲氧/ESBLs 萬(wàn)古/酶抑劑 三代頭孢 G菌 （） ESBLs或AmpC 酶抑劑ro美平ro泰能 酶抑制劑類 G菌 ESBLs AmpC酶 美平or泰能 美平ro泰能 G菌 ESBLs AmpC酶 頭孢吡肟（馬斯平） 美平ro泰能 G菌 ESBLs 金屬酶 莫西沙星 碳青酶烯酶 大環(huán)內(nèi)酯類,社區(qū)獲得性肺炎的定義,社區(qū)獲得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia）是指既往健康兒童在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。,發(fā)達(dá)國(guó)家病毒感染多見(jiàn)，發(fā)展中國(guó)家細(xì)菌感染多見(jiàn) 患病早期，嬰幼兒?jiǎn)渭儾《靖腥菊糃AP病原的1435，隨年齡的增長(zhǎng)而下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒變異株 社區(qū)有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否繼發(fā)細(xì)菌感染？ 病毒感染可否暫時(shí)不用抗生素？,了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律,小兒CAP病原學(xué)的組成,發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎以細(xì)菌病原體為主要 四大主要細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原依然重要，尤其在嬰幼兒，尤其在肺炎初始階段 肺炎支原體 重要性在增加，尤5歲以上，但季節(jié)、流行年份的影響很大，占病原1030%以上 衣原體 沙眼衣原體以6個(gè)月以內(nèi)，尤3個(gè)月以內(nèi)多見(jiàn)，肺炎衣原體5歲以上多見(jiàn)，約占病原315%,CAP在不同年齡階段的微生物病因,出生-20天 B族鏈球菌 G陰性腸球菌 CMV 3周-3月 沙眼衣原體 RSV 副流感病毒 肺炎鏈球菌 金葡菌等 4月-4歲 RSV 流感 副流感 腺病毒 肺炎 鏈球菌 流感嗜血桿菌 肺炎支原體 5歲-15歲肺炎支原體 肺炎衣原體 肺炎鏈 球菌,CAP抗生素選擇方案,輕中度CAP 首選青霉素G/羥氨芐青霉素/氨芐青霉素 /第一代頭孢菌素 備選第二代口服頭孢菌素，如頭孢克洛 /頭孢丙烯 支原體、衣原體或百日咳桿菌者選用 大環(huán)內(nèi)酯類,CAP抗生素選擇方案,重度CAP (羥氨芐+棒酸/氨芐青霉素+舒巴坦)+頭孢呋辛 頭孢曲松/頭孢噻肟+苯唑青霉素/氯唑青霉素 大環(huán)內(nèi)酯類頭孢曲松/頭孢噻肟,CAP方案的幾點(diǎn)說(shuō)明,治療決策首先要考慮年齡,其次考慮臨床和流行病學(xué)因素及胸部放射學(xué)檢查的結(jié)果. 輕中度CAP可在門診治療，可以口服抗生素 輕中度CAP和部分重度CAP不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用 內(nèi)酰胺類抗生素在CAP方案中地位突出，首選從青霉素類開(kāi)始,對(duì)青霉素不敏感的肺炎鏈球菌,選擇二代(頭孢呋辛)或三代(頭孢噻肟或頭孢曲松)更有效 3周-3月嬰兒和5歲15歲的兒童肺炎(沒(méi)有膿毒癥):選擇大環(huán)內(nèi)酯類合理 不推薦喹諾酮類抗菌藥,避免院內(nèi)感染（再感染）,常見(jiàn)細(xì)菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8% 大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌 陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌 肺炎克雷伯菌 溶血性鏈球菌 其它克雷白菌 白念珠菌 銅綠假單胞菌 曲菌 鮑氏不動(dòng)桿菌 毛霉菌 混合感染（平均26.6）：病毒細(xì)菌；細(xì)菌真菌；細(xì)菌非典型微生物,醫(yī)院獲得性肺炎的定義,醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-Acquired Pneumonia, HAP）是指住院時(shí)處于潛伏期，于入院48小時(shí)后獲得的肺實(shí)質(zhì)炎癥，或在院內(nèi)感染，于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)性炎癥，還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（指插管48-72小時(shí)后發(fā)生的肺炎）和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎。