《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教材簡(jiǎn)版》.ppt

三、體溫的測(cè)量,體溫計(jì)的檢查 目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性 時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后 方法：體溫計(jì)甩在35以下,同一時(shí)間放入已測(cè)好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用,三、體溫的測(cè)量,體溫測(cè)量的方法,三、體溫的測(cè)量,體溫測(cè)量的方法 【注意事項(xiàng)】 測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下 嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量 腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量 直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量 嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外,三、體溫的測(cè)量,體溫測(cè)量的方法 【注意事項(xiàng)】 若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出 避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量 新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次 手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次,第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理,一、正常脈搏及生理變化 二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理 三、脈搏的測(cè)量,一、正常脈搏及生理變化,脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterial pulse),簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)。,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的產(chǎn)生 心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動(dòng)，當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高，動(dòng)脈管壁隨之?dāng)U張； 心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種動(dòng)脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏。,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的生理變化 脈率(pulse rate) 脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等 脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺(jué)；正常強(qiáng)弱相同 動(dòng)脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性,脈率,指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率) 正常情況 60100 次/分 脈率和心率一致,脈率,影響脈率的因素 年齡 ：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢 活動(dòng)、情緒 飲食、藥物,二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,異常脈搏的評(píng)估 脈率異常 節(jié)律異常 強(qiáng)弱異常 動(dòng)脈壁異常,脈率異常,心動(dòng)過(guò)速 (tachycardia，速脈) 成人脈率100 次/分 見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足 一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分,心動(dòng)過(guò)緩 (bradycardia，緩脈) 成人脈率60 次/分 見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸,節(jié)律異常,間隙脈 (intermittent pulse) 指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙) 二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮 三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮 見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病,節(jié)律異常,脈搏短絀(pulse deficit) 指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率 特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等 見(jiàn)于心房纖顫,強(qiáng)弱異常,洪脈(bounding pulse) 特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大 見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse) 特點(diǎn)：脈搏弱而小 見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄,強(qiáng)弱異常,交替脈(alternating pulses) 指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病 水沖脈(water hammer pulse) 脈搏驟起驟降，急促有力 見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢,強(qiáng)弱異常,重搏脈(dicrotic pulse) 正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及 見(jiàn)于傷寒、熱性病等 奇脈(paradoxical pulse) 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失 見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎 心包填塞的重要體征之一,三、脈搏的測(cè)量,脈搏測(cè)量的部位 淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈 常用部位 ：最常選擇橈動(dòng)脈,三、脈搏的測(cè)量,脈搏測(cè)量的方法 【操作步驟】 體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適 方法：示指、中指、無(wú)名指觸脈，不用拇指 壓力：適中 計(jì)數(shù)：30秒2，異常者測(cè)1分鐘 脈搏短絀：2位護(hù)士測(cè)量 記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單,三、脈搏的測(cè)量,脈搏測(cè)量的方法 