心力衰竭患者的猝死及危險(xiǎn)分層,,.ppt

心力衰竭患者的猝死及 危險(xiǎn)分層,心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病發(fā)展致晚期的一個綜合癥。 病因：2/3冠心病，其它依次為高血壓、心肌病、心肌炎等。,心力衰竭患病率： 我國-585萬 全球-2250萬 全球每年新增病例:約200萬 我國每年新增病例:約50萬,3,嚴(yán)重心力衰竭死亡原因： 進(jìn)行性心力衰竭 心臟性猝死（SCD) 心力衰竭患者的猝死發(fā)生率是普通人群的5-10倍，50%以上心力衰竭的死亡方式為猝死。,猝死50%(50%70%)。包括心律失常、 心肌梗塞、肺梗塞、心臟破裂等。 死亡三分法(The rule of thirds)： 1/3 不能預(yù)測的猝死 1/3 心衰惡化中發(fā)生猝死 1/3 心衰惡化死亡,6,心力衰竭死亡原因,心臟性猝死的概念,定義 突然發(fā)生的因心臟原因的死亡 快: 癥狀發(fā)生后1小時內(nèi) 自然的 出乎意料,心力衰竭患者SCD的發(fā)生機(jī)制,常見 持續(xù)性室速 心室顫動 緩慢心律失常 心臟停搏 少見 心臟破裂 心臟壓塞,正常心律,室速,室顫,右室室速,左室室速,多形性室速,尖端扭轉(zhuǎn)室速,尖端扭轉(zhuǎn)室速,室撲、室顫,40-45萬 (Circulation 2001;104:2158-2163) 5-15%能到醫(yī)院, 1-20%幸存 50%出院前SCD發(fā)作,美 國,7-9萬/年 院外2%幸存 15%一年內(nèi)復(fù)發(fā),英 國,心力衰竭患者SCD的危險(xiǎn)評估,一、基礎(chǔ)病因 冠心?。赫糞CD 總數(shù)的80% 心肌病:為第二大原因 此外一些先天性和遺傳性疾病 二、心功能 有癥狀的NYHA心功能分級級年死亡率1025%，其中SCD占3567%,心力衰竭患者SCD的危險(xiǎn)評估,NYHA心功能分級級年死亡率2550%，其中SCD占3050% NYHA心功能分級級年死亡率大于50%，其中SCD占530% 三、心臟收縮和舒張功能 左室射血分?jǐn)?shù)等于或小于30%是一個獨(dú)立的SCD預(yù)測因子,心力衰竭患者SCD的危險(xiǎn)評估,四、合并心律失常 心力衰竭患者ECG或Holter記錄到多源性室早、室速、復(fù)雜的 室性異位搏動 心肌梗死后心功能不全患者的室性期前收縮 有不明原因的 暈厥或心臟驟停幸存者記錄到有意義的心律失常,心力衰竭患者SCD的危險(xiǎn)評估,五、QRS時限: 120ms 總死亡率24.8%，SCD17.4% 120ms 總死亡率49.3%，SCD34.0% 心力衰竭患者，不論左室射血分?jǐn)?shù)如何， QRS時限延長是總死亡率和猝死增加的獨(dú)立預(yù)測因子。 左束支阻滯是短期內(nèi)發(fā)生SCD的高危因素,心力衰竭患者SCD的危險(xiǎn)評估,六、心電技術(shù) ECG：室性早搏、QRS波寬度、QT離散 度對SOD都有一定的預(yù)測價(jià)值 平均信號心電圖（心室晚電位）：一項(xiàng)研究表明：有晚電位的患者發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性較無晚電位的高3.3倍。 T波電交替：是明確室性心律失?；騍OD患者的 重要方法， T波形態(tài)、極性和振幅的逐搏交替變化與惡性室性心律失常密切相關(guān) 心率變異性：心率變異性下降SOD風(fēng)險(xiǎn)增加 七、生化指標(biāo)：腦鈉肽、肌鈣蛋白等,心力衰竭的 危險(xiǎn)分層,心力衰竭患者（ NYHA - 級） 猝死 的 風(fēng)險(xiǎn) 冠心病心肌梗塞后 進(jìn)展中的心肌病 LVEF30%-35% 合并室性心律失常,心力衰竭的 危險(xiǎn)分層,心力衰竭患者（ NYHA - 級） 猝死 的 風(fēng)險(xiǎn) 心電圖QRS增寬合并心室激動不同步 家族中有猝死病例 有過暈厥病史 T波電交替等心電學(xué)指標(biāo)異常,心力衰竭SCD的防治,如何救治 85%患者?,一級預(yù)防,二級預(yù)防,SCD防治,長期抗心律失常治療? 