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碘對(duì)比劑使用指南 (第二版),姚建平,目錄,一、碘對(duì)比劑基本結(jié)構(gòu)及分類(lèi) 二、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作 三、使用碘對(duì)比劑原則 四、對(duì)比劑腎病 五、碘對(duì)比劑血管外滲 六、碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng) 七、使用碘對(duì)比劑禁忌證 附件1推薦“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書(shū)”內(nèi)容,一、碘對(duì)比劑基本結(jié)構(gòu)及分類(lèi),1.1碘對(duì)比劑的基本結(jié)構(gòu) 1.1.1三碘苯環(huán)衍生物 碘原子量大，吸收X線性能較強(qiáng)； 碘與苯環(huán)鍵合、結(jié)構(gòu)非常穩(wěn)定； 苯環(huán)結(jié)構(gòu)具備多個(gè)有效側(cè)鏈結(jié)合點(diǎn)，提供了不斷改進(jìn)整個(gè)分子結(jié)構(gòu)，提高親水性能和降低毒副作用的可能性。,1.2 碘對(duì)比劑分類(lèi),離子型和非離子型； 單體和雙體； 高滲、次高滲和等滲。 備注：本次修訂用“次高滲”對(duì)比劑概念替代“低滲”對(duì)比劑概念 次高滲對(duì)比劑（原低滲對(duì)比劑）是相對(duì)高滲對(duì)比劑而言，而等滲對(duì)比劑是相對(duì)于血漿滲透壓而言；事實(shí)上，次高滲對(duì)比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓的數(shù)倍（表1）。,常用對(duì)比劑的分類(lèi)和理化性質(zhì),碘對(duì)比劑的化學(xué)結(jié)構(gòu),3碘苯環(huán) 羧基分離出離子 鈉鹽 帶電荷,3碘苯環(huán) 親水基團(tuán)替代羧基 不是鹽，水溶液中不產(chǎn)生離子 不帶電荷 降低滲透毒性，降低化學(xué)毒性（減輕過(guò)敏反應(yīng)），降低神經(jīng)毒性,碘對(duì)比劑的理化特性,來(lái)源于結(jié)構(gòu)中的羥基 親水性越高越降低親脂性,Na/Ca離子帶有電荷 影響心功能,與溫度、濃度及分子大小有關(guān) 高粘度增加腎臟損傷,親水性,電 荷,粘滯度,高滲性使血漿滲透壓增高 紅細(xì)胞脫水,滲透壓,化學(xué)毒性,來(lái)源于結(jié)構(gòu)的親脂性 產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng),碘對(duì)比劑的滲透壓,對(duì)比劑的高滲性可以使血漿滲透壓升高，紅細(xì)胞中水分滲出，使紅細(xì)胞發(fā)生萎縮，血容量增加，心臟負(fù)荷增加，血栓發(fā)生率增加，對(duì)比劑腎病發(fā)生率增加。,血細(xì)胞脫水 血管內(nèi)皮細(xì)胞 脫水受損 組織液進(jìn)入 血管內(nèi),1,2,3,不同滲透壓下紅細(xì)胞的狀態(tài),A 生理鹽水 B 次高滲對(duì)比劑 C 高滲對(duì)比劑 D 等滲對(duì)比劑,二、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作,2.1過(guò)敏試驗(yàn) 無(wú)需碘過(guò)敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)注明特別要求。 2.2 使用碘對(duì)比劑前，應(yīng)向患者或其監(jiān)護(hù)人告知對(duì)比劑使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。 建議：簽署“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書(shū)”（附件1）。,2.3 碘對(duì)比劑使用前，醫(yī)生或護(hù)士需要：,2.3.1詢問(wèn)患者或監(jiān)護(hù)人 既往有無(wú)使用碘對(duì)比劑出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的史； 有無(wú)哮喘； 有無(wú)糖尿病； 有無(wú)腎臟疾病； 有無(wú)腎臟手術(shù)； 有無(wú)使用腎毒性藥物或其他影響腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的藥物； 有無(wú)高血壓； 有無(wú)痛風(fēng)病史； 有無(wú)其他藥物不良反應(yīng)或過(guò)敏史； 有無(wú)脫水、充血性心衰現(xiàn)象。,2.3.2需要高度關(guān)注的相關(guān)疾病,甲狀腺功能亢進(jìn) ：甲狀腺功能亢進(jìn)尚未治愈者禁忌使用碘對(duì)比劑； 糖尿病腎?。菏褂玫鈱?duì)比劑需要咨詢內(nèi)分泌專科醫(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師。,2.4對(duì)比劑處理,碘對(duì)比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求； 使用前建議加溫至37。,2.5 水化,建議在使用碘對(duì)比劑前4 小時(shí)至使用后24 小時(shí)內(nèi)，對(duì)患者給予水化。 2.5.1水化的可能機(jī)制 增加腎血流量； 降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性； 降低對(duì)比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性； 等滲性生理鹽水可擴(kuò)充血管內(nèi)容積； 用碳酸氫鈉可使腎小管內(nèi)液體堿性化，可降低腎小管損害。,2.5 水化,2.5.2水化的方法 動(dòng)脈內(nèi)用藥者 推薦 對(duì)比劑注射前6-12小時(shí)靜脈內(nèi)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氫鈉溶液，不少于100ml/小時(shí)； 注射對(duì)比劑后亦應(yīng)連續(xù)靜脈補(bǔ)液，不少于100ml/小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)； 提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防對(duì)比劑腎病效果。