【注意事項(xiàng)】 勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆 異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘 脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘,第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理,一、正常血壓及生理變化 二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理 三、血壓的測(cè)量,基本概念,血壓（blood pressure) 血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓 收縮壓（systolic pressure) 心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值 舒張壓（diastolic pressure) 心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值,基本概念,脈壓(pulse pressure) 收縮壓與舒張壓之差 平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure) 舒張壓1/3脈壓,一、正常血壓及生理變化,正常血壓 收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa） 舒張壓 6089mmHg （811.8kPa） 脈 壓 3040mmHg （45.3kPa) 換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 血壓的生理變化,血壓的生理變化,年齡 隨年齡的增長(zhǎng), 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著 性別 更年期前，女性血壓低于男性 更年期后，差別較小 晝夜和睡眠 傍晚最高 睡眠不佳，血壓升高,血壓的生理變化,體型 高大、肥胖者血壓較高 體位 臥位坐位立位 身體不同部位 右上肢高于左上肢（1020mmHg） 下肢血壓高于上肢（2040mmHg）,血壓的生理變化,環(huán)境 寒冷環(huán)境，血壓略升高 高溫環(huán)境，血壓略下降 運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等,高血壓,指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 高血壓標(biāo)準(zhǔn) WHO/ISH高血壓分級(jí)(1999年),低血壓,血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa） 見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等,脈壓異常,脈壓增大 見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn) 脈壓減小 見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭,水銀血壓計(jì),又稱汞柱血壓計(jì) 組成：玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分 玻璃管管面上標(biāo)有雙刻度(標(biāo)尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連 優(yōu)點(diǎn) 測(cè)得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂,三、血壓的測(cè)量,血壓測(cè)量的方法 【操作步驟】 核對(duì) 測(cè)量：肱動(dòng)脈/腘動(dòng)脈 整理血壓計(jì) 體位恢復(fù) 記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg (2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg,肱動(dòng)脈,體位 手臂位置與與心臟同一水平 (1)坐位：平第四肋 (2)臥位：平腋中線 患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān) 纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜,肱動(dòng)脈,注氣 聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處 注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高2030mmHg(2.64kPa) 放氣 以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜 注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化 判斷 聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓 當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?WHO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn),一、正常呼吸及生理變化,正常呼吸 頻率1618 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力 呼吸與脈搏比為1:4 男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主,一、正常呼吸及生理變化,呼吸的生理變化 年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢 情緒 性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng) 環(huán)境,二、靜脈輸液的常用溶液及作用,晶體溶液 維持細(xì)胞內(nèi)外水分的相對(duì)平衡，有效糾正體液及電解質(zhì)平衡 常用溶液： （1）葡萄糖溶液 （2）等滲電解質(zhì)溶液 （3）堿性溶液 （4）高滲溶液,葡萄糖溶液,補(bǔ)充水分及熱量，減少蛋白質(zhì)消耗，防止酮體產(chǎn)生，促進(jìn)鈉（鉀）離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 5葡萄糖溶液 10葡萄糖溶液,等滲電解質(zhì)溶液,補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持體液和滲透壓平衡 0.9氯化鈉溶液 復(fù)方氯化鈉溶液（林格氏等滲溶液） 5葡萄糖氯化鈉溶液,堿性溶液,糾正酸中毒，調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào) 碳酸氫鈉(NaHCO3)溶液 4 1.4 乳酸鈉溶液 11.2 1.84,高滲溶液,利尿脫水，短時(shí)間內(nèi)提高血漿滲透壓，消除水腫，降低顱內(nèi)壓 20甘露醇 25山梨醇 2550葡萄糖溶液,二、靜脈輸液的常用溶液及作用,膠體溶液 在血管內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)，能有效維持血漿膠體滲透壓，增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓 常用溶液： （1）右旋糖酐溶液 （2）代血漿 （3）血液制品,右旋糖酐溶液,中分子 提高血漿膠體滲透壓和擴(kuò)充血容量 低分子 降低血液粘稠度，減少紅細(xì)胞聚集，改善血液循環(huán)和組織灌注量，防止血栓形成,代血漿,擴(kuò)容效果良好,體內(nèi)停留時(shí)間較右旋糖酐長(zhǎng)，過(guò)敏反應(yīng)少 羥乙基淀粉 