植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD),VT/VF-SCD,ICD,心力衰竭SCD的防治,藥物： 血管擴(kuò)張劑 ACEI 對改善心功能預(yù)防猝死作用肯定 B-受體阻滯劑 B-受體阻滯劑可明顯降低心肌梗塞后和慢性心力衰竭患者的猝死和總死亡率 抗心律失常藥（AAD) 主要藥物為 胺碘酮:可降低猝死的危險(xiǎn)，但不降低總死亡率 或索他洛爾：增加猝死的危險(xiǎn)和總死亡率,心力衰竭SCD的防治,研究表明： ICD（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）是目前防治SCD的最好的 方法,心力衰竭SCD的防治,CRT,心力衰竭SCD的防治,CRT-D(帶有除顫功能的雙心室起搏器） CRT-D同時具備CRT和ICD功能，一方面CRT可改善心力衰竭患者的 心功能，并可降低進(jìn)行性心力衰竭導(dǎo)致的 死亡，同時心臟死亡的 另一原因- SCD的發(fā)生又可被ICD有效的 預(yù)防,Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (ESC update 2005),CRT作為Class I 適應(yīng)證 QRS /=120ms NYHA III-IV 目的 改善癥狀 減少住院 降低死亡率,適應(yīng)證建議,ICD是預(yù)防 SCD唯一有效治療 SCD的二級預(yù)防ICD可作為一線治療。 發(fā)生過“心臟驟停” SCD一級預(yù)防能明確改善患者生存率，猝死的高?；颊咭彩荌CD的適應(yīng)證。,適應(yīng)證建議,適應(yīng)證因素: 診斷明確、相關(guān)癥狀 有益、有用、有效 分為三類的方法是科學(xué)和可行的 適合在我國應(yīng)用 幾年來進(jìn)展 適應(yīng)證范圍增加 心臟基本疾病、心功能狀態(tài),ICD傳統(tǒng)適應(yīng)證 過速型心律失常,室性心動過速,心室顫動,心臟性猝死,2008 ACC/AHA ICD治療I類適應(yīng)證,類適應(yīng)癥 1. 非可逆性原因引起的VF/或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT導(dǎo)致心臟停跳 2. 器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性VT 3. 不明原因的暈厥, 在電生理時能誘發(fā)出有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性VT/VF,2008 ACC/AHA ICD治療I類適應(yīng)證,類適應(yīng)癥 4、心肌梗死所致 LVEF35%,心肌梗死40天以上，心功能-級 。 5、心肌梗死所致 LVEF30%,心肌梗死40天以上，心功能級 。 6、伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定 7、心功能-級， LVEF35%的非缺血性心肌病患者,ICD- 適應(yīng)證(2008),II類適應(yīng)證 IIa 1、服用受體阻滯劑時出現(xiàn)暈厥或室速的長QT綜合癥 2、原因不明的暈厥伴有明顯左室功能障礙的 非缺血性擴(kuò)張型心肌病 3、心室功能正常或接近正常的持續(xù)性室速 4、兒茶酚胺敏感性多形性室速，服用受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥或室速,ICD- 適應(yīng)證(2008),5、致心律失常性由室發(fā)育不良心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素 6、肥厚性 心肌病，有 一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素,規(guī)范化 我國對臨床診療的