,2.5 水化,靜脈內(nèi)用藥者 口服補(bǔ)液方式：注射對(duì)比劑前4-6小時(shí)開(kāi)始，持續(xù)到使用對(duì)比劑后24小時(shí)口服水或生理鹽水，使用量100ml/小時(shí)； 條件允許者，建議采用2.5.2條款中動(dòng)脈內(nèi)用藥者水化方法。,3.3血管內(nèi)使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng),給患者補(bǔ)充足夠的液體，按2.5.2條款給患者水化； 天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境下，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，適當(dāng)增加液體攝入量。 關(guān)于補(bǔ)液量，在特殊情況下（如心功能不全等），建議咨詢相關(guān)臨床醫(yī)師。 有使用腎毒性相關(guān)藥物者，需停用腎毒性藥物至少24 小時(shí)再使用碘對(duì)比劑； 嚴(yán)重腎功能不全者，盡量選用不需要含碘對(duì)比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法； 盡量避免使用高滲對(duì)比劑及離子型對(duì)比劑； 如果確實(shí)需要使用碘對(duì)比劑，建議使用能達(dá)到診斷目的最小劑量； 避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議 2次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間14天； 避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。,使用碘對(duì)比劑的注意事項(xiàng),要特別指出的是，血管內(nèi)用于水溶性有機(jī)碘對(duì)比劑有可能引起不良反應(yīng)，甚至有時(shí)很?chē)?yán)重。 其中，非離子型對(duì)比劑引起的反應(yīng)少且程度輕，為廣泛應(yīng)用類(lèi)型，而離子型對(duì)比劑因副反應(yīng)較多，現(xiàn)血管內(nèi)已很少應(yīng)用。 此外，肝腎功能?chē)?yán)重受損、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡病質(zhì)、嬰幼兒、高齡者和過(guò)敏性體質(zhì)者，應(yīng)禁止或慎用水溶性有機(jī)碘對(duì)比劑。,使用碘對(duì)比劑的注意事項(xiàng),中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)制定的對(duì)比劑使用指南（第二版）在使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作中提出 無(wú)需碘過(guò)敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)注明特別要求。 （關(guān)于在碘對(duì)比劑使用前是否做過(guò)敏試驗(yàn)，現(xiàn)在各家醫(yī)院掌握的標(biāo)準(zhǔn)有所不同）。 使用碘對(duì)比劑前，應(yīng)向患者或其監(jiān)護(hù)人告知對(duì)比劑使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。 建議：簽署“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書(shū)。,3.6使用碘對(duì)比劑建議：,盡量選擇應(yīng)用非離子型對(duì)比劑。 使用等滲或次高滲對(duì)比劑，盡量避免使用高滲對(duì)比劑。,3.7使用碘對(duì)比劑與透析的關(guān)系,使用碘對(duì)比劑后，無(wú)需針對(duì)碘對(duì)比劑進(jìn)行透析； 不建議將使用碘對(duì)比劑與血液透析和（或）腹膜透析時(shí)間關(guān)聯(lián)。,3.8糖尿病患者使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng),盡可能擇期行碘對(duì)比劑相關(guān)檢查，使用碘對(duì)比劑前、后查血清肌酐； 在碘對(duì)比劑使用前48小時(shí)必須停用雙胍類(lèi)藥物； 碘對(duì)比劑使用后至少48小時(shí)且腎功能恢復(fù)正常或恢復(fù)到基線水平后才能再次使用雙胍類(lèi)藥物。,使用碘對(duì)比劑的原則,使用劑量和適應(yīng)癥，遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的劑量和適應(yīng)癥范圍。 使用方式：血管內(nèi)注射，靜脈內(nèi)注射。動(dòng)脈內(nèi)注射。非血管內(nèi)使用，口服；經(jīng)自然或人工或病理通道輸入。 注意：對(duì)比劑經(jīng)血管外各種通道輸入，有可能被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生與血管內(nèi)用藥相同的不良反應(yīng)。 血管內(nèi)使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)，血管內(nèi)使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)，給患者補(bǔ)充足夠的液體，給患者水化；天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境下，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，適當(dāng)增加液體攝入量。,碘對(duì)比劑的血管內(nèi)使用建議,CT檢查使用碘對(duì)比劑的碘含量濃度，應(yīng)根據(jù)具體情況而定，一般情況下，心血管CTA要求濃度較為高一些，多取350mgI/100ml，或 370mgI/100ml；其他部位血管CTA多用300mgI/100ml，或 320mgI/100ml；CT增強(qiáng)掃描常規(guī)用300mgI/100ml。 