706代血漿 氧化聚明膠 聚乙烯吡咯酮等,血液制品,提高膠體滲透壓，擴(kuò)大和增加循環(huán)血容量，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和抗體，有助于組織修復(fù)和提高機(jī)體免疫力 5白蛋白 血漿蛋白等,二、靜脈輸液的常用溶液及作用,靜脈高營(yíng)養(yǎng)液 提供熱量，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，維持正氮平衡，并補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì) 成分包括氨基酸、脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)、高濃度葡萄糖或右旋糖酐以及水分 營(yíng)養(yǎng)攝入不足或不能經(jīng)由消化道供給營(yíng)養(yǎng)的患者均可使用 復(fù)方氨基酸、脂肪乳等,二、靜脈輸液的常用溶液及作用,輸液原則 先晶后膠 先鹽后糖 寧酸勿堿 補(bǔ)鉀四不宜 （1）不宜過(guò)濃：濃度不超過(guò)0.3 （2）不宜過(guò)多：成人每日不超過(guò)5g；小兒0.10.3g/kg體重 （3）不宜過(guò)快 （4）不宜過(guò)早：見(jiàn)尿量增加到40ml/h后補(bǔ)鉀,三、常用輸液部位,周圍淺靜脈 頭皮靜脈 鎖骨下靜脈和頸外靜脈,三、常用輸液部位,選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 老年人和兒童避開(kāi)易活動(dòng)或凸起的靜脈 避開(kāi)皮膚表面有感染、滲出或血栓的部位 避免使用血管透析的端口或瘺管的端口 長(zhǎng)期輸液，應(yīng)注意有計(jì)劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈,五、輸液速度及時(shí)間的計(jì)算,已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，計(jì)算輸液所需用的時(shí)間 輸液時(shí)間（小時(shí)）=,五、輸液速度及時(shí)間的計(jì)算,已知輸入液體總量與計(jì)劃所用的輸液時(shí)間，計(jì)算每分鐘滴數(shù) 每分鐘滴數(shù)=,六、常見(jiàn)輸液故障及排除方法,溶液不滴 針頭滑出血管外另選血管重新穿刺 針頭斜面緊貼血管壁調(diào)整針頭位置或肢體位置 針頭阻塞更換針頭另選靜脈穿刺 壓力過(guò)低抬高輸液瓶的位置 靜脈痙攣局部熱敷,六、常見(jiàn)輸液故障及排除方法,茂菲滴管液面過(guò)高 滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí)夾緊滴管上端的輸液管，然后打開(kāi)調(diào)節(jié)孔 滴管側(cè)壁沒(méi)有調(diào)節(jié)孔時(shí)可將輸液瓶取下，傾斜輸液瓶,六、常見(jiàn)輸液故障及排除方法,茂菲滴管內(nèi)液面過(guò)低 滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí)夾緊滴管下端的輸液管，然后打開(kāi)調(diào)節(jié)孔 滴管側(cè)壁無(wú)調(diào)節(jié)孔時(shí)夾緊滴管下端的輸液管，用手?jǐn)D壓滴管,六、常見(jiàn)輸液故障及排除方法,輸液過(guò)程中，茂菲滴管內(nèi)液面自行下降 檢查滴管上端輸液管與滴管的銜接是否松動(dòng)； 檢查滴管有無(wú)漏氣或裂隙 必要時(shí)更換輸液器,七、常見(jiàn)輸液反應(yīng)及護(hù)理,發(fā)熱反應(yīng)(fever reaction) 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng) (circulatory overload reaction) 靜脈炎(phlebitis) 空氣栓塞(air embolism),發(fā)熱反應(yīng),原因 輸入致熱物質(zhì)引起 臨床表現(xiàn) 多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí) 表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱,發(fā)熱反應(yīng),護(hù)理 輸液前認(rèn)真檢查 嚴(yán)格無(wú)菌操作 一旦出現(xiàn) (1)輕者：減慢或停止輸液，觀察體溫變化 (2)重者：物理降溫，遵醫(yī)囑給予藥物治療 高熱患者的處理,循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng),又稱急性肺水腫(acute pulmonary edema) 原因 輸液速度過(guò)快 患者原有心肺功能不良 臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻腔涌出 聽(tīng)診:肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊,循環(huán)負(fù)荷過(guò)重反應(yīng),護(hù)理 過(guò)程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量 出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理 給予高流量氧氣吸入 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物 必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎 靜脈放血200300ml，慎用,靜脈炎,原因 長(zhǎng)期輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性較強(qiáng)的塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 輸液過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則 臨床表現(xiàn) 靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線 局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛 有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀,靜脈炎,護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作 有計(jì)劃地更換輸液部位 刺激性的藥物充分稀釋后再應(yīng)用，放慢點(diǎn)滴速度，并防止藥液漏出血管外 發(fā)生靜脈炎時(shí)，停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動(dòng)；濕熱敷 超短波理療 中藥治療 如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療,空氣栓塞,原因 輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊，有漏氣 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)密 加壓輸液、輸血時(shí)無(wú)人守護(hù)；液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針,空氣栓塞,臨床表現(xiàn) 胸部異常不適或有胸骨后疼痛 隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的紫紺，患者有瀕死感 聽(tīng)診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲” 心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變,空氣栓塞