分早發(fā)性（入院后5天內(nèi)）和晚發(fā)性（入院5天后）。 患病率占醫(yī)院內(nèi)感染的首位，達(dá)3%-6%，病死率達(dá)20%-60%,小兒HAP病原學(xué)的組成,早發(fā)性HAP的致病菌主要是社區(qū)獲得性病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌，對(duì)抗菌藥物相對(duì)敏感 晚發(fā)性HAP 90%以上為條件致病菌，且主要是革蘭色陰性菌，需氧桿菌占60%以上，最常見(jiàn)的病原菌：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌等 少見(jiàn)的病原菌：病毒、真菌,治療策略,早發(fā)：窄譜 單用 晚發(fā)：廣譜 聯(lián)合 盡早用（黃金6小時(shí) ICU 1小時(shí)以內(nèi)） 選擇：充分覆蓋 組織分布好 耐藥晚 適當(dāng)聯(lián)用 （協(xié)同 避免毒性疊加） 盡量不用近期用過(guò)的抗生素,AP抗生素選擇方案,經(jīng)驗(yàn)性治療 早發(fā)性：頭孢二代、三代或阿莫仙、氨芐青，加內(nèi)酰胺酶抑制劑 晚發(fā)性：頭孢三代、碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦，加氨基糖苷類或喹諾酮類，葡萄球菌用萬(wàn)古、利奈唑胺。 針對(duì)性治療 盡量查找病原菌，按藥敏試驗(yàn)選擇，“降階梯”治療策略，療程適當(dāng)延長(zhǎng)到7-14天（臨床化驗(yàn)正常后3天），銅綠假單胞菌可延長(zhǎng)至14-21天。,抗生素選擇,晚發(fā) 碳青霉烯類 酶抑制劑 三代 鮑曼不動(dòng)菌 舒巴坦 多粘菌素 替加環(huán)素 綠膿菌 內(nèi)酰胺類+阿米卡星 碳青霉烯類優(yōu)勢(shì)不突出 腸桿菌（大腸、克雷伯） 碳青 酶抑制劑四代三代,MRSA 萬(wàn)古 替考拉寧 利奈唑胺 替加環(huán)素 阿米卡星始終是比較好的，但是單藥的失敗率高（因?yàn)榉蝺?nèi)濃度不高，缺氧下活性降低） 環(huán)丙耐藥多 治療4872小時(shí)評(píng)估，適當(dāng)降階梯，療程714天 耐萬(wàn)古腸球菌：約5% 利奈唑胺 替加環(huán)素,合并真菌感染的治療,找到病原真菌即可確診 根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇經(jīng)驗(yàn)治療 預(yù)防治療，35天，真菌病治療，612周 嚴(yán)重感染，聯(lián)合用藥 積極治療基礎(chǔ)疾病 支持治療，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能 念珠菌類，氟康唑 曲菌類，伊曲康唑 毛霉菌，二性霉素B靜滴,腹瀉時(shí)抗生素的合理使用 感染性腹瀉： 病毒性：水樣便，液體療法，不用抗菌素（70%） 細(xì)菌性：粘胨血便 頭孢三代 廣譜青霉素（約占30%） 非感染性腹瀉： 食餌性：調(diào)整飲食 癥狀性：治療原發(fā)病，對(duì)癥治療 遷延性，慢性腹瀉（2周，2月） 糾正內(nèi)環(huán)境，增加機(jī)體抵抗力，微生療法,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌素 合理使用 病毒性：不用抗菌素 細(xì)菌性：三代頭孢 青霉素類（需加大劑量）、SD、氯霉素 異煙肼、利福平（結(jié)核時(shí)） 原則：劑量足，療效較長(zhǎng)，靜脈給藥，腦脊液好轉(zhuǎn)不減量,特別提醒,頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的 頭孢呋辛1788 頭孢他啶2040 頭孢曲松1.59 所有的內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因?yàn)槲传@任何國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn),膿毒癥的抗生素治療,膿毒癥(Sepsis)是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 肺炎相關(guān)膿毒癥：近年來(lái)，革蘭氏陽(yáng)性菌的發(fā)生率高于革蘭