使用對(duì)比劑的劑量與濃度應(yīng)根據(jù)掃描部位與要求的不同而各異，應(yīng)合理掌握使用。 一般情況下，所使用的劑量多在45-90ml，特殊需要時(shí)使用150-200ml（如間接下肢靜脈CT掃描）。 總之使用對(duì)比劑的濃度及劑量均應(yīng)以達(dá)到診斷要求為原則，盡量使用較低的濃度，較少的劑量。,碘對(duì)比劑的血管內(nèi)使用建議,隨著CT設(shè)備的技術(shù)進(jìn)步，今天對(duì)比劑的應(yīng)用，低劑量、低濃度已成趨勢(shì)，各家CT均推出迭代重建技術(shù)，降低射線的劑量，隨著射線劑量的降低，對(duì)比劑的使用也在使減少劑量、減低濃度成為現(xiàn)實(shí)，并已經(jīng)取得了很好的成功的使用經(jīng)驗(yàn)。,使用對(duì)比劑檢查室必須常備的搶救用品,檢查室中必須準(zhǔn)備的器械： 裝有復(fù)蘇藥物（必須定期更換）和器械的搶救車(chē)； 必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶或氧氣袋； 血壓計(jì)、吸痰設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器等。 檢查室中必須備有的緊急用藥 ： 1：1000腎上腺素； 組胺H1受體阻滯劑（抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明）； 地塞米松； 阿托品； 生理鹽水或林格氏液； 抗驚厥藥（如地西泮等）。,四、對(duì)比劑腎病,4.1對(duì)比劑腎病概念：對(duì)比劑腎?。–ontrast-induced Nephropathy，CIN）是指排除其他原因的情況下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對(duì)比劑后2-3天內(nèi)血清肌酐升高至少44mol/L（0.5mg/dl）或超過(guò)基礎(chǔ)值25。,對(duì)比劑腎病,基礎(chǔ)腎功能評(píng)估 腎功能不全者，在使用碘對(duì)比劑前，建議采用MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）計(jì)算eGFR（估算的腎小球?yàn)V過(guò)率）MDRD公式（適合中國(guó)人的改良形式）： GFR（ml/min/1.73 m2）=175Scr(mg/dl)-1.154年齡-0.203（0.79女性） 緊急時(shí)，可在沒(méi)有評(píng)估腎功能情況下進(jìn)行使用碘對(duì)比劑。 對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)因子 高齡（75歲）； 原有腎功能不全； 糖尿病； 血容量不足； 心力衰竭； 使用腎毒性藥物： 非甾體類(lèi)藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)藥物； 低蛋白血癥、 低血紅蛋白血癥； 低鉀血癥； 單克隆免疫球蛋白病； 大劑量使用碘對(duì)比劑； 不完全水化。,危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè),五、碘對(duì)比劑血管外滲,5.1碘對(duì)比劑血管外滲的原因 5.1.1與技術(shù)相關(guān)的原因 使用高壓注射器； 注射流率過(guò)高。 5.1.2與患者有關(guān)的原因 不能進(jìn)行有效溝通配合； 被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等； 淋巴和（或）靜脈引流受損。,5.2預(yù)防對(duì)比劑血管外滲的措施,靜脈穿刺選擇合適的血管，細(xì)致操作； 使用高壓注射器時(shí)，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管； 對(duì)穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定； 與患者溝通，取得配合。,5.3碘對(duì)比劑血管外滲的處理,輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無(wú)需處理； 囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時(shí)就診； 對(duì)個(gè)別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。 中、重度外滲：這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。,建議對(duì)于中、重度外滲患者的處理措施：,抬高患肢，促進(jìn)血液回流 早期使用50硫酸鎂保濕冷敷，24 小時(shí)后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷（如：喜療妥軟膏） ；或者用0.05的地塞米松局部濕敷； 碘對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5 mg/次，3次/天，連用3 天； 必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)師用藥 發(fā)生不良事件網(wǎng)報(bào),六、碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng),6.1全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素 既往有使用碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)病史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等； 哮喘； 與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)。,6.2使用對(duì)比劑檢查室必須常備的搶救用品,6.2.1檢查室中必須準(zhǔn)備的器械 裝有復(fù)蘇藥物（必須定期更換）和器械的搶救車(chē)； 必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶或氧氣袋； 血壓計(jì)、吸痰設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器等。 6.2.2檢查室中必須備有的緊急用藥 1:1000腎上腺素； 組胺H1受體阻滯劑（抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明）； 地塞米松； 阿托品； 生理鹽水或林格氏液； 抗驚厥藥（如地西泮等）。,6.3預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng),6.3.1一般性預(yù)防 建議使用非離子型碘對(duì)比劑； 不推薦預(yù)防性用藥； 對(duì)比劑使用前加溫到37； 患者注射對(duì)比劑后需留觀30 分鐘才能離開(kāi)檢查室。,6.3預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng),6.3.2建立搶救應(yīng)急通道 建議建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)制，確保不良反應(yīng)發(fā)生后，需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時(shí)趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。,6.4不良反應(yīng)的處理措施,6.4.1急性不良反應(yīng),定義：對(duì)比劑注射后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 惡心/嘔吐 一過(guò)性的:支持療法； 重度的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的：應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)闹雇滤幬铩? 蕁麻疹,散發(fā)的、一過(guò)性的：包括觀察在內(nèi)的支持性治療； 散發(fā)的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的：應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)慕M胺H1受體阻滯劑肌肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射?？赡軙?huì)發(fā)生嗜睡和/或低血壓； 嚴(yán)重的：考慮使用腎上腺素（1:1000），成人0.1-0.3ml(0.1-0.3mg) 肌肉注射；612歲兒童注射成人劑量的一半（50），6歲以下兒童注射成人劑量的四分之一（25）。必要時(shí)重復(fù)給藥。,支氣管痙攣,氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； 2受體激動(dòng)劑定量吸入劑（深吸2-3次）； 腎上腺素； 血壓正常時(shí)： 肌肉注射：1:1000,0.1-0.3ml(0.1-0.3mg)對(duì)有冠狀動(dòng)脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量 兒童患者：0.01mg/kg，最多不超過(guò) 0.3mg。 血壓降低時(shí)： 肌肉注射：1:1000, 0.5ml(0.5mg) 兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射。,喉頭水腫,氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； 肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg), 必要時(shí)重復(fù)給藥； 兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射。,低血壓,單純性低血壓 抬高患者的雙腿； 氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； 靜脈補(bǔ)液：快速，普通生理鹽水或林格氏乳酸鹽； 如果無(wú)效：肌肉注射1:1000腎上腺素，0.5ml(0.5mg), 必要時(shí)重復(fù)給藥； 兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射。,迷走神經(jīng)反應(yīng)（低血壓和心動(dòng)過(guò)緩）,抬高患者的雙腿； 氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； 靜脈注射阿托品0.6-1.0mg，必要時(shí)于3-5分鐘后重復(fù)給藥，成人總劑量可達(dá)3mg（0.04mg/kg）； 兒童患者靜脈注射0.02mg/kg（每次最大劑量0.6mg），必要時(shí)重復(fù)給藥，總量可達(dá)2mg； 靜脈內(nèi)補(bǔ)液：快速，普通生理鹽水或林格氏乳酸鹽。,全身過(guò)敏樣反應(yīng),求助復(fù)蘇小組； 必要時(shí)，氣道吸引； 出現(xiàn)低血壓時(shí)抬高患者的雙腿； 氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）； 肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥。兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射； 靜脈補(bǔ)液（如：普通生理鹽水，林格氏乳酸鹽）； H1受體阻滯劑，如：苯海拉明25-50mg靜脈給藥。,6.4.2 遲發(fā)性不良反應(yīng),定義：對(duì)比劑注射后1小時(shí)至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 對(duì)比劑給藥后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀（例如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱），但許多癥狀與對(duì)比劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，臨床須注意鑒別； 與其它藥疹類(lèi)似的皮膚反應(yīng)是真正的遲發(fā)性不良反應(yīng)，它們通常為輕度至中度，并且為自限性。,遲發(fā)性不良反